第16章 人民的健康也是硬道理(2)

对经济增长的迷信导致了政府的失职，政府应该承担的责任没有承担，第二方面，对市场的迷信导致了市场的失灵，市场对医疗卫生的分配既违反兼顾公平，又效率低下。政府失职和市场失灵的后果，有三个大的方面。第一，卫生防疫体系的瘫痪，跟“非典”有很大的关系。第二，卫生的不平等。第三，医疗体系效率的下降。前两个方面跟公平有关系，最后一方面跟效率有关系。其实还有一个后果，一旦发生事情，代价是非常大的，“非典”就是一个典型的教训。“非典”对中国经济造成多大的影响，没有人做过总体的计算。我前不久去过一趟甘肃，甘肃一共是八个人得了“非典”，但是甘肃省的财政就花了一个亿，除了财政，还有停产造成的损失，那就不用算了。还有支出更多的，西藏一个“非典”病人都没有，它的财政花了三个亿，因为老有人值班、报告之类的，花了三个亿。河北、山西我也去了，算是重灾区，那里的财政花十几个亿，二十多个亿，其他的损失没有算进去。

医疗卫生防疫体系的瘫痪

第一，医疗卫生防疫体系的瘫痪。以前以预防为主，现在以医疗为主，使得卫生防疫体系不堪一击。1949年到1980年的指导思想是预防为主，而不是以医疗为主。当时的手段一方面是预防为主的方针，一方面是用低成本的技术来解决一些基本的医疗卫生问题。我们经常讲，现在年轻的人可能不会知道，当时讲“一根针一把草”，一根针就是针灸，一把草就是草药，非常低廉的成本能够解决常见病、多发病，结果造成了所谓的中国模式，就是在花钱不多的情况下改善了大多数人的健康水平。1980年以后，以前成功的模式贴上了平均主义和低水平的标签，在医疗卫生方面的重点发生了三个变化。

1．从农村转到了城市。毛泽东1965年批评中国的卫生部，说这是城市卫生，要把医疗卫生的重点放在农村，从1965年到1980年确实有这个趋势，1980年以后又反过来了。

2．从重防疫到重医疗，防疫基本上受到忽视，所有的医院把资源放到治疗上。

3．从低成本到高成本。北京市医疗卫生的设备比纽约市、巴黎市都要好，有很多非常昂贵的设备，人均算，北京比这些城市还要多。其他的大城市，包括上海、深圳、广州，也是一样的。技术高了，但是成本也大大上去了。

这样，出现了两化，医疗卫生体制的产业化，医疗卫生机构追求利润最大化，政府不给它拨款，自己养自己，卫生防疫部门政府不仅不给钱，还要说你得赚钱交给我，这种情况别的地方没有。追求利润最大化就会轻视防疫，因为防疫不赚钱。开展防疫检测的经费非常紧，总的来讲应该提供三分之一，但是一些地方根本没有。

卫生部曾说，全国县级以下公共卫生机构只有三分之一仍在较为正常地运转，三分之一正在瓦解的边缘挣扎，还有三分之一已经垮台了。这就使得预防和控制大规模疫情的能力急剧下降。“非典”时中国最担心的就是进入农村，据说很多的官员在求神拜佛，不知道是真是假，千万不要让“非典”进农村，因为北京有些打工仔回河南、湖北，回去以后真是不堪—击。

卫生保健严重不公平

第二，卫生保健严重不公平。这种不公平首先表现在世界卫生组织的排名，191个国家，中国排在188位，还有4个国家比中国差一点，中国是倒数第五。伊拉克排在56位，我们都觉得伊拉克不行，很多国家比我们排得要好，俄罗斯虽然也不好，至少比中国还高三位。但是有人说，是不是世界卫生组织有偏见？看中国自己的数据也能表明，中国卫生不公平有三个方面。

1．地区之间不公平，首先表现在每个省的政府为本省居民提供的卫生费用，政府那块各个省不一样，因为中国的财政体制是非常分权的体制，有些省很富，有些省很穷，越富的省越能提供更多的服务，越穷的越没有办法。浙江省可以给全省的人提供服务，但是贵州省依靠自己的财政力量解决农民的医疗问题就不可能。

人均财政收入与人均卫生事业费是完全相关的，人均财政收入越高，人均卫生费用越高。人均GDP和人均财政收入的关系都是不公平的。人均卫生事业费以每一千个居民有多少个病床来比较，越富的省的病床数越高。从每干人口的医生数，也能看出来是相关的。当然这里会有一些例外，比如说北京，受到的保护是最高的。各省平均每千人口的医院病床数，1982年改革开放以前，不平等的情况是比较小的，2001年时差距很大。人均预期寿命，每个省人均GDP跟每各省人均预期寿命是直接相关的，越富的省人均的预期寿命越高，北京、上海达到发达国家的水平，但是到贵州这些地方就不行了。

