还有一点。健康产品的特殊性也决定了目前公平与效率的关系。健康产品有它的特殊状况。第一，它是信息不对称的——买家和卖家信息不对称。关于这一点刚才刘教授已经介绍了大量的实例，所以，这一点大家知道。买家判断不了哪一种商品比较好，卖家就比较熟悉，而且卖家可以诱导消费。第二，健康产品是一种不确定性产品，我们不知道什么时候需要买这种产品。你身体很好时不需要这种产品，但是如果出现了心肌梗塞，马上就有这种需求。这是一种不确定性很强的产品，这是第二个特征。
这个特征和普通的商品不一样。我们要买衣服、买食品，甚至于要买汽车，都没有这种情况。就是说，这是一种需求不确定的商品。健康产品是一个什么样的产品呢？是一个价格弹性极大的产品。不得病，什么事都没有；一旦得病，就会想尽一切办法享受健康，无论多贵我也买。这样一来，就使这健康产品放松了自己的要求。这么多问题交叉在一起，几乎没有一个国家能够可以完全解决公平和效率问题。美国是一个福利国家，在几乎没有什么差别的情况下，克林顿夫人的这么一大本的东西通过国会了吗？没有！为什么？因为利益集团达不成协议。各个利益集团为了自己的利益，调整卫生的产业结构，一下子就会产生各种矛盾。
中国这么大的一个国家，该怎么解决这个问题？原来的话是“摸着石头过河”，没有办法模仿。我们不能够引入英国或美国的福利制度，如果这么做，中国就进入了一个歧途。这就是我的一个想法。怎么办？按照中国实际情况，摸着石头一步一步走，绝不能够再走这样一种弯路，中国经不起这样一种弯路。
周孝正：
关于健康产品这个问题，“摸着石头过河”难度更大。为什么呢？河里有没有石头，你都不知道。下面我们就自由提问，每个人限时在30秒钟。提问题可以刁钻，不可以蛮横。
现场问答
救助确实取决于你怎么做提问：
关于救助制度，是一种体现公平的制度。但是，在中国，城市可以实施这样一种制度，在农村可能就不行。农村实施这种制度会不会形成一种反而不公平的制度呢？第二个问题是一个概念，就是健康保障中关于公平和效率有重叠的地方。刘远立：
救助确实取决于你怎么做。救助制度如果实施得好的话，就会帮助一些需要帮助的人；如果实施得不好，就会产生新的腐败。如，三年前，我参加全球健康公平的活动，在孟加拉国指导当地的工作。孟加拉是一个很穷的国家，在世界银行推动下，改变原来公立部门无法向个人收费的情况，提高一定的筹资能力。但是考虑到一定的公平，他们有一个免费政策，就是对那些实在交不起钱的穷人实行免费，按照老政策办事。推行三年，他们的评价结果是：免费政策所免的都是那些不该免的人。因为是由医院的主管部门来实行免费政策，他们有决策权。给谁免呢？给他们的亲戚，给他们的朋友。而我们知道，医生的朋友的层次还是比较高的，他们很少和穷人交朋友。大部分的免费名额都让这些人给占了。所以说，一个好的理念确实需要一个好的机制，尤其是一个好的监督体制来完成。至于救助制度在农村怎样实现，目前还处于政策培养阶段，还没有可供操作的模式。这是我们下一阶段想帮中国政府做的事。
公平和效率是一对矛盾，但是有时候两者又是必不可分的。刚才王教授讲到，我们如果不减少浪费（这是一个效率问题），我们很难得到实现公平的资源，因为资源是有限的。同时怎样拓展效率？如果一个国家的效率在健康上的体现，以较小的投入而最大限度地改善全体人民的健康，这两者就一致了。举个简单的例子，美国的婴儿死亡率在全世界是比较高的。为什么？因为相当一部分死亡的婴儿是黑人，是穷人。在美国这样一个国家，下一阶段要提高健康投入的效率，就必须改善不公平。因为是那些低收入的人恶劣的健康状况，把整个国家的健康效益拉下来了。所以健康和效率不完全是矛盾的，有的时候两者是统一的。
社保基金过多沉淀不是好事情提问：从1994年后，发现有大量的社保基金沉淀。我们现在是否有一个比较好的社保基金保持增值体制？在我国金融市场不是十分健全、高风险的前提下，在目前政策法规不是很完善的条件下，对我国的社保基金的沉淀和保持增值有什么机遇？
刘远立：
有答案的话，我就不坐在这里了。这是一个各个国家都面临的很突出的问题。你也知道，有些国家的改革举措之一，就是想把沉淀的社保基金引入一定的市场机制里。把一部分资金存到个人账户上，然后允许这些个人进行投资，但是这里面也有很大的风险，所以这是一个非常具有挑战性的问题。我应该坦率地承认我没有答案。
目前在全世界也没有很好的答案，这需要我们国家摸索。但是有一点是很明确的，既然是保障，过多的沉淀不是好事。当然从管钱这个角度来说，这是一个成绩。我们筹集这么一笔资金，是为了给老百姓提供更多的实惠。但从消费者的角度来说，这意味着什么呢？很多人可能需要的服务和保障都没有。
我所重视的问题是，有什么样的机制能够做到：第一，不要超支；第二，保证不要有太多的沉淀，能在有限的资源下，让现在的投保者和将来的投保者，在最大限度上得到服务和保障。
抓住“千年发展目标”的历史机遇
提问：
