第37章 临终与死亡的伦理问题(4)

在西欧，安乐死案例同样不断出现。荷兰代尔夫城一位87岁的老太太在与晚期癌症进行了顽强的斗争后，决定平静地离去。宽大的病床周围，有两位医生、一位护士、一位牧师，还有老太太的两个子女和六个孙子和孙女。医生用平静、坚定的口吻询问患者“：你期望尽快死去，肯定了吗？”患者含笑点点头以作答复，然后与每个人吻别。随后医生为她打了一针吗啡，使她很快入睡。15分钟后，确定患者精神已完全处于抑制状况，医生又注射了一针足以迅速致死的毒剂。10分钟后，患者失去了一切生命现象。代尔夫一案在荷兰及西欧其他国家引起强烈的反响，有的公众舆论倾向让绝症患者在清醒中安乐地死去；有的公众舆论倾向于患者应和医生、亲属一起，与病魔作殊死斗争，直至生命的最后一刻。

1987年德国英格丽案件更是让社会各界的注意力投注到安乐死上。1985年4月，德国28岁的女体育指导员英格丽因车祸脖子被碾伤，从此处于完全瘫痪状态。在经过两年完全不能独立生活的痛苦折磨后，她毅然决定通过特定手段来结束自己的生命。她与慕尼黑的死亡权利协会取得了联系，该组织的会员席弗士曼与她前后进行了6次谈话，最后提供给她氰化钾药丸，以帮助她实行安乐死，尽早结束这种痛苦的生活。为了不让接近她的人因为她的死亡而背上谋杀的嫌疑，她决定留下临死实况，采用摄像机拍摄她自杀的全过程。于是也就有了1987年11月的一天，德国千家万户的电视机里所播放的电视实况纪录片：一位全身瘫痪的姑娘，在旁人的扶助下坐在床上，床边的一张桌子上叠着三本书，书上放着一杯氰化物，一根长长的吸管，然后她两眼直视着摄像机，在无数电视观众面前把这杯致命的毒液吸吮而尽。英格丽在临终那天，还特意录制了一盒录音带，详尽地叙述了自己瘫痪后遭受到的痛苦折磨，并向全国政治家们呼吁“：安乐死的法律应当早日出台才好。病人如果不是感到痛不欲生的话，他们是不会自愿去死的。”这部纪实片在整个欧洲引起了轰动，也使人们进一步思考安乐死的伦理和法律问题。

在我国，真正触动人们对安乐死问题作认真思索的是中国首例安乐死案件——1986年汉中案件。此案件不仅引起轰动，而且还明确地提出了“中国的安乐死问题”，并且向中国的传统伦理思想和卫生法规等提出了现实的挑战。

1986年6月23日，陕西汉中市妇女夏某，59岁，因患肝硬变腹水、肝肾综合症被送进医院。住院后经医院积极救治，但病情仍不断恶化，患者呼痛不止，喊叫着要从床上摔下去死掉。患者的儿子见母亲如此痛苦，治愈无望，便与妹妹商量之后，分别找了医院院长和主管医生，恳求他们采取紧急措施，让他母亲无痛苦地去世，以免再受病痛折磨。但是，院长和医生均当即拒绝。

后来，兄妹两人又再三要求对其母实施安乐死，表示愿意承担全部责任，并在处方上签字。主管医生执拗不过兄妹，最后同意给患者注射复方冬眠灵。经过先后两次注射各100毫克的复方冬眠灵，夏某于1986年6月29日凌晨5时死于医院抢救室。其后，家属因分割遗产引起纠纷，夏的大女儿等向汉中人民检察院提出控告，要求惩办杀害其母亲的凶手。这样，主管医生和夏的儿子被送上了被告席。法医对夏的死因作了鉴定，结论是：冬眠灵仅加深了患者的昏迷程度，加快了死亡的进程，并非其死亡的直接原因。尽管如此，在当时特定的社会环境、伦理观念和法律状况等因素制约之下，他们不能不受到审判。汉中市公安局于同年9月以“故意杀人罪”逮捕了主管医生和夏的儿子，此后又历经解除收容、再次受审、逮捕以及取保候审等变故，直到1991年5月17日，才由汉中市人民法院作出一审判决，两被告的行为属于剥夺公民生命权利的故意行为，但情节显著轻微，危害不大，不构成犯罪，依法宣告两被告无罪。汉中市人民检察院认为此案作无罪判决没有法律根据，提出上诉。1992年6月25日，二审法院对此案作出终审裁判：维持原判，依法宣告两被告人无罪。

此案从案发到终审，历经6年，可谓一石激起千层浪，全国社会各界反响强烈，议论沸沸扬扬。《人民日报》、《北京日报》、《法制日报》《、健康报》、中央人民广播电台、陕西省电视台以及香港《大公报》《、东方日报》等40余家报纸、期刊、电台、电视台对此竞相报道。此案作为我国第一例公开对簿公堂的安乐死案件，其公开审理的意义已远远超出了案件本身。

