（第一节）胁痛
胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部位的统称。胁痛是肝胆疾病中常见之证，临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。
胁痛病证，可与西医多种疾病相联系，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、胁肋外伤以及肋间神经痛等。以上疾病若以胁痛为主要症状时皆可参考本节辨证论治。
【病因病机】
胁痛主要责之于肝胆。病因有情志不舒，饮食不节，久病耗伤，劳倦过度，或外感湿热等，累及肝胆。胁痛的基本病机为气滞、血淤、湿热蕴结致肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。胁痛主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。病机转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，而成虚实并见之证；既可气滞及血，又可血淤阻气，以致气血同病。
【临床表现】
本病以胁肋部疼痛为主要特征。其痛或发于一侧，或同时发于两胁。疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，多为拒按，间有喜按者。常反复发作，一般初起疼痛较重，久之则胁肋部隐痛时发。
【诊断】
1）以胁肋部疼痛为主要特征。
2）疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，多为拒按，间有喜按者。
3）反复发作的病史。
4）血常规、肝功能、胆囊造影、B超等实验室检查，有助于诊断。
【辨证论治】
1.辨证要点
1）辨外感内伤：外感胁痛是由湿热外邪侵袭肝胆，肝胆失于疏泄条达而致，伴有寒、热表证，且起病急骤，同时可出现恶心呕吐，目睛发黄，苔黄腻等肝胆湿热症状；内伤胁痛则由肝郁气滞，淤血内阻，或肝阴不足所引起，不伴恶寒、发热等表证，且起病缓慢，病程较长。
2）辨在气在血：一般说来，气滞以胀痛为主，且游走不定，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关；血淤以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚，或胁下有积块。
3）辨虚实：实证由肝郁气滞，淤血阻络，外感湿热之邪所致，起病急，病程短，疼痛剧烈而拒按，脉实有力；虚证由肝阴不足，络脉失养所引起，常因劳累而诱发，起病缓，病程长，疼痛隐隐，悠悠不休而喜按，脉虚无力。
2.治疗原则
胁痛的治疗着眼于肝胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”，“通则不痛”的理论以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝理气、利胆通络之品。
3.分证论治
［肝气郁结］
症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志不舒则痛增，胸闷，善太息，得嗳气则舒，饮食减少，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气。
方药：柴胡疏肝散。
方中柴胡疏肝解郁，香附、枳壳、陈皮理气除胀，川芎活血行气通络，白芍、甘草缓急止痛，全方共奏疏肝理气止痛之功。若气滞及血，胁痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增强理气活血止痛之功；若兼见心烦急躁，口干口苦，尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数等气郁化火之象，酌加栀子、黄芩、胆草等清肝之品；若伴胁痛，肠鸣，腹泻者。为肝气横逆，脾失健运之证，酌加白术、茯苓、泽泻、薏苡仁以健脾止泻；若伴有恶心呕吐，是为肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陈皮、藿香、生姜等以和胃降逆止呕。
［淤血阻络］
症状：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，疼痛持续不已，入夜尤甚，或胁下有积块，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。
治法：活血化淤，理气通络。
方药：血府逐淤汤。
方用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化淤而养血，柴胡行气疏肝，桔梗开肺气，枳壳行气宽中，牛膝通利血脉，引血下行。若淤血严重，有明显外伤史者，应以逐淤为主，方选复元活血汤。方以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛淤，散结止痛，当归养血祛淤，柴胡疏肝理气，天花粉消肿化痰，甘草缓急止痛，调和诸药。还可加三七粉另服，以助祛淤生新之效。
［湿热蕴结］
症状：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或引及肩背，伴有脘闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，口干口苦，腹胀尿少，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿，理气通络。
方药：龙胆泻肝汤。
方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泄火，柴胡疏肝理气，木通、泽泻、车前子清热利湿，生地、当归养血清热益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川楝子以疏肝和胃，理气止痛。若便秘，腹胀满者为热重于湿，肠中津液耗伤，可加大黄、芒硝以泄热通便存阴。若白睛发黄，尿黄，发热口渴者，可加茵陈、黄柏、金钱草以清热除湿，利胆退黄。久延不愈者，可加三棱、莪术、丹参、当归尾等活血化淤。对于湿热蕴结的胁痛，祛邪务必要早，除邪务尽，以防湿热胶固，酿成热毒，导致治疗的困难。
