第十三节 心悸
心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。
诊断策略
1．病史发病的缓急、病程的长短；持续性还是阵发性，是否反复发作；有无发热；与劳动、情绪激动、睡眠不好有无关系；有无多饮、怕热、易出汗、消瘦等；发作时有无头晕、抽搐；发作时有无呼吸困难、不能平卧；发作时是否伴有胸闷、心前区不适、心绞痛；有无诱因；以往治疗经过。
2．辅助检查要点
（1）查血常规、尿常规。
（2）查血清钾、钠、氯、钙、镁。
（3）必要时检查去甲肾上腺素、肾素、血管紧张腺素Ⅱ及醛固酮，血T3、T4、TSH及γT3。
（4）做体表心电图、电话传输心电图监护系统(TTM)、动态心电图(Holter)，必要时做心肌电生理检查。
（5）做超声心动图检查、心脏X线检查。
（6）必要时做心脏放射性核素检查、甲状腺放射性核素检查。
（7）必要时做心肌酶谱检查、抗“O”、C反应蛋白、病毒抗体检测。
3．中医辨证要点分清虚实，辨明惊悸怔忡，详辨舌脉症状变化，结合辨病辨证。
鉴别诊断
1．心律失常
（1）心律不齐：最常见的是过早搏动，患者有心悸或心跳暂停感。频繁的过早搏动应与心房颤动相鉴别，后者听诊时心率常较快，心音强弱不等，节律完全不规则，心电图可确诊。
（2）心动过速：各种心动过速均可导致心悸，确诊有赖于心电图检查。阵发性室上性心动过速常突然发作，突然中止，发作时心率快而齐，160～220/min，部分病人经压迫颈动脉窦可使发作终止，但有反复发作趋向。室性心动过速由于可能产生血流动力学改变，会导致血压下降、心功能出现障碍，甚至更严重的心律失常，应予以重视。
（3）心动过缓：窦性心动过缓、房室传导阻滞等，由于心率过慢、每次心排血量增大，可产生心悸。心电图可确诊。
2．甲状腺功能亢进由于代谢亢进，心率增快，最常见的是窦性心动过速、心房颤动等心律失常，以及心搏动有力，患者常感心悸。此外，患者有甲亢症状，如怕热、多汗、消瘦、易激动等。应注意老年患者可无明显甲亢症状，即所谓淡漠型甲亢。甲亢患者的甲状腺吸碘率增高，峰值前移。血清T3、T4及FT3、FT4含量均增高，可协助诊断。
3．贫血显著贫血者由于血液载氧能力下降，各组织器官由于供氧不足，代偿性心率加快。患者皮肤、黏膜苍白，呈贫血状，心脏可扩大伴收缩期杂音，血液检验可发现贫血。
4．发热任何原因引起的发热，由于基础代谢率增加，心率、心排血量增加，可有心悸症状。最常见于各种急性感染。风湿热者常有发热、心悸、关节痛，关节可出现红、肿、热，血液检验抗“O”升高、血沉常增快。感染性心内膜炎多发生于瓣膜性心脏病、先心病及换瓣术后，患者出现心脏杂音，二维超声心动图可发现心脏腔内赘生物，血培养阳性，均为确诊依据。
5．嗜铬细胞瘤由于瘤细胞分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，患者可出现阵发性高血压、心动过速、出汗，部分患者表现为持续性高血压。24h尿儿茶酚胺与香草扁桃酸的排泄量增加，血中儿茶酚胺浓度明显增高，对诊断有帮助。静脉肾盂造影、腹膜后空气造影及CT检查，可显示肾上腺肿瘤的位置。
6．主动脉瓣关闭不全多见于风湿性主动脉瓣病变，也可见于感染性心内膜炎、先天性心脏病、梅毒性心脏病等。由于主动脉瓣关闭不全，大量从主动脉反流的血液使左心室负荷加重，导致左心室肥厚和扩张而引起心悸。体检可发现主动脉瓣舒张期杂音，脉压增大。二维超声多普勒检查可确诊。
7．二尖瓣关闭不全多为风湿性瓣膜病变所引起，亦可由感染性心内膜炎、冠心病****肌功能不全、重度二尖瓣脱垂等引起。由于二尖瓣关闭不全造成反流，导致左心房、左心室负荷过重而引起肥厚和扩张，患者常有心悸。体检可闻及心尖部粗糙的收缩期杂音。二维超声心动图检查可协助诊断。
8．心脏神经症多见于青年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。详细检查缺乏心脏疾病的客观依据及甲亢存在，有些患者需经实验室检查、X线片、心电图及运动试验等排除器质性心脏病，方可诊断为本病。但需注意本病有时可与器质性心脏病合并存在。
简明诊断流程
治疗措施
1．治疗原则①明确病因，积极治疗原发病；②有心律失常者，根据心律失常的类型做相应的处理；③无心律失常者对症治疗，镇静、吸氧、休息等。
2．西医治疗
（1）阵发性室上性心动过速
院前急救措施：①用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；②深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva法)，深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller法)；③颈动脉窦按摩，先按摩右侧5～10s，再按左侧，不可同时两侧按摩；④压迫眼球，视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。
院内急救措施：①抗心律失常药物：维拉帕米2.5～10mg加50%GS40ml，静脉缓慢注射、普罗帕酮(心律平)1～2mg/kg体重静注、普萘络尔(心得安)0.05～0.2mg/kg体重静注、胺碘酮5～10mg/kg体重缓慢静注(＞20min)；②升压药（高血压病人不宜使用）：肾上腺素0.5～1mg稀释后静注、甲氧明10～20mg稀释后静注；③新斯的明，兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用；④电复律：食管调搏复律、经静脉临时起搏复律、直流电复律、有严重血流动力学障碍者不宜使用；⑤射频消融术。