现实迫使我们不得不认真地对安乐死从医学伦理、法学角度进行探讨。1976年，在东京举行了“国际安乐死讨论会”，会议宣称要尊重人的“生的意义”和“尊严的死”的权利。1988年，在上海举行了我国首次“安乐死学术讨论会”。会议探讨安乐死在我国实行的可能性及可行性。世界上许多国家也在探讨或实践安乐死的立法问题。1995年5月，澳大利亚北部地区议会通过了一项《重危病人权利法》，其中规定，年满18岁以上具有提出申请的心理和生理能力，确认没有生存希望的病人可以自愿申请安乐死。但病人的申请必须得到三名医生，其中包括一名参与治疗的医生签字同意，医生签字后还有九天“冷却期”。在此期间，病人可以随时撤回申请，在实施前还要等待48小时。1996年7月1日这项法令在北部地区生效，9月鲍伯·邓特依据此法结束了自己的生命。但是，此法的生效和实施并没有给人们带来多大的欣慰，反而遭到了来自各方面的反对。1996年12月，国会众议院以88票对35票的结果要求废除“安乐死”法。1997年3月25日澳大利亚参议院以38票对33票的表决结果宣布了世界上第一部“安乐死”

法的夭折。2001年11月28日，荷兰国会表决通过了安乐死合法化，使荷兰成为全球第一个医生可以为病人合法执行安乐死的国家。这一法案的实施意味着过去20多年来医生让绝症病人安乐死的常见做法从此完全合法，今后只要医生遵守严格的规定，将被免于法律起诉。但是，这并不意味着安乐死问题的研究就此结束了。很多国际组织对安乐死在荷兰的合法化感到愤怒，有些组织把该法案与纳粹德国有计划屠杀残疾成人和儿童的政策相提并论。因此，安乐死问题并不是一纸公文就能解决的，仍然有许多问题有待探讨和研究。

（3）安乐死的再思考

①安乐死与医学目的

自医学形成以来，一直以“救死扶伤”“、防病治病”“、延长生命”为目的，几千年来，医学的发展在一定程度上满足和实现了人们的这一愿望。医学的这种去病除痛、延长寿命、增进健康的功利目的，是医学本质功能的体现，因而它是稳定的，不因时代、国别和社会不同而改变，至今仍在驱动医学为人类社会造福。但是，人的目的必然受到社会历史条件的制约，医学的目的在不同时代、国别和社会又常常总是具体化为不同的内容与表现形式。目的的提出与设定，取决于人对自然规律的认识程度和利用程度，而人对自然规律的认识和利用，则是一个历史过程，与一定历史条件下的生产水平、科技水平、社会文化发展水平和认识水平密切相关。因此医学目的的具体化，必然受到生产力水平、医学科学及其他各门科学发展程度的影响，虽然“防病治病、维护健康”的总目标不变，但疾病与健康的内涵与外延、防与治的轻重关系、防与治追逐的具体目标与范围，在不同时期有明显的不同。

在传统医学时期，医疗卫生服务只局限于个体治疗的范围，它优先考虑和所关心的是已经患病人群的临床治疗和应急救治，忽视了为广大人群的健康服务。传统医学的目的由于只注重肉体生命或生物学意义上的生命，因此，反映在医学实践中就是应不惜一切代价去抢救病人，去维护和延长病人的生命，即使病人能多活一天、一小时或几分钟也是值得的，并且认为只有这样才是真正的人道主义。但是，事实上，延长无质量、无价值的生命等于在延长痛苦，对患者自身，对家庭，对社会都是无益的。人的生生死死是客观的规律，人的寿命是有一定限度的，死亡是无法阻止的，传统医学未能科学地看待疾病和死亡。

随着实验科学的兴起和工业革命的开展，人类认识自然、认识规律的能力发生了质的飞跃。近代实验医学发展了解剖学、生理学、病理学、微生物学等学科，对疾病发生、发展的规律有了进一步认识，人类战胜疾病和死亡的能力大大增强，传统医学目的也日益显现出一些进退两难的问题，其中包括对患有不治之症而又濒临死亡者的安乐死处置等问题。为此，国际医学界对医学目的进行了大讨论。1997年GOM（GoalsofMedicine）国际计划提出了医学的当代目的包括以下几个方面：

