第十二节 胸痛 (2)
（2）非心脏结构引起的胸痛：胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。
①主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关。
②肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。
③胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。
④食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管贲门黏膜撕裂（MalloryWeiss综合征）等，其中反流性食管炎经常与冠心病心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。
⑤膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。
2．胸壁组织的疾病构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，均可引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等，乳腺疾病也可以引起同侧胸痛。其共同特点为病变局部常有明显触痛或压痛。
3．膈下脏器的疾病膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛。另外，结肠脾曲过长时，有时也可引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。
4．功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心脏神经症、过度通气综合征等。
简明诊治流程
治疗措施
1．应急处理
（1）急性胸痛应急处理原则：尽快查明最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。
（2）具体处理流程：
①首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗，同时开始下一步处理。
②对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征。
③进行有针对性的辅助检查。
④在上述程序完成后，能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。
⑤对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6h左右。
2．西医治疗
（1）吸氧2～3L/min，开通静脉通路。
（2）稳定型心绞痛：针对诱因给予适当治疗，并密切观察病情演变，预防心肌梗死和猝死，改善预后，减轻或消除症状。同时予非药物治疗，进行冠心病二级预防，患者宣教和改善生活方式。根据情况选择适当的药物治疗或手术治疗，①抗栓药物：阿司匹林和（或）氯吡格雷；②抗凝药物：华法林或凝血酶抑制药；③降脂治疗；④血管紧张素转化酶抑制药；⑤受体阻滞药；⑥硝酸酯类；⑦钙拮抗药；⑧ PCI或CABG术。
（3）ACS或急性心肌梗死：硝酸甘油+吗啡，并做好溶栓治疗或急诊PCI的准备工作。（具体治疗原则见本书急性冠脉综合征）
（4）主动脉夹层：备血、止痛、降压并减慢心率，与胸外科医生商量以决定下一步治疗方案（胸外科急诊手术、介入手术、药物保守治疗）。
（5）气胸：肺压缩＜20%可密切观察；＞20%或有症状者可穿刺抽气或闭式引流；症状严重的张力性气胸患者应立即穿刺减压。
（6）急性心包炎：①限制体力活动，住院以明确病因，观察心脏压塞情况；②疼痛处理，非甾体类抗炎药物、布洛芬、阿司匹林、吲哚美辛等，同时保护胃肠道；③治疗及预防复发，秋水仙碱与非甾体类抗炎药物合用或单用。
（7）考虑为肺栓塞、急腹症等原因引起胸痛者，应尽快转呼吸、普外专科溶栓、手术治疗。
3.中医治疗
（1）寒凝心脉：祛寒活血，宣痹通阳。方药：当归四逆汤加减，桂枝、细辛、当归、芍药、通草、甘草、大枣等。
（2）气滞心胸：疏调气机，和血舒脉。方药：柴胡疏肝散加减，柴胡、枳壳、白芍、甘草、香附、陈皮、川芎等。
（3）痰浊闭阻：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜蒌薤白半夏汤加减，瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、甘草、干姜、细辛等。
（4）瘀血痹阻：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加减，当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地黄等。
（5）心气不足：补养心气，鼓动心脉。方药：保元汤合甘麦大枣汤加减，人参、黄芪、肉桂、丹参、甘草、小麦、大枣等。
（6）心阴亏损：滋阴清热，活血养心。方药：天王补心丹加减，生地黄、玄参、天冬、麦冬、人参、甘草（炙）、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、桔梗、长砂等。
（7）心阳不振：补益阳气，温振心阳。方药：参附汤合桂枝甘草汤加减，人参、附子、桂枝、甘草等。
常见误诊原因分析与对策
由于一些脏器的感觉神经纤维在胸壁和皮肤上的定位相互重叠，故这些脏器病变难以从疼痛的部位进行鉴别，心绞痛常以胸骨后或心前区闷痛为主症，临床也常有向其他部位的放射性疼痛，如胃脘部、牙齿、咽部、肩部等。因此，患者如以胃痛、牙痛、咽部不适、肩臂疼痛或同时患有这些疾病来诊时，往往容易造成误诊。
食管病变引起的食管源性胸痛与心绞痛相混淆导致误诊，因食管与心脏的神经支配一致，故当食管黏膜上皮的化学、物理或温度感受器受刺激时，可以引起类似心绞痛样的胸痛，由于胸痛刺激迷走神经，可反射性地引起冠状动脉供血不足，心电图可有缺血性改变，且部分由食管平滑肌运动功能障碍引起者应用硝酸酯类药物也可缓解症状，极易误诊。
胃、十二指肠疾病误诊为心绞痛，由于胃、贲门、心脏受共同神经的支配，因而，高位溃疡可引起胸痛，如胃贲门口溃疡。
胆囊疾病误诊为冠心病心绞痛，胆道内压力增高和高胆红素、高胆酸血症，引起迷走神经反射性张力增高，刺激冠脉收缩，降低心脏活动功能，使心电图异常伴心前区疼痛。
颈源性胸痛，临床上将颈椎病引起的胸痛和心律失常称为颈心综合征，易误诊为冠心病心绞痛。
更年期综合征性心绞痛，属血管痉挛性疼痛，两者的好发年龄相似，故难以从胸痛症状上进行鉴别。但更年期综合征性心绞痛有其相应的临床特点，如通常都合并有更年期一系列神经精神症状，硝酸酯类药物治疗效果差，心血管系统检查无器质性病变，由于种种原因，男性更年期性心绞痛更易误诊为冠心病，而正确区分这两种疾病，对其治疗和预后判断具有重要意义。
误诊原因分析与对策：①病史采集不全面，忽略了胸痛的诱发因素和缓解方式的询问，如胸痛与进食和体位的关系。②诊断时先入为主，思路狭窄。对胸痛的性质、持续时间、诱因未进行全面细致地分析，查体不全面，相关的辅助检查不到位，如个别食管裂孔疝需采用特殊的X线检查方法来提高阳性率。③对消化道疾病引起的心绞痛、颈心综合征、男性更年期综合征性心绞痛等缺乏全面认识。④过分相信既往诊断，独立鉴别意识较差，对心电图的诊断意义了解不够。综上所述，临床上为避免误诊，应开阔思路，全面分析病史体征，合理运用各种辅助检查，并重视鉴别诊断。