［肝阴不足］
症状：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，两目干涩，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。
治法：养阴柔肝，佐以理气通络。
方药：一贯煎。
本方为柔肝的着名方剂。组方原则宗叶氏“肝为刚脏，非柔润不能调和”之意，在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机，通络止痛之品，宜于肝阴不足、络脉不荣的胁肋作痛。方中生地、枸杞滋养肝肾，沙参、麦冬、当归滋阴养血柔肝，川楝子疏肝理气止痛。若两目干涩，视物昏花，可加草决明、女贞子；头晕目眩甚者，可加钩藤、天麻、菊花；若心中烦热，口苦甚者，可加栀子、丹参。肝阴不足所致胁痛，除久病体虚，失血等原因外，尚有因使用香燥理气之品太过所致者。通常，气滞作胀作痛，病者苦于疼痛胀急，但求一时之快，医者不察病起于虚，急于获效，以致香燥理气太过而伤肝阴，应引以为戒。
【转归预后】
无论外感或内伤胁痛，只要调治得法，一般预后良好。若治疗不当，转为积聚、鼓胀者，治疗较为困难。
【西医治疗】
（一）急性肝炎
一般支持疗法，强调早期卧床休息，至症状明显减退。初感染的急性黄疸型肝炎患者于隔离期（甲型肝炎至起病后3周）满，临床症状消失，血清胆红素在17.1umol/L以下，ALT在正常值2倍以下时可以出院，出院后应休息1～3月个，定期复查1～3年。饮食清淡，热量足够，蛋白质摄入达到每日1～1.5/kg，适当补充维生素B和C，不强调高糖和低脂肪饮食。急性乙肝、丙肝还应早期抗病毒治疗，应用干扰素治疗，300万U隔日皮下或肌内注射，3～6个月为一疗程，患者口服利巴韦林，800～1000mg/kg。
对症治疗包括降低转氨酶制剂，如联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等，具有非特异性降低转氨酶的作用，护肝药物有维生素B族、C、K、E等，促进解毒功能药物如葡醛内酯、还原型谷胱甘肽、维丙胺、硫辛酸等，促进能量代谢药物ATP，促进蛋白质合成药物（肝安、水解蛋白）以及改善微循环药物（丹参、低右）等。特异性免疫增强剂可用特异性抗HBV免疫RNA。非特异性免疫增强剂可用胸腺肽、胸腺素等。抗病毒治疗口服干扰素肌注和拉米夫定，100mg/d。干扰素使用指针：HBV在活动性复制中；肝炎处于活动期；HBVDNA血浓度低；抗HBcIgM阳性，干扰素300～600万U/次，疗程6个月至1年。
（二）肝硬化
目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。
（1）一般治疗
1）休息：代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期当出现并发症时患者需卧床休息。
2）饮食：以高热量、高蛋白（肝性脑病时饮食限制蛋白质）和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水视病情摄入。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。
3）支持疗法：病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。
（2）抗纤维化治疗
目前尚无具肯定作用的药物。治疗原发病，以防止起始病因所致的肝脏炎症坏死，一定程度上可起到防止肝纤维化发展的作用。对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者，可予抗病毒治疗。
1）慢性乙型肝炎治疗方案如下：
肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为：HBVDNA105拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBVDNA104拷贝/毫升，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝硬化的发生。①拉米夫定：100mg，每日1次口服，无固定疗程，需长期应用。②阿德福韦酯：10mg，口服，每日1次，无固定疗程，需长期应用。③干扰素：应十分慎重。如有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。
肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者，治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，肝功能失代偿患者禁忌使用。对于病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化患者，在知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。
2）慢性丙型肝炎
积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，延缓肝硬化的发展。
肝功能代偿的肝硬化患者，在严密观察下给予抗病毒治疗。方案如下：
PEGIFNα联合利巴韦林治疗方案：PEGIFNα2a180μg每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCVRNA：①如HCVRNA下降幅度2个对数级，则考虑停药。②如HCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测界限，继续治疗至48周。③如HCVRNA未转阴，但下降2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察。