预防疾病和损伤，促进和维持健康；解除由疾病引起的疼痛和痛苦；对疾病的照料和治疗，对不治之症照料；避免早死，追求安详死亡。

报告认为，与死亡斗争是医学的重要目标，然而，医学应该和各种死亡保持健全的矛盾平衡，医学应该接受的是：死亡是所有人类的命运，医学治疗应该提供安详死亡。安详死亡可定义为：在死亡过程中，疼痛和痛苦用姑息疗法被缓解到最低程度，其中病人永不被抛弃或被忽视。对不能存活的病人的照料，与能存活的病人的照料是同等重要的。死亡过去是，现在也是一个不可避免的结局，纵然有最好的医学治疗也只是迟早的事。在生命的某个时期，生命维持治疗是无用的，这个疗法总会走到它失败的终点。在这种情况下，对死亡的人道处理方法是最后的方法，也许也是医生最应有的人道主义的职责。在病人面前，医生要认识他自己的命运以及医学科学固有的局限性，医学的指南针是指向不能永生，而不是永生不死的人。

目前，人们基本上已达成一种共识：医学的目的不仅要包括有可能的治愈，而且在治疗的同时还要十分注重照护。提高生命质量也是医学目的的组成内容，为人类提供安详的死亡也是医学服务的内容和目标，但这种目标，安乐死是很难充分体现的，临终关怀在某种程度上可以达到这样的目标。

②安乐死的立法依据与症结所在

关于安乐死的立法，前几年国内的呼声很高，无论是在全国性的安乐死学术会议上，还是在全国和地方性的人大会议上都曾有强烈的呼吁并提出议案，虽然没有明确指出究竟是主张被动安乐死还是主动安乐死，但字里行间给人的感觉似乎两者都包括在内。概括起来说，要求安乐死尽快立法的依据主要是两个方面：

第一，以赞成安乐死的三条理由为基础，即有利于解除身患绝症、濒临死亡的患者的痛苦；有利于减除患者亲属不堪的身心重负；有利于社会有限的医疗资源的合理使用。这就是说，给安乐死立法，符合人的尊严、人道主义和社会公正的原则，对安乐死的对象本人、家属以及社会都是有益的。

第二，认为安乐死立法已具备了广泛的群众基础，可以举出大量的问卷调查统计数字来证明大多数人是同意安乐死的。

有关第一方面的三条理由，在我国已讨论了至少20年，在国外则时间更长。前面我们已经介绍了那些赞成或不赞成的种种议论，这里只是想强调一点，上述三条理由都言之成理，但这三条理由并非处于同等地位。所谓解决濒死者的痛苦，其前提是尊重患者本人有此要求的意愿，尊重个人在安乐死上的自主自决权是第一位的。一般而言，没有个人的自主、自决，另两条理由就很难作为实施安乐死的依据，这恐怕是绝大多数赞成安乐死者都认可的原则。这样的话，这第一条理由就大有值得推敲的必要，究竟怎样的对象可以实施安乐死？安乐死的含义是什么？人们有没有权利要求实施安乐死？这或许可以算是安乐死问题的一个焦点。关于第二方面的依据，我们一直是保持保留和怀疑态度的。

首先，什么是安乐死，安乐死的现代含义是什么，被调查者是否都十分清楚？不要说被调查者，就是许多医务工作者是否非常清楚，也是可以打问号的。

其次，有关的调查问卷在设计上存在着缺陷，它只给被调查者提供赞成安乐死或不赞成安乐死两种选择，如果同时还提供诸如临终关怀、在医生和群体（病友、社会团体等）的支持下与病魔抗争等其他的选择，结果又会怎样呢？

再次，即使是确实有安乐死意愿的患者，他们中究竟有多少人是以平静的、深思熟虑的、真正出自内心意愿的态度去选择安乐死的？这些都需要研究，而不是轻易、草率地去作出结论。至少在我们看来，笼统地给安乐死立法，其立法的理论依据并不完备，很需要深入的讨论。

安乐死问题是一个十分复杂的问题，关于它的争议颇多。就前面提出的所谓焦点，结合近来人们一些新的议论可作进一步的分析。

首先，安乐死的对象应该是怎样的人？通常的意见是指那些身患绝症、濒临死亡而又自主提出此要求的患者。对这些患者实施安乐死，是为了还他一个尊严，使之得以安详地辞世。然而，近年来有些学者提出，安乐死的对象不是“濒死者”，而是“在死者”，不是授人以死，而是授死者以安乐云云。这样的表述是很奇怪的，什么是“在死者”？按这些学者的说法，就是在死亡过程中的“死者”，既然如此，还有没有必要对“死者”“仁慈助死”或“仁慈杀死”？“死者”已在黄泉之路上，还要授以什么“安乐”？实际上，以往在安乐死上的争议之一就是因为安乐死的对象是“濒死者”，即可能趋于死亡而尚未死亡的患者，正是由于这种濒死状态十分难以把握，医者才很难轻易地下结论并把这些对象从生推向死。正如一些资深的临床医生所言：当需要对病人作出病情不可逆转的判断时，是非常困难也非常危险的，在重危病人的抢救中，不要轻言无望，不要轻易放弃抢救，这是由于生命的复杂性是不能凭借“丰富的经验”而完全洞悉的。