任务1：乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎护理
●知识要求
1.掌握乙型、丙型病毒性肝炎（以下简称乙型肝炎、丙型肝炎）的病毒标记物及临床意义。
2.熟练掌握肝炎的临床表现、传播途径。
3.掌握乙型、丙型肝炎的治疗原则，慢性肝炎治疗的主要措施。
4.了解人工肝治疗的最新进展。
●能力要求
1.能进行乙型、丙型各型肝炎的病情观察及对症护理。
2.正确使用干扰素、拉米夫定等抗病毒药物，并能观察其副作用。
3.对不同类型患者实施正确的消毒隔离、科学指导其休息与饮食。
4.正确进行乙型、丙型肝炎预防的健康宣教，科学指导乙型肝炎预防接种？
任务描述
王某，男，39岁，农民，浙江衢州市常山县招贤镇人。因乏力、纳差3个月，症状加剧3d来衢州市人民医院就诊，门诊查肝功能丙氨酸氨基转移酶（ALT）500单位，总胆红素48μmol／L，HBV表面抗原阳性，肝脏B超提示肝脏弥漫性改变，拟慢性乙型肝炎收住入院。患者入院目的是肝炎症状消除、肝功能恢复正常，能尽快回家参加生产劳动。护士李某接待了该患者，请问她应该如何正确对该患者实施整体护理，使其尽快出院？
过程
一、护理评估
该患者为乙型病毒性肝炎，应该安置在肝炎病区，与甲型肝炎、戊型肝炎患者的病室至少应该分开。如是丙型病毒性肝炎患者，参照乙型病毒性肝炎安置。患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
（一）健康史及相关因素
详细询问患者本次症状发生及变化情况，3个月内就诊、检查、诊断及用药情况，同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问了解到患者10年前在一次身体检查中就已经发现表面抗原阳性，但一直感觉良好，没有进行过任何治疗，没有接种过乙肝疫苗，个人史、家庭史无特殊。本次发病以来曾在当地卫生院输过液体，具体药物不详，期间未作实验室检查，治疗效果不佳。
（二）身体状况
李某为患者测量了生命体征（T、P、R、BP）均正常，但发现皮肤及眼巩膜黄疸，时有呕吐，严重厌食，身体疲软。肝右肋下2cm，剑突下3cm，质中，有轻度压痛，移动性浊音阳性，颈胸部皮肤有3颗蜘蛛痣，手掌呈肝掌外观。
（三）心理和社会状况
通过询问发现该患者对疾病认识很不理想，存在焦虑。目前其有一子一女，均在上学，经济负担较重，希望尽快康复回家参加生产劳动。
二、护理诊断
1．活动无耐力，与肝功能受损、能量代谢障碍有关。
2．营养失调，低于机体需要量，与食欲下降、呕吐、消化和吸收功能障碍有关。
3．有传播感染的危险，与病毒性肝炎的传染性有关。
4．潜在并发症：肝性脑病，与血氨升高、支链氨基酸／芳香氨基酸比例失调、假性神经递质有关。
5．潜在并发症：出血，与凝血因子减少有关。
6．潜在并发症：肝肾综合征，与内毒素血症、肾血浆流量降低有关。
7．潜在并发症：药物不良反应，与使用抗病毒药物有关。
8．焦虑，与隔离治疗、病情反复、久治不愈、感到疾病威胁有关。
三、护理目标
1．患者出院时症状消失、无黄疸、肝功能稳定。
2．患者能正确对待自己的病情，焦虑状况改善。
3．知道科学的饮食、休息、用药、预防知识及病情复查。
四、护理措施
（一）一般护理
1．隔离。乙型肝炎、丙型肝炎按照血液和密切接触隔离至病毒消失。减少陪护和探视，避免交叉感染。密切接触急性乙、丙型肝炎的，医学观察45 d。医学研究证明，乙肝病毒经血液、母婴及性接触三种途径传播。日常工作或生活接触，一般不会传染乙肝病毒，因此不需要隔离。
2．消毒。消毒重点在于防止通过血液和体液传播，患者血液、分泌物及其污染物品必须严格消毒。生活用具应专用，接触患者后用肥皂和流动水洗手。作为医疗卫生单位要使用一次性注射用具，重复使用的医疗器械要严格消毒。
3．休息。急性肝炎或慢性肝炎活动期，ALT升高者应强调卧床休息，如果有重症肝炎倾向或已经发生者，应绝对卧床休息。卧床期间鼓励患者床上缓慢活动肢体，以保持肌力。当症状好转、黄疸消退、肝功能改善后，可逐渐增加活动量，但以不感疲劳为度。肝功能稳定正常1～3个月后可恢复日常活动及工作，避免过劳及重体力劳动，保持病房安静、舒适、整洁，创造良好的休息环境，协助做好生活护理，如进餐、沐浴、如厕等。
4．饮食。急性肝炎或慢性肝炎活动期，宜清淡、易消化、适合患者口味的维生素丰富的食物，热量不足者应静脉补充葡萄糖。慢性肝炎稳定期宜适当增加蛋白质摄入，以优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼等，每日1.5～2.0g／kg。慢性肝炎如合并肝硬化、血氨偏高者，重症肝炎者应限制或禁食蛋白质，每天蛋白质摄入＜0.5g／kg，合并腹水、少尿者，应低盐饮食，每天钠限制在500 mg（氯化钠1.2～2.0g）以下，进水量每天不超过1000 ml。患者应戒烟和禁饮酒，不宜长期高糖高热量饮食，尤其有糖尿病倾向和肥胖者，以防诱发糖尿病和脂肪肝。腹胀者，减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄入。
