另一个是商业保险。在商业保险方面，我们也远远没有开放。商品有它的价值。中国经济发展起来后，人们的生活需求层次必然会发生变化。有人有钱了，他有更高的需求，他必然会创造好的机制。进一步开放商业保险，有助于满足这部分人的需求。通过他们的需求，也有助于促进中国医疗技术的发展，医疗技术的发展反过来又对整个社会有好处。另一个方面，大家可能不太容易认识到，就是在公益方面也有一定的好处。在国外有相关方面的研究，发现对提供方有成本涨价这么一个机会。商业保险常常提供一种很高的保单，它对医疗服务的提供方，在很大程度上支付得高一些。我们知道，医疗服务提供方有时候也很困难，他们有时也愿意帮助穷人，但是他们也需要有成本。如果有了商业保险，他们在给穷人提供服务时所造成的亏损，可以通过商业医疗保险中收费高一些来补偿。商业保险在公益事业上有一定的功能，可以开发。这是筹资方面主要的三个问题。
那么，钱筹上来后，你保什么？保什么人？这是保障政策方面的问题。在保障政策方面又面临着三个方面的挑战。第一个是所谓保小和保大之间的矛盾。医疗保障，如果我们主要是利用动员起来的资金，比较符合我们的原则。因为小病小伤还可以自己扛，但如果是大病的话，常常就比较困难。我们在底下进行调查的时候，老百姓也经常反映大病对他们的影响。按照中国的现实，如果你只保大病，不保小病，有些人是不愿意参加的。这就是我们为什么设立社会筹资方法的原因。你筹的钱，你自己花。这是不是一个好的做法，是不是有助于培养和发展我们这种共济的意识？我个人是有质疑的。
另一个是在保障政策方面的挑战，这反映的是采购服务和采购健康之间的关系。现在我国成立了劳动社会保障部，但是在某种程度上，代表的城市医疗保险人群的比例较低。在这过程当中，重要的是要控制汇率，就是要用两个价格，从供方手中可以采购到。这个过程中会出现一些矛盾。我发现，我们的付费方还远远没有建立健康的概念。健康保障，健康保障，归根结底就是要看看我们采购的服务是不是在最大限度上实现健康状况的最大化。这方面我们涉及得不足，大部分停留在怎样控制采购的服务上。就是说，如果采购健康的话，我们就会注意到，社区服务有时非常重要。比如，冠心病老年人口不一定是需要住院的，他们需要及时的、连续的社会服务中的照顾。这一部分的效益是非常大的，可是这一部分在社会保障里的受重视程度还远远不够。
还有一个保障政策方面的挑战是，对弱势群体应该尽快地建立医疗救助制度。这个挑战，我认为是非常大的。目前针对弱势群体的医疗救助制度在全国范围内还远远没有建立。有些城市，像上海、北京、成都，对低收入和贫困人口能够提供一定的医疗救助，但是更多的地区还没有相应的制度。这个问题的紧迫性体现在两个方面：第一个当然是涉及医患关系问题，反映了社会的稳定；第二个紧迫性表现在，医疗救助制度反映了一个社会的人道主义和公平程度。当国际友人听到我给他们介绍一些中国的医院在入院时要缴纳很高的住院押金的时候，都感到非常的吃惊。他们不相信社会主义国家会有这样的现象。危重病人付不起这个费用怎么办？总不能杀了他。因此政府有解决医疗救助的责任。
最近，我参加了一个英国政府和中国政府的合作项目，就是建立医疗救助项目。不久前，我还在沈阳和他们进行最后的试点方案的讨论。在这次讨论中，想解决很多人由于交不起钱而不能得到救助的问题。我们不能够停留在原来先交钱后看病的制度上。
医疗救助制度建立的另外一个迫切性，还体现在城市的流动人口的修养问题。对我们这些城市人来讲，这些流动人口是一个问题。但是，我们知道他们也是人，他们对城市的经济发展起了很大的作用，他们对家乡的经济也有很大的影响。我国是个人口大国，医疗救助制度可能是这些出来打工的流动人口的唯一渠道。有些流动人口来到城市，由于过于劳累导致身体不好，常常去治病，去养病。如果城市的医疗救助能把这部分人覆盖了的话，人道主义这个社会问题会得到很好的解决。
另一个挑战是监管政策。就是说我们健康保障政策怎样管理，怎样监督。这涉及谁来管、管什么、怎么管。健康保障制度是一个很大的挑战。第一个，支付制度的改革。比如说，我们城市保障这一部分，钱已经筹上来了，几百个亿。怎样跟供方进行支付，进行结算，这里面有很多的学问。国外研究得比较多。支付制度对效率、公平和质量上会带来很大影响。比如说，你按项目付费，可能会刺激效率；按包干付费，可能会促使医院的提供方降低成本，从而可能会带来质量方面的问题。