胡鞍钢讲中国是“一个中国、四个世界”，讲的是经济的发展，从健康上看也是这样的。比较四个省——北京、辽宁、河北、西藏，不管是人均预期寿命、医生数、干人病床数都可以看到，比较四类国家，发达国家、转型国家、一般发展中国家、最不发达国家，有些条件比第三水平的国家还要低。

2．城乡差距。中国的城乡差距以前也存在，但是1965年以后，毛泽东发出号召要把医疗重点放在农村，尤其1968年普遍推广合作医疗以后，虽然存在城乡差距，但是那时候城乡差距大大缩小。当时的条件，到了1980年前后，中国农村出了51万名正规医生、236万名生产队卫生员、14万名不脱产的生产大队赤脚医生，还有63万名农村接生员。这是改革开放以前的情况。改革开放以后，重心从农村又回到城市，从卫生总费用看，政府支出的卫生费用主要花在城市居民身上，没有花在农村居民身上。我们有1998年的数据，当年全国卫生总费用3776.5亿，其中政府投入587.2亿，只有15.9％用在农村，城镇人口每年享受130元政府医疗卫生服务费，乡村人口为8.66亿，平均每人相当于10.7元。

医疗卫生保险费这块的差别更大。2000年全国企业职工的卫生保障费是600亿，行政和事业单位职工的卫生保障费也是600亿，相加将近1200亿。这些钱仅仅使城镇里面7000万人口受益。没当地户口的人，如果是打工仔，在北京住着，就不享受，全国13亿人，1200亿只有’7000万人左右受益。农村就完全靠自己，农村没有医疗保障。

农村居民医疗保障情况。卫生部做了两次调查：1993年和1998年。90年代初政府想恢复农村合作医疗，但是恢复不起来了。可以看到，整个农村里很多地方根本没有合作医疗。

个人费用方面也有城乡差距，医院床位的分布，1949年到1975年前后，城市有所下降，但是到了80年代以后，城市的数字又上去了。医疗卫生重点先到农村，后来又到城市。

农村里面乡卫生院的情况。机构减少了，病床数到80年代以后基本上没有增加，过去20年，乡卫生院的情况基本没有改变。北大研究医疗与法律关系的教授孙东东到河南看到的医院条件很差。在过去20年，农村的情况其他都改善了，农村卫生院的情况没有多大的改善。包括乡村医生、卫生员、农村的接生员，（人数）都是下降的，而不是上升。城乡之间孕妇死亡率的差距有一些缩小，但是90年代后期又开始有所扩大；婴儿死亡率的情况，90年代中后期变化很小，以前是下降，后来变化很小。城乡死亡率的比较，可以看到在改革开放以前，60年代到80年代初的时候，城乡死亡率的差距缩小了，但是到80年代以后基本上稳定，甚至有所扩大。

3．阶层之间的差距。城市和农村内部都有不同的阶层，有的人富，有的人穷；阶层之间有差距，有的人要掏腰包，有钱的人可以看病，吃好药，住院，没钱的人不行，往往因病返贫。看病的人在农村是小康之家，得了一场病就成贫困户了。1989年到2001年医疗费和住院费增加的速度比城镇和农村居民收入增加的速度要快得多。城市和农村里贫困户和富裕户之间在看病上面花钱的比重，城市里收入在一千块以下的，收入里有8.57％花在医药卫生上，越往富的阶层花的钱在收入中的比重越小。农村也一样，农村500块钱以下收入的，收入里面11.38％花在医疗卫生上，富裕的只花7.15％。

从卫生部的调查可以看到，不管是在城市还是农村，都有相当多的人因为经济困难该看病不看病，比较1993年和1998年的数据，有大幅度的增长，很多人因为经济困难就不看病了。到1998年，因为经济困难不住院的人占53.12％，从大城市到三类农村将近70％。因为经济困难不该出院的却要求出院，相当多的人，尤其是四类农村的人，80％都是因为出不了钱，就赶紧出院。

这是因为疾病损伤致贫的比例，很多人因为患一场病、受一次伤又变得贫困了。这是大城市到农村的情况，都是根据卫生部的调查得出来的。

医疗机构效率下降

医疗机构效率下降的衡量指标是每个医生全年负担的诊疗人次和住院病床日，这两个指标都是下降的。医生没事可干，现在干的事比以前少，病人不来了，因为病人没钱。中国其实很缺医少药，但是如果不看，资源就浪费了。

中国可能在一个发展水平很低的情况下，得了一种“美国病”。什么叫“美国病”呢？美国在发达国家里比较依赖市场，政府管得很少。美国人自己讲，我们这种医疗体制有效率，但是实际上，美国的医疗体制和其他的发达国家比，既不公平也没效率。我们可以看到，美国的人均医疗支出是4178美元，在全世界最高，在发达国家里也是最高的，比第二个最发达国家瑞士要高出将近一倍。但是要看医疗体系的总体表现，在整个OECD国家里排37位，几乎是最后一位，如果是医疗体系的公平指数，在发达国家里也排得非常低。

