第38章 临终与死亡的伦理问题(5)

第二，现代意义上的安乐死内涵是什么？通常有两种划分：被动安乐死和主动安乐死。被动安乐死是指撤除患者赖以维持生命、拖延时日的体外循环装置、人工呼吸装置与其他辅助设施，或放弃必要的治疗，使之等待死神的降临自然逝去；主动安乐死是指通过医生或其他人之手，用注射药物等手段加速结束病人的生命，美国人称之为“仁慈杀死”。有的医生为病人准备好药剂、针筒以及选择好注射部位，然后由病人自行动手注射，这称之为“仁慈助死”。被动安乐死的现象在国内外大量存在，已有一些国家对此立法，允许在严格的规定之下实施被动安乐死。因此，安乐死的争议主要不是针对被动安乐死，而是针对主动安乐死的，因为主动安乐死是用无痛的方式去提早结束人的生命。不仅如此，由于安乐死这一名称在二次大战期间被纳粹使用来当作种族灭绝的工具，从而使人们特别是欧洲的百姓闻之惊悚，心存余悸，在情感上予以拒斥。近年来，医学界展开了“放弃治疗”的讨论，倡导患者在生命质量极度低下甚至负价值的情形下放弃治疗，其意义是深远的。一方面，它与被动安乐死的含义几乎一致，因而为被动安乐死网开一面；另一方面，又避开了安乐死的敏感概念，容易使人们在理智的基础上去认可和接受。

在安乐死问题上最为棘手的是死亡权利的问题。它包括两方面：人究竟有没有自主选择死亡的权利；医生或其他相关者有没有主动结束人的生命的权利。从某种意义上说，这是安乐死问题的核心和关键。主张安乐死者，肯定人有选择死亡的权利，一个重要的理论依据是“：因为人有生的权利，所以就应有死的权利”。那么，这里的“生”究竟指的什么？是指出生，还是指出生后的生存、生活？如果是指前者就大可存疑。众所周知，每一个作为个体的“我”，其出生必定都是不由自主、无可选择的，这是起码的常识。显然任何人都不具备选择自身“出生”的权利。按中国人传统的说法“，出生”与“入死”是相对应的，一个为始，一个为终。那么，死是否可选择呢？有生必有死，死是必然的，任何人都无法逃脱最终辞世的结局，就此意义而言，死也是无可选择的。在大多数情况中，当一个人声称自己在考虑选择死亡时，实际上意味着死神已降临在他的头上，死神已经选择了他。但有人会反驳“：生”无可选择，是因为一个人确确实实无法自主选择自己“出生”或“不出生”，什么时候出生，或在何处出生，但一个人难道不能自主选择自己死亡，或选择一定的时间、以一定的方式去死？这种可能性显然是具备的，只是为法律、社会、习俗与形形色色观念所不容罢了。

这样的说法至少有两个逻辑上的矛盾。第一，主张安乐死者认为人有选择死亡的权利是从人有生的权利这个前提推导而出的。既然他们承认人实际上没有选择生的权利，那又何来选择死的权利？第二，这里的概念实际上是被偷换了，将“死亡”改换成了死亡的方式、时间等。

我们否认人有“出生”与“入死”的选择权利，不等于说人没有选择如何生存、生活、发展的权利，也不等于否认人有选择死亡方式的权利。但死亡方式毕竟不是死亡，严格地说，选择死亡方式其实质是选择生命进程的特殊形态。同样是选择死亡方式，各人的选择可能是不同的。因此，不能把选择死亡方式狭隘地归结为主动缩短自己的生命这样一种唯一的方式。在西方，人们强调个人自主权利时通常是指个人生存、生活中的自主权，反对他人对自己生活的强制与干预。然而，在安乐死问题上一些赞成者往往把这种个人的自主权泛化，甚至推向极端，认为人也应该有选择死亡的自主权。在我国，赞成安乐死的人一般不是从个人自主权的角度出发去思考，而是从恻隐之心，从解脱病人的痛苦视角去提倡。当然，也有一些人参照西方人的观点，附和了选择死亡权利的说法。然而，从要求安乐死的当事者来说，选择早死这种方式毕竟是万般无奈之举，谁愿意无缘无故地要求安乐死呢？

解除痛苦的说法也值得推敲，患者的痛苦通常是肉体与精神两者交缠在一起的，要求安乐死者，谁知道他究竟是出于肉体的痛苦还是另有内心深处的隐痛？美国哈佛大学医学院伊齐基尔·伊曼纽尔就指出：大量的研究表明，寻求安乐死的病人大多不是因无法忍受疼痛，而是出于心理上的因素——抑郁而提出安乐死要求的。他经过对癌症患者的调查发现，有疼痛感的人要求安乐死的可能性并不比没疼痛感的人大。恰恰相反，有疼痛感的病人反对安乐死合法化的可能性更大。他还举出许多其他的例证（美国纽约州、华盛顿州和荷兰等国的调查），得出的结论是：促使病人对安乐死和在医生帮助下自杀产生兴趣的往往是心理因素。抑郁、绝望和焦虑等类似因素是病人要求安乐死的原因。考虑安乐死的人主要理由是要给忍受极度痛苦的病人以解脱，但这些病人实际上并不是提出安乐死要求的病人。