所谓科学管理，不仅仅是在农村，比如合作医疗管理方面的问题。因为我们可能涉及：你测算得少，可能超支；测算得多，一定要沉淀。而健康保障体制从国际上来看，最不愿意看到的现象是我们沉淀的资金过多，却没有达到救助和保障的目的。我们这次在沈阳和成都的医疗救助的试点当中，发明了一种新的办法，就是所谓“二次救助”这样一个概念。测算再仔细，仍然可能有不确切的地方。我们是想保证我们的医疗救助资金不要有过多的沉淀。到了年底，如果有结余的话，一定要有一个“二次救助”。怎样把这些钱用到那些需要帮助的人的手中，成为我们管理者的一个“小金库”。
另一个重要的方面是民主监督机制。健康保障制度如果没有民主的监督，很难稳定持续地发展下去。民主的监督在农村的重要性，我刚才已经说了。城市也需要民主的监督。因为城市的医疗保障制度建立以后，我们的各个保险公司是否真的尊重各个受保人的意愿，代表了他们的利益。如果离开了一个公开、透明、公正的机制去监督的话，我们没法进行评价。
可以说，在健康保障制度这个领域，中国还隐藏着危机。就是说，如果健康制度搞不好，就可能影响我们经济的进一步发展和社会的稳定。作为改革和经济建设的一些成果，就可能受到损害。我们知道“危机”这个词，表示既有危险，又有机会。就是说，在危险的背后存在着机会。这个词是很有哲学味道的，很有辩证法。我们的机会也是很明显的。第一个，中国的经济在快速增长，在过去的20年中是全世界最好的成绩，所以我们有一定的经济实力。第二个好的方面，是政府已经看到了健康这一领域和经济的紧密联系，或者说已经开始认识到这方面的联系。
我希望今天的发言能够使大家认识到这几个保障体制的重要性和复杂性。正因为重要，所以希望得到广大人士的关注；正因为复杂，所以也需要我们注意。如何建立有中国特色的健康保障制度，我个人认为，这是我们下一阶段改革的一部分。就像以前提到的，如果一个国家只是为了把卫星送上天，就只是为了加强国防，如果没有一个很好的社会保障制度，现代化国家的目标就很难实现。
国际上有这样一种看法，改革开放前，中国在毛泽东时代，经济比较差，公平很好，是一个公平的社会。中国曾经是世界劳苦大众向往的地方。改革开放以后，经济上去了，公平下来了，中国也是不少人向往的地方，但大部分是投资人向往的地方，因为到中国可以挣钱。
我相信现在也是到了我们怎样改变第二种看法的时候了。就是怎样能够建立社会保障制度，体现我们中国社会的公平，使我们的社会成为一个不仅是富裕社会，而且是一个充满关怀的社会，充满了人情的社会，一个公正的社会、和谐的社会。希望各位在这些方面能够贡献智力，我也愿意在这个领域里，做自己力所能及的贡献。
学者对话
政府本身就是保障公平
王若涛：
因为时间关系，我只谈两个问题。
第一个，中国情况复杂。中国的情况不能够和发达的国家相比，不能和美国相比。美国是一个中产阶级非常庞大的国家。中国不一样，中国的地区差异很大，贫富悬殊，中产阶级没有形成一个庞大的阶层。所以，涉及卫生保险或者保障制度的时候会有变化。中国处在这样一个地区发展差异很大、中产阶级没有形成的状况下，福利层次上是“公平为主，兼顾效率”，再上一个层次，就是政府干预或者市场干预上，进行某种卫生“效率为主、兼顾公平”。我们在讨论了很多的医疗改革的情况下，这两点没有说清楚。而且，正因为没有说清楚，它们常常混淆在一起。之所以有利益，是应该兼顾效率或公平，可是公平的幌子却出现了。有很多这样的情况，比如包括我们原来说的医疗公费。我们可以看看，这种医疗治的都是什么疾病。
还有一点，在福利方面，它应该是以公平为主，兼顾效率。就是说这有一个基本的状况，全国不能一刀切，哪些能够得到的基本福利是应该保证的，应该有相应的地区差异。我的一个观点是，在解决保障体系时，福利成分应该先顾公平，兼顾效率，在市场领域里是效率为主，兼顾公平。应该划分哪些属于范畴地区，哪些属于市场经济发展的差异。这是我在第一问题上的看法，希望和大家进行交流。