所以中国在一个很早的情况下得了一种“美国病”，很重要的是因为改革的时候，我们不管是什么改革，医疗改革也罢，教育改革也罢，往往不看其他的国家，一讲跟世界接轨就是跟美国接轨，而美国往往不是非常好的模式，我们往往盲目地学它，结果我们在很早的时候就得了“糖尿病”。美国的模式，既没有效率，也不公平，美国四千万人根本没有医疗保险，这些人看病非常成问题。

中国的公共卫生要吸取两个教训

如果要给一个小结的话，由于指导思想上的失误，我国的医疗卫生领域，政府失职与市场失灵同时存在，其后果是医疗防疫体系干疮百孔，医疗卫生体系极不公平，卫生资源利用效率低下。如果说公平至少有效率，或者说至少有效率而没有公平，现在是既不公平又没有效率。要吸取教训，有两点要求：第一，重新思考“发展是硬道理”的问题。这句话每天在报纸杂志上不断地重复，我认为要讲这个话一定要把含义讲清楚，要么就不讲这句话。经济增长本身并不是目的，目的是要实现整个社会，包括每个人全面的发展。马克思讲得很清楚，其他人讲得也很清楚，最近温家宝总理讲得也很清楚。如果我们认为经济增长是硬道理，那么像目的性的东西：社会公正、环境保护，让所有的孩子都能受基础教育，让所有的人都能健康生活，这也是硬道理，而且比经济增长是更大的硬道理。

第二，要吸取的教训。要清醒认识到市场的双重局限性，不是不要市场，中国的医疗体制改革一定要市场，但是要认识到市场的局限性，有双重局限性。

1．即使按照最好的解释市场经济的理论，最流行的，也是讲市场可以解决效率的问题，市场并不关心公正的问题，靠市场化不能解决公正问题，最多只能解决效率的问题。

2．在医疗卫生领域，由于我刚才讲到的原因，三种物品同时存在，三种问题存在，使得医疗卫生市场如果弄得不好，不光不会提高医院的配置效率，反倒会使效率低下。讲这么多，中国花了这么多钱，需要买教训。昨天有专家讲，如果我们的指导思想能扭过来，卫生总费用可以下降，完全可以达到很好的水平。中国在上世纪50、60、70年代，在经济水平很低的情况下，保证了大多数人接受医疗卫生服务，当时能做到，现在也能做到，关键是在指导思想上重新定位。学者对话

中国人得了美国病

周孝正：

刚才，王教授从一个非常大的宏观角度，整体反思了中国通过“非典”反映的问No．因为大家知道，“非典”表面上看好像是一个传染病的问题，实际是一个公共卫生的问题，实际是一个社会心理的问No“非典”使全世界折腾了半年，得病的不到8000万，艾滋病每天就死8000人，每天新得艾滋病的就是1.5万，“非典”在北京折腾了半年，结果死了一百人，北京今年因为车祸撞死1600人，去年是1400人，还有六个不统计，比如学校里撞死的不统计。

要说得再仔细一点，其实“非典”应该是一个社会问题，我觉得今天王教授从整个宏观社会的角度分析我们中国“非典”的反思。大家都知道，“非典”本来应该反思，今天王教授反思了，收获确实很大。“非典”典型的症状是什么？“瞎吃药、戴口罩、抢油抢粮、昼夜消毒不睡觉”，这就是“非典”。其实“非典”病毒比艾滋病病毒善得多，艾滋病病毒潜伏期六年到八年或者是八年到十年，“非典”病毒潜伏期二天到七天，平均才四天到五天，“非典”病毒一开始还不传染儿童，所以儿童得的很少，而且早期不传染，所以百万民工大逃亡，居然没有把“非典”扩散，其实没有别的原因，就是病毒比较善，而且病毒到了一个阶段就撤了。有些人拍胸脯：我们战胜“非典”了，你战胜什么了？将来还得来。

人类依靠科学，必将最终战胜“非典”，没有一句话对的。第一，不能战胜，这不是打仗。第二，没有最终，有人就有病，哪儿来的最终，而且依靠科学怎么能战胜“非典”呢，很多人依靠科学，就是依靠疫苗、特效药。艾滋病（研究）22年，一个特效药没有。“非典”，如果靠疫苗、特效药，我们将大错特错。如果三年没有，北京折腾三年，如果病毒不撤，靠着疫苗、特效药，北京三年就折腾完了。所以光依靠科学不可能战胜“非典”。听了王教授的讲话会发现这实际是一个公共管理问题，再往深里说是一个积极稳妥地推进政治体制改革的问题。原来我们农村经济发展水平很低的时候，反而没有这些问题，现在可好了，越来越大。发展的确是硬道理。过去，叫以阶级斗争为纲，要天天讲，月月讲，年年讲，千万不要忘记阶级斗争；往下再走，很多人把发展是硬道理，理解成赚钱是硬道理，没本事就变成骗钱、偷钱、抢钱。