第十四节 腹痛
腹痛为临床常见症状之一，可表现为急性或慢性，其病因复杂，多数为器质性，也可为功能性，多为腹腔内器官病变起，也可为腹腔外器官病变所致。因此在诊断时要全面考虑，详细分析病史及各项检查。
诊断策略
1．问诊要点腹痛起病情况，如病因、诱因、缓解因素、腹痛的部位、腹痛的严重程度、时间特点、伴随症状等。
2．查体要点①全身状况；②腹部体征：腹部的视诊、触诊、叩诊、听诊；③直肠指检。
3．辅助检查要点
（1）血、尿、便常规。
（2）其他检查（血、尿淀粉酶，生化检查、免疫学球蛋白、血清补体测定、细胞免疫功能试验、血清抗体测定等）。
（3）器械检查（X线、腹腔穿刺和灌洗、超声检查、内镜、CT、MRI等）。
（4）腹内外或术中直视下切除或穿刺取活组织诊断检查。
（5）其他，如心电图、脑电图、肌电图、血流图、心功能等检查。
4．中医辨证要点腹痛以寒、热、虚、实作为辨证纲领。往往互为因果，互相转化，互相兼夹，如寒痛缠绵发作，可以郁而化热；热痛日久不愈，可以转化为寒，成为寒热交错之证；实痛治疗不及时，或治疗不当，日久饮食少进，化源不足，实证可转化为虚证；又如素体脾虚不运、神疲、纳少、偶因饮食不节、食滞中阻，而见脘腹胀痛、嗳腐、苔腻，成为虚实夹杂之证。气滞可导致血瘀，血瘀可影响气机流通。
鉴别诊断
1．急性腹痛急性腹痛是指肠炎症、穿孔、破裂、梗阻、扭转、套叠、绞窄、栓塞等疾病所致腹痛。
（1）内脏急性炎症：起病急、变化快、病情危重、伴有明显剧烈腹痛，有时出现感染中毒性休克表现，查体有急性腹膜炎体征，有时腹腔穿刺抽出脓液或血性液体和实验室检查有大量脓细胞，白细胞总数和中性细胞均增高，血尿淀粉酶增高，结合超声X线、CT可证实诊断。见于急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎或出血坏死性胰腺炎、急性盆腔炎、腹腔内各种脓肿等。
（2）内脏穿孔和破裂：如胃、十二指肠溃疡穿孔、伤寒肠穿孔、憩室穿孔等，特点是起病急、腹痛尖锐、剧烈、持续，急性病容，伴恶心呕吐、血压偏低、脉搏快弱、体温正常或升高、患者有烦躁不安、出汗、休克等表现，结合原发病史、急性腹膜炎体征、腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液，化验白细胞计数高（伤寒例外）、超声X线和CT等检查诊断可确立。外伤性肝脾破裂、宫外孕出血、内脏晚期病变破裂出血等，它们的症状和体征及各种检查如上述穿孔破裂所见，但它们腹腔穿刺抽出不凝血液，易引起失血性休克，比穿孔更危急，须立即处理或手术。
（3）空腔脏器梗阻、扭转、套叠、绞窄：如胃肠、胆囊、妊娠子宫扭转、肠系膜扭转等。它们出现腹痛、腹胀、恶心呕吐、不排便、不排气、急性病容，有时可有休克表现，有时出现腹膜炎体征，腹部可能触及包块，小儿可有黏液血便，结合病史和各种化验、超声X线和CT检查，可做出诊断。
（4）急性血管性疾病：常有肠系膜动脉硬化、血栓形成和栓塞，罕见的有急性肝静脉血栓形成（脾切除术后）、主动脉夹层、腹主动脉瘤、脾动脉瘤等。肠系膜动脉硬化临床表现，多在中年以后发病，较少做出正确诊断，多见间歇性急性腹痛，常在饱餐后发作。疼痛部位多在上腹部、脐周围、偶为全腹，呈钝痛或绞痛，可向后背及下腹部放射，时间持续数分或数十分不等，可行选择性肠系膜动脉造影确诊。肠系膜动脉栓塞见于有风湿性心脏瓣膜病或心房纤颤等心脏病史，栓子突然脱落栓塞肠系膜动脉，腹痛突然发生，持续性绞痛进行性加重，痛不可忍，辗转不安，大汗淋漓，一般止痛和解痉药无效，吗啡和哌替啶只起暂时缓解效果，伴恶心呕吐、有时呕血和血便、腹部有腹膜炎体征，有时触及面团样肿物，叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失，X线检查有肠腔胀气，超声检查、CT检查、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断。肠系膜动脉血栓形成的临床表现同动脉栓塞。此外亦可见于急性肝静脉和门静脉血栓形成及主动脉夹层，腹主动脉、脾动脉瘤等。