普通干扰素联合利巴韦林治疗方案：IFNα35MU，隔日1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。
不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFNα、复合IFNα或PEGIFN，方法同上。
肝功能失代偿肝硬化患者，多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。
（三）肝癌
随着医学技术的进步以及人群体检的普及，早期肝癌和小肝癌的检出率和手术根治切除率逐年提高。早期肝癌尽量手术切除，不能切除者应采取综合治疗的模式。
（1）手术治疗
手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好手段，凡有手术指征者均应积极争取手术切除。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者；②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50％；③无明显黄疸、腹水或远处转移者；④心、肺、肾功能良好，能耐受手术者；⑤术后复发，病变局限于肝的一侧者；⑥经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者。
由于手术切除仍有很高的复发率，因此术后宜加强综合治疗与随访。
（2）局部治疗
1）肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）：为原发性肝癌非手术治疗的首选方案，疗效好，可提高患者的3年生存率。
2）无水酒精注射疗法（PEI）：PEI是在B超引导下，将无水酒精直接注入肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性，产生凝固性坏死，属于一种化学性治疗肝癌的方法。
3）物理疗法，局部高温疗法不仅可以使肿瘤细胞变性、坏死，而且还可以增强肿瘤细胞对放疗的敏感性，常见的方法有微波组织凝固技术、射频消融、高功率聚焦超声治疗、激光等。另外有冷冻疗法和直流电疗法。
（3）放射治疗
目前趋向于用放射治疗联合化疗，如同时结合中药或其他支持疗法，效果更好。
（4）全身化疗
对肝癌较有效的药物以CDDP方案为首选，常用的化疗药物还有：阿霉素、5FU、丝裂霉素等，一般认为单一药物疗效较差。
（5）生物和免疫治疗
单克隆抗体（MAbs）和酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类的各种靶向治疗药物等已被相继应用于临床，基因治疗和肿瘤疫苗技术近年来也在研究之中。
（6）综合治疗
综合治疗目前已成为中晚期肝癌主要的治疗方法。
（四）急性胆囊炎
一般治疗包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。抗感染可用对革兰性阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素和联合用药。并用解痉止痛、消炎利胆药物。对老年病人，应监测血糖及心、肺、肾等器官功能，治疗并存疾病。治疗期间应密切注意病情变化，随时调整治疗方案，大多数病人能控制病情发展，待日后择期手术，如病情加重，应及时决定手术治疗。
手术急诊治疗适应证：①发病在48~72小时内者；②经非手术治疗无效或病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎，并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。手术方法首选腹腔镜胆囊切除术，还有开腹手术、胆囊造瘘术。
（五）慢性胆囊炎
1）低脂饮食、解痉给予33%～50％硫酸镁10ml，或6542，5mg～10mg，或K3片10mg，每日3次，口服。消炎利胆药物：如消炎利胆片、胆宁、胆益宁、胆乐、胆酸钠、利胆醇、舒胆通、胆通、去氢胆酸以及熊脱氧胆酸等。抗感染：①氟哌酸、环丙沙星、左氧氟沙星：一日3次，每次1～2粒（即0.1～0.2g）空腹口服，或静脉滴注。②红霉素、克拉霉素、阿奇霉素：0.25g，一日4次，饭后服。③氯霉素：0.5g，一日4次，饭后服。④洁霉素、克林霉素：1日4次，每次1～2粒（0.25～0.5g）。⑤灭滴灵（甲硝唑片）、替硝唑，1日3次，每次1片（即0.2g），饭后服，孕妇禁用。⑥头孢菌素类头孢呋辛、头孢拉定，1日4次，每次0.25g～0.5g，口服或静脉滴注。头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢他啶：3.0～6.0g/d，静脉滴注。
2）外科治疗慢性胆囊炎的方法：反复发作胆绞痛、胆囊无功能、有急性发作，尤其是伴有结石者，应手术治疗。80%的胆囊癌并有慢性胆囊炎胆石症，手术可起到预防胆囊癌的作用。
（六）胆石症
对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术治疗。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应行手术治疗：①结石大于等于3cm，②合并需要开腹的手术，③伴有胆囊息肉大于1cm，④胆囊壁增厚，⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊，⑥儿童胆囊结石，⑦合并糖尿病，⑧有心肺功能障碍，⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员，⑩发现胆囊结石10年以上者。
（七）肋间神经痛
肋间神经痛是指肋间神经支配区内的疼痛综合征。原发性者罕见，多为继发性病变，病因有胸腔疾病如胸膜炎、肺炎和主动脉瘤等；胸椎及肋骨外伤继发骨痂形成或骨膜炎，胸椎及肋骨肿瘤或畸形，胸髓肿瘤或炎症等；带状疱疹性肋间神经痛在相应肋间可见疱疹，疼痛可出现在疱疹之前，消退之后仍可存在相当长的时间。