（2）阵发性室性心动过速
院前急救措施：吸氧、平卧。
院内急救措施：①直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量100～200J；②药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，利多卡因1～4mg/kg体重静注、普鲁卡因胺100mg静注，每5min 1次，最大剂量1 000mg、胺碘酮5～10mg/kg体重15～30min静注完；③经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；④射频消融术；⑤预防再发，可服用Ⅰa类，Ⅰc类，Ⅰb类抗心律失常药。
（3）特殊类型室性心动过速：尖端扭转型(QT间期延长），①对因治疗；②补充镁盐；③除去引起QT间期延长的药物、诱因；④试用异丙肾上腺素；⑤临时心室起搏抑制室速。
（4）由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：①用阿托品、异丙肾上腺素；②心室起搏纠正。
（5）心房纤颤
院前急救措施：吸氧。
院内急救措施：①寻找病因，对因治疗；②减慢心室率：洋地黄、钙离子拮抗药、Ic类(普罗帕酮)、β受体阻滞药；③复律：电复律，临床症状严重者电复律，能量为200J，预激合并房颤、心室率快者首选电复律；④药物奎尼丁、胺碘；⑤射频消融术。
（6）Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞
院前急救措施：吸氧、平卧。
院内急救措施：①对因抗感染，停用有关药物，洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞药等，纠正高血钾；②药物：异丙肾上腺素1mg加入5％葡萄糖500ml中静滴，控制心室率在60～70/min，但过量会导致室速、室颤。阿托品口服0.3mgq4h 或1mgimq4h。糖皮质激素，用于急性心肌炎、急性心梗等。③克分子乳酸钠，静滴或静推，适用于高血钾或酸中毒者。安置心脏起搏器，Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有AdamsStokes综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。
3．中医治疗
（1）心虚胆怯：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸加减，龙齿、琥珀、磁石、朱砂、茯苓、石菖蒲、远志、人参等。
（2）心脾两虚：补血养心，益气安神。方药：归脾汤加减，当归、龙眼肉、黄芪、人参、白术、甘草（炙）、茯苓、远志、酸枣仁、木香等。
（3）阴虚火旺：滋阴清火，养心安神。方药：黄连阿胶汤加减，黄连、黄芩、阿胶、芍药、鸡子黄。临证时一般加酸枣仁、珍珠母、牡蛎等品以加强安神定悸之功。
（4）心阳不振：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，桂枝、甘草（炙）、龙齿、牡蛎等。
（5）水饮凌心：振奋心阳，化气利水。方药：苓桂术甘汤加减，茯苓、桂枝、甘草（炙）、白术等。
（6）心血淤阻：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎加减，桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地黄、当归等。
（7）痰火扰心：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤加减，黄连、半夏、陈皮、生姜、竹茹、枳实、甘草等。
常见误诊原因分析与对策
心悸与心律失常的发生并非完全一致， 心悸为阵发性症状，患者常以此为主诉就诊，而查体又往往缺乏特异性体征，心律失常是由于心脏内冲动的形成和传导的异常，使心脏活动的规律发生紊乱的病变，多数是由于器质性心脏病引起，如冠心病、心肌炎等，也可以由非器质性心脏病引发。心电图是诊断心律失常最简便又相当准确的方法，绝大多数的心律失常可通过体表心电图在短时间内作出诊断，但心律失常心电图常易发生错误。
诊断容易发生的错误分析：①未养成有步骤地分析心电图的习惯，因而漏诊一些重要改变；②对一些类似的心电图改变缺乏鉴别诊断能力，因而发生误诊；③心电图学知识不够，对一些有诊断价值的心电图改变视而不见；④不阅读受检者的临床资料，单凭心电图下诊断。故应用心电图诊断心律失常应注意以下几点：①利用心电图诊断心律失常需要遵循一定的顺序、观察P波的激动性、观察心室激动的情况、观察P波与QRS波群的关系、测定PR间期；②辅助检查可作为临床诊断的重要参考，辅助检查的假阳性、假阴性以及检查的失误均可造成误诊。心电图是常用的辅助检查，其正确分析有赖于高质量的波形记录，即基线平稳、波形无干扰。而实际工作中有多种因素导致干扰波形出现，形成伪差，造成心电图误诊，影响临床诊疗。因此，心电工作者必须正确识别伪差，找出并排除产生干扰的原因。焦虑症可引起类似器质性疾病的心电图改变，临床工作者和心理咨询师应予以重视。