2．慢性腹痛疾病的鉴别诊断
（1）胃十二指肠疾病：消化性溃疡，多见于 20～50岁的病人，十二指肠溃疡男性较多见，表现为饥饿样痛，也可呈钝痛、烧灼痛、膨胀或痉挛样痛。疼痛特点为慢性，周期性及节律性发作，与饮食密切相关。胃溃疡疼痛多于餐后1h内发生，1～2h后缓解，下一餐后又发；十二脂肠球部溃疡则多呈现饿痛，进食后缓解，且有夜间痛醒，进食或服抗酸药后疼痛缓解等特点，其疼痛过程每次持续数周，随后症状消失。经数月或季节性转换、精神紧张时再发。结合纤维胃镜、X线钡剂检查即可确诊。十二指肠溃疡如穿透者，可侵犯胰腺而产生向背部放射的剧烈疼痛，或与胆囊、肝脏连接，疼痛性质也随之而变化，必须经X线等辅助检查确诊。
（2）慢性胃炎：引起的疼痛主要位于上腹，缺乏特征性表现，临床确诊困难，常须经纤维胃镜检查及病理活组织检查才能确诊。
（3）胃癌：常见于中老年人，表现为顽固性痛，食欲缺乏，餐后腹部饱胀不适及恶心。上腹痛有时酷似消化性溃疡，服抗酸药偶尔也可获得缓解，但缺乏节律性和周期性，病程呈进行性发展，体重明显减轻，胃酸低下或全缺，亦可在早期即出现幽门梗阻。
简明诊断流程
治疗措施
1．西医治疗腹痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等应及时进行手术治疗。
一般治疗：①禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；②积极抢救休克；③有胃肠梗阻者应予胃肠减压；④应用广谱抗生素以预防和控制感染；⑤可酌用解痉止痛药，除非诊断已经明确，否则应禁用麻醉止痛药；⑥其他对症治疗。
2.中医治疗
（1）寒凝腹痛：温中散寒，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散加减，高良姜、干姜、紫苏子、乌药、香附、陈皮等。
（2）热结腹痛：清热化湿，通腑导滞。方药：大承气汤加减，大黄、芒硝、厚朴、枳实等。
（3）虚寒腹痛：温中补虚，缓急止痛。方药：黄芪建中汤加味，黄芪、白芍、桂枝、甘草、生姜、大枣、饴糖等。
（4）食积腹痛：消食导滞。方药：枳实导滞丸加减，大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓等。
（5）气滞腹痛：舒肝解郁，行气止痛。方药：柴胡疏肝散加减，柴胡、香附、陈皮、枳壳、芍药、川芎、甘草等。
（6）血瘀腹痛：活血化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤加减，当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、没药、延胡索、肉桂、干姜、小茴香等。
常见误诊原因分析与对策
外伤性肝脾破裂、宫外孕出血、内脏晚期病变破裂出血等引起的腹痛疼痛剧烈，起病急，其与内脏穿孔和破裂如胃、十二指肠溃疡穿孔、伤寒肠穿孔、憩室穿孔等引起的腹痛类似，故易误诊、漏诊。内脏穿孔和破裂所致腹痛，特点是起病急，腹痛尖锐、剧烈、持续、急性病容，伴恶心呕吐、血压偏低、脉搏快弱、体温正常或升高、患者烦躁不安出汗、出现休克表现，结合原发病史、急性腹膜炎体征、腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液、化验白细胞计数高（伤寒例外）、超声X线和CT等检查诊断可确立。外伤性肝脾破裂、宫外孕出血、内脏晚期病变破裂出血等所致腹痛，它们的症状和体征及各种检查如上述穿孔破裂所见，但它们腹腔穿刺抽出不凝血液，易引起失血性休克，比穿孔更危急，须立即处理或手术。
在腹痛的诊断上，应详细询问病史(如类似发作史、外伤史、手术史、月经史等)、伴随症状、疼痛的性质、程度等，仔细体格检查，才能避免误诊、漏诊。总而言之，就其误诊的原因主要为诊断经验不足，过分依赖实验室检查，询问病史及查体不详细。综上所述，在诊断腹痛时，必须多方面地考虑其可能的致病因素，详细询问病史及查体，沉着冷静，才能避免误诊、漏诊。