刘教授，听了您的报告，我想我们在观念上，尤其在健康保障观念上有了共同的认识。像我们学预防医学的人，将来为中国在健康发展方面做哪些工作，我们也在思考。我也接触了一些和健康有关的组织，并参加了一些工作。现在中国在高速发展，而且刚才那位清华的老师也提到了这一点，到底以什么为指标？是GDt’，还是人的健康发展？国际组织现在给中国这些项目上的援助是怎样运作的？怎样保证它的可持续操作？它对中国人在健康保证方面有哪些大的改观呢？
刘远立：
现在国际组织对中国的援助，逐渐从领域援助转向以社会援助为主。世界银行原来帮助中国发展经济、基础设施建设等，现在逐渐转向以社会领域为主，包括教育。我最近去了几次世界银行，他们每个人的桌子上都有一个“千年发展目标”，就是到2015年，各个国家的首脑承诺的8项主要发展目标。我想告诉各位年轻的朋友们，要特别抓住这个机遇。现在世界银行根据8项主要发展目标来实施他们的援助计划，这在所有的国际组织当中，很有代表性。在这8项主要发展目标中，有3项是直接和卫生有关的，八分之三是健康领域，由此可以知道他们的重视程度。
公共卫生这个领域，将来会起的主要作用有两个：一个是政府，一个是非政府机构。政府的作用会非常强。我认为比较具有开发潜力的，是非政府机构这个领域。我去过发展中的国家，给我最深的印象是，这些国家虽然穷，但是非政府机构研究这部分的发展程度远远超出了我的想象。
孟加拉是一个最典型的例子。它是亚洲最贫穷的国家之一，那种贫穷你们很难想象，只有去了才能看到。这个国家有两千多家具有相当规模的NGO，其中在所有的企业里资产排位第五的企业，叫做农扶贫委员会。这些机构是怎样诞生的呢？在发展中国家贫穷的同时，腐败也是非常严重的，所以国际机构援助这些国家愿意通过NGO来进行。在这一背景下，很多研究机构应运而生。而农扶贫委员会就是从扶贫这个角度，利用扶贫优势，购买廉价的劳动力、产品，组织生产一些社会必需产品，提供教育，然后逐渐形成自己的资产。后来这个企业挪到首都达卡，首都最高的建筑之一就是该公司的建筑。
我国如果有人要搞NGO，第一站不是去美国，而是去孟加拉国看看，人家十多年时间就发展起来了。我认为NGO在中国的发展前景非常宽广。第一，现在还是空白；第二，我相信国际上的资源，只要有好的研究，他们会非常愿意投入资金。
中国农村医疗保障要划分三个世界
提问：
刘教授，我是北大的。我感觉您在讲座中对中国健康保障的公平性很看重。请问，对解决中国广大农民合作医疗制度目前名存实亡的实际现象，您是怎么看的？如何解决商业保险和医疗结构市场之间的联系？
刘远立：
关于这一领域，我自认为还是有一定的发言权的，因为在这个领域中，我所从事的时间还比较长。亚洲发展银行和国家计委委托我作了一个医疗保障制度的评价与研究。在这以后，我在北京也参加了一些国际研讨会。在这个报告中我认为，中国农村不能够一刀切，要建立多个世界、单个模式的观念。至少可以划分为三个世界：东部、中部和西部。
东部地区的农村和西部地区的农村当然不一样。我们认为不能一概地强调在所有的农村都采取以合作医疗保障作为主要的医疗保障形式。我们制定的模式是：对东部地区的农民，逐步向城乡一体化的社会医疗保险过渡。至于中部地区的中等收入的农村，我们建议以社区保障为主要的形式，因为它有一定的组织资源。
贫困地区需要做的工作是很多的。我们在114个贫困县做过调查，在9个省10个贫困县作过三年的合作医疗的试点。但是在贫困地区搞合作医疗确实是得不偿失。穷帮穷，能帮到哪儿去啊？所以我们认为，对中国贫困地区的农民，就像我们刚才提出来的，不能搞合作医疗，只能搞医疗救助。对政府的政策，我们应该有三个世界的划分，有不同的渠道和政策。这是第一个问题。
第二个问题。商品是分很多种的。比如说我们要美容，这是健康产品吗？是。那么你想要免费的美容健康产品，那对不起，我们国家现在的情况，绝不能实现国家政策或者一种福利。商业保险是要解决一些可供选择的商品。为什么会出现商品的多样化？是因为每个人对商品的偏好不同，那么这种偏好的不同，就出现了商品的多样化。所以商业保险是中国的产物，当然这种需要在美国也一样，它是把两块最脆弱的人群作为了一种对象来调整，而把可以进入商业的机构推向中上层人群。很多的健康产品可以介入商业保险。
至于生命的治疗，也应该进行调整。比如，一个病人已经七八十岁了，为了救活一个八十多岁的老人，使他可以躺在床上，我们往往却牺牲了边远地区广大的少年儿童。我们的钱是有限的，我认为，我们应该考虑这些问题。如果从整个中华民族的角度来考虑的话，就应该进行调整。
哈佛大学从来没有抽过中国农民的血
提问：
我补充一个观点。我认为解决公平的问题，除了本身的公平，还要给农民以国民待遇，比如农民要交农业税。我在美国波士顿碰到7个农民，他们说美国农民不用交农业税，世界上只有中国交农业税。①按职业交税，应该交所得税。那么，所得税应该在年收入超过9600元钱后，才交所得税。②我们农民现在人均年收入2400元钱，从刚出生的娃娃，到100岁的老头，都要交农业税，我觉得这是一种不公平的待遇。没有给他们国民待遇，再在医疗问题上少给点钱，那他们就更困难了。所以，要解决整个中国的公平问题就要从整个大系统解决，不能只从医疗方面来解决。这个意见供你们参考。