美国华盛顿州曾经发生过一宗医助自杀的案例，经过三年半的周折，于1994年最终由美国最高法院裁决：美国宪法从未赋予人有选择死亡的权利。其涵义至少有两点：①人们没有天赋的选择死亡的权利；②历史、法律、社会实践也不允许人们自主地选择死亡。因此，这个裁决虽然是针对特定的案件而作出的，但其寓意却具有普遍意义且耐人深思。从世界人权宣言、一些国际性的地域性公约、我国的宪法、民法等相关法律条款看，都是正面强调维护人的生命健康权、人身自由权，即便如“美洲人权公约”强调的也是不得任意剥夺任何人的生命，似乎没有条款允许任何人可以自由处置自己的生命。由此可见，不仅患者没有选择死亡的权利，医生和其他相关者同样也不允许拥有“仁慈杀死”或“仁慈助死”的权利。

安乐死能否实行，不只是一个权利问题，在很大程度上还与广大老百姓的心态，与传统文化、传统观念密切相关，同时，还涉及到人的生命。人的生命虽然有限，但却是无价的，在生命问题上开不得丝毫玩笑。现代意义上的安乐死实在与人们希冀的人生归宿相去甚远，这从根本上决定了推行安乐死（指主动安乐死）将困难重重。

从立法角度言，目前可以一试的倒是“放弃治疗”的条款制订，一者，这种行为实际上已经很普遍，但因没有法制化规范化，于医患当事者双方的行为来说都无据可依，一旦发生纠纷和诉讼，很难进行仲裁或判决；二者，这也是当事者选择死亡方式的权利，亦符合人道和经济伦理的原则。但是，这还需假以一定的时日，在充分研讨的基础上再立法。即使“放弃治疗”成为合法的行为，仍需要有临终关怀等配套措施，因为要真正体现人道主义，就不能只关注患者肉体上痛苦的解除，还需给临终者心理及心灵上以抚慰，唯有如此，才谈得上人的尊严，才谈得上逝者的真正安宁。

对公众所关注的安乐死问题，应注重科学死亡观的教育，以及引导人们培育正视死亡、接纳死亡的心态，特别是要将人们所希冀的本原意义上的安乐而死观念与健康观念相结合，使人们都能珍惜生命，善待生命，充实生命，以善始善终的态度赋予生命以灿烂的价值。安乐死立法毕竟还是权宜之策，而这才是最根本的。

3．临终关怀

（1）临终关怀的由来与发展

临终关怀（HosPice）原义为旅游者中途休息的地方。现引申其义，医学上应用此词是指一套组织化的医护方案，帮助那些暂停于人生路途最后一站的人。在我国台湾、香港称之为“善终服务”“、安宁照顾”。临终关怀是指为濒死患者及其家属建立的特殊服务，并由受过训练的医务人员对其进行善终服务、安宁照顾。临终关怀是一种“特殊服务”，它向临终患者及其家属提供一种全面的照护，包括医疗、护理、心理和社会各方面，使临终患者的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到关照，使患者在临终时能够无痛苦、无遗憾，安详地或舒适地走完人生的最后旅程。

临终关怀始于中世纪欧洲，最初是教会为患病的朝圣者修建的庇护所。这种庇护所是由教士、修女等出于宗教上的“慈善”教义而建立的，是没有医疗照顾、没有医师的医院。近代第一所真正意义上的临终关怀医院始建于1967年7月英国伦敦东南方的希登汉（Sydeaham）圣克里斯多弗临终关怀院（St．ChristoPherHosPice）。由西希里·桑德斯（Dr．DameCicelySaun-ders）博士和许多热心奉献的人经过多方筹划与准备才成立的。

这个慈善机构依靠多种捐赠而建立，但是它的教学、研究方案的推动，家庭护理的实施及大部分病床都是由全国健康服务组织协会赞助支援的。由于圣克里斯多弗在研究奉献上的成功“，点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。1974年，美国创建了第一个临终关怀方案。1983年，临终关怀的理论与实施获得美国联邦政府和美国国会专门法案通过，并将临终关怀列入医疗保险的项目内。到1995年，美国已有2510家临终关怀医院，每年约有34万患者住在那里。日本在1981年建立起第一所临终关怀机构，一年后就发展到11所。此外，在加拿大、南非、澳大利亚、荷兰、瑞典、挪威、瑞士、法国、印度，中国的香港、台湾地区也陆续设置了类似机构。