第二个，就是在进行调整和改革中，大家目前可能已经关注到了贪污，这是极大的犯罪。相似的事情到处存在。比如说，狮子从来不会无缘无故地去杀死一只兔子，只有在饿的时候才去杀它。看看我们这里，无缘无故消耗了多少牛羊肉。（许多人）不需要吃，他不饿。为什么？他都饱了，都被扔在桌上了。他在干什么？在无辜地消耗资源。他浪费的是谁的？是国家的财产，他浪费了我们共同的资源。又比如进洗澡间去洗澡，洗完澡，水还哗哗地流着，他转身就走。这种情况有很多是在我们研究生的浴室里看到的。这水不是他的，他就不心疼。
浪费就是犯罪。中国这块土地上，可惜的就是我们千年的古文化造就了什么，造就了人多。越穷，资源越少。我们不可能过早地像英美这样一些国家，他们现在的福利是消耗未来。我们应该追求一个心平而舒适的社会，我们不去追求无谓地、过度地消耗资源，但是我们要保证中华民族快乐和谐的生活过程。这一点中国能够做到，只要我们消灭了浪费。如果我们消灭不了浪费，那就非常可惜。你追求那种高消费，是在摆什么谱？中国没有能力跟美国去摆谱，不要跟美国去追求他们的消费水平，而应该和美国比较，谁生活得更加舒适和节约。这是我的第二个观点。没有这个，任何保障都没有用。
其他方面，我同意刘教授的说法。但是我唯独增加这么两点，看看对不对。
周孝正：
王教授说得也非常好。因为我们社会学专家在电视里反复强调，中国应该走市场经济，但是不要走成市场社会。所以，政府本身就是保障公平的，政府要是抓经济，本身就是错位、越位。一个政府管什么经济？一个裁判员拿着红黄牌下场踢球去了。
政府要管的是市场秩序的公正，有人犯规了，要将他罚下去，而不是去抓经济。所以现在有很大的一个问题——把以经济建设为中心变成了以赚钱为中心。
所以，王教授讲得好。就是说，我们要文明消费，要可持续消费，要过一种简洁的生活。我们不能高消费，我们要和谐地消费，不能像美国那样消费。大家都知道，如果我们每个人都过着美国人的生活，那么就需要有20个地球。
为人创造好的生活环境是发展的最终目的
裴晓梅：
我也简单说两句。我实在作不了什么评论，因为刚才刘教授已经讲得非常好了。
我只是谈两点。
刘教授刚才至少是帮我们清理了两个概念上的误区。现在，由于我们市场经济的发展历史比较短，所以我们也尝到了市场发展的甜头。经济发展一般是以GDP为指标的。这些年的发展特别令人鼓舞。所以我们现在就有一种趋势，就是盲目地相信任何东西都可以市场化，市场化运作就会带来好的结果。因此，关于健康保障、医疗服务等方面，在我们的媒体上经常会出现将其作为一种商品来对待的现象。但是，刘教授刚才在这一点上帮我们清理了一下概念。就是说，医疗服务保障是一个非常特殊的东西，它不能完全被市场化。那么政府在这里面要负责任，在市场造成不公平的情况下，政府要出面制定政策来维持这个公平。我们大部分人对这点的认识还是比较缺乏的。我想，在听完这个报告后，我们再看医疗服务这个问题时，至少应该避免将其看成一种商品。
还有一个就是健康保障问题。刚才刘教授讲了，这个问题是整个社会保障系统当中的一个非常重要的部分。我们现在是在发展市场经济，鼓励在各个方面市场化。但是我们也意识到，有些问题市场是没有办法解决的，而且市场会给我们造成不公平。这个结果是要由政府出面制定政策纠正的。我们的政府是有这方面责任的，这方面的责任只能由政府承担，而不应该在这方面有任何的退却。这是一个非常重要的问题。
另一点就是关于社会发展的问题。社会发展的最终目的是什么？是GDP还是人的发展？现在国际化的认识就是市场化的发展最终目的是要人的发展。那么人的发展就包括很多方面了。比如人的价值的自我实现、人的生活质量的提高。身体健康是生活质量非常重要的一个部分。为人创造一个好的生活环境，是我们发展的最终目的。而GDP不是最终的目的。我们通过这个报告应该非常清楚地认识到这一点。
最后还有一个看法。王教授刚才谈到了保障制度的四个层次。他认为，商业保障和政府保障应该是效率为主、兼硕公平。我认为在政府这方面，公平也应该先于效率。
王若涛：
我补充两句。政府一直以公平为主，但这主要解决福利问题。在出现争执的时候政府要出面进行干预。这是两个职责。在解决福利问题的过程中，应该以公平为主、效率为辅；在制定规则的时候，还是应该效率为主、兼顾公平。就是说在保证效率的情况下来解决公平问题，尤其是在中国现有的国情下。等到我国已经高度发达了，三个差别已经消灭了，几乎成为一个福利社会的时候，再来谈公平为主、效率为辅，中国又要回到原来的道路上去。这是我补充的一点。