5．心理护理。病毒性肝炎患者易产生许多心理问题，如对肝炎知识十分缺乏或认识错误，怕被歧视、担心传染、慢性化或预后不佳等。护士应以热情、友好、诚恳的态度回答患者提出的问题，合理解释治疗、护理隔离计划，消除顾虑，使患者主动配合治疗与护理。护士应尽力为患者提供清洁、安静和病室空气新鲜的环境；提高护理质量，为患者提供良好的护理技术，及时解除患者的不适感；通过肝炎知识的宣教，使患者避免焦虑、愤怒等不良情绪，保持良好的心情，建立战胜疾病的信心。
（二）用药护理
1．治疗原则。病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法。坚持以足够的休息、营养为主，辅以适当药物。急性肝炎以一般治疗及对症支持治疗为主，症状明显及有黄疸者应卧床休息，热量不足者应静脉补充葡萄糖，辅以药物对症及恢复肝功能，药物不宜太多，以免加重肝脏负担，一般不采用抗病毒治疗。急性丙型肝炎，早期应用抗病毒药可减少转慢率，可选用干扰素，可同时加用利巴韦林治疗。慢性乙型、丙型肝炎应根据患者具体情况采用综合性治疗方案，包括支持和对症疗法、合理的休息和营养、心理平衡、改善和恢复肝功能、调节机体免疫、抗病毒治疗、抗纤维化治疗、人工肝支持系统和肝移植等。
2．常用药物。
（1）改善和恢复肝功能药物。①非特异性护肝药，如维生素类（B族、C等）、肝泰乐、肌苷、ATP、辅酶A等；②退黄药物，如门冬氨酸钾镁、茵桅黄、前列腺素E1等；③降酶药物，如垂盆草、联苯双酯、苦参碱等，显效后逐渐减量至停药为宜，以防停药后有ALT反跳。
（2）抗病毒治疗药物。常用药物有干扰素α（IFNα）、核苷酸类抗病毒药物如拉米夫定、阿德福韦酯等，可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗。①干扰素α（IFNα）。普通干扰素，每次300 u～500 u，每周3次，皮下或肌内注射，疗程4～6个月，根据病情可延长至1年。聚乙二醇干扰素，每周1次，疗程1年。目前多数人认为后者效果好于前者。②核苷酸类药物，如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等。
拉米夫定治疗方案：每天100 mg，顿服，疗程至少1年以上。HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，但随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高，从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿或停用本药后出现HBV DNA和ALT水平升高。我国SFDA已批准拉米夫定用于肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。临床应用要加强观察，根据疗效来决定继续服药或停药。
阿德福韦酯已获我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎，其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。阿德福韦酯治疗方案：成人（18～65岁），推荐剂量为每天1次，每次10 mg，饭前或饭后口服均可。恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物，我国SFDA也已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者。
恩替卡韦治疗方案：推荐剂量是成人和16岁以上青年口服本品，每天一次，每次0.5mg。应空腹服用（餐前或餐后至少2h）。对于拉米夫定耐药突变的患者为每天一次，每次1.0mg（0.5mg两片）。
替比夫定适用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制证据，并伴有血清氨基酸转移酶（ATL或AST）持续升高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者，必须在有慢性乙型肝炎治疗经验的医生指导下使用本品。成人和青少年（≥16岁）本品的推荐剂量为每日1次，每次600 mg，口服。治疗的最佳疗程尚未确定。本品可能造成患者CK[肌酸激酶，又名磷酸肌酸激酶（CPK）]值升高，患者出现任何无法解释的肌肉无力及疼痛等症状时应及时告知医生。
目前，抗病毒治疗目的是抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减轻肝组织病变，提高生活质量，减少或延缓肝硬化和HCC的发生，要严格掌握适应证和禁忌证。关于慢性乙肝的抗病毒治疗，可参照我国2005年12月14日颁布的《慢性乙型肝炎防治指南》。
（3）促进肝细胞再生药物。可使用肝细胞生长因子（HGF）或胰高血糖素胰岛素（GI）疗法。
（4）并发出血的预防和治疗药物。预防上消化道出血可使用雷尼替丁、法莫替丁等，有消化道溃疡者可用奥美拉唑；补充维生素K、C；输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等；降低门静脉压力，如心得安等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药，应用垂体后叶素，安络血等，必要时在内镜下直接止血（血管套扎，电凝止血，注射硬化剂等）。
（5）肝性脑病预防和治疗药物。口服诺氟沙星抑制肠道细菌等措施减少氨的产生和吸收。静脉用****谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用，可用左旋多巴纠正假性神经递质，用氨基酸制剂维持支链／芳香氨基酸平衡，出现脑水肿表现者可用20％甘露醇和呋塞米（速尿）。
（6）肝肾综合征预防及治疗药物。避免肾损药物，避免引起血容量降低的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法，可试用多巴胺、立其丁、呋塞米等，大多不适宜透析治疗。
（7）其他药物。如胸腺肽α1、转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋咪唑涂布剂、肝炎灵注射液等免疫调节药。丹参、冬虫夏草、γ干扰素、秋水秋碱等抗肝纤维化药。重型肝炎患者极易合并感染，感染多发生于胆道、腹膜、呼吸系、泌尿系等。一旦出现，应及早应用抗菌药物，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。
（8）人工肝支持系统与肝移植。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，目前已应用于临床，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质。肝移植已在我国多家医疗单位取得可喜的成效，为重型肝炎终末期患者带来希望。由于肝移植价格高，供肝来源困难、排异反应、继发感染等，阻碍其广泛应用。
3．注意事项。病毒性乙型、丙型肝炎使用抗病毒药物，要加强用药观察与护理。目前常用的干扰素α（IFNα）、拉米夫定等药物均有一定的不良反应。要做好用药前宣教，向患者及家属讲清楚治疗的目的、使用方法、疗程、可能出现的不良反应、注意事项，使之配合治疗与护理。
（1）使用干扰素后的观察。使用干扰素后可能出现不良反应有注射局部触痛性红斑、流感样症候群、一过性骨髓抑制、精神异常（可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状）等。出现局部触痛性红斑，一般2～3 d可消失，临床用药时适当增加溶媒的量，缓慢推注，可减轻上述反应发生。出现的恶心、呕吐、食欲减退、黄疸、脱发等症状，不需停药，待治疗终止后，一般症状可逐渐好转。对于发热者，要进行对症处理。
干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒／吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数＜1.0×109／L和治疗前血小板计数＜50×109／L。
骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少。如中性粒细胞绝对计数≤1.0×109／L，血小板＜50×109／L，应降低IFNα剂量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.75×109／L，血小板＜30×109／L，则应停药。
（2）使用拉米夫定后的观察。拉米夫定耐受性良好，仅少数病例有头痛，全身不适，疲乏，胃痛及腹泻，个别可能出现过敏反应。如果治疗一年无效、治疗期间发生严重不良反应者或患者依从性差，不能坚持服药者，应该停止治疗。正常停药后应随访观察6～12个月，每3～6个月复查肝功能（主要指标ALT、AST、白蛋白等）、HBV DNA、HBeAg等。
