第六节 原发性甲状旁腺功能亢进症 (1)
甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism）分为原发性、继发性、三发性和假性。原发性是由于甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起的甲状旁腺激素合成与分泌过多，通过骨与肾的作用，导致血钙增高和血磷降低。本节重点讨论原发性者。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因致病原因主要有腺瘤，增生，腺癌，以及家族性多发性内分泌腺瘤病等。
2.病理由于甲状旁腺大量分泌甲状旁腺激素（PTH），使骨钙溶解释放入血，引起高钙血症；肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。
【临床表现】
1.高钙血症以记忆力减退，情绪不稳定，轻度个性改变，抑郁，嗜睡，倦怠乏力，四肢无力，肌肉萎缩，幻觉，狂躁，昏迷，不思饮食，腹胀，腹痛，消化不良，便秘，恶心，呕吐，关节疼痛，皮肤瘙痒等为主要表现。
2.骨骼泌尿症状以骨骼症状（腰背、髂、肋及四肢疼痛，局部压痛），泌尿症状（多尿，或夜尿多，口渴，肾绞痛，血尿）等为主要表现。
【检查与诊断】
1.血、尿测定血清总钙增多，或血清游离钙增多，血清磷降低；尿钙增加，尿磷增高，尿羟脯按酸增加。
2.血清PTH测定、X线检查
3.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症。
【治疗方法】
1.西咪替丁口服200mg，每6小时1次，可阻滞PTH的合成和（或）分泌，血钙可降于正常。
2.高钙危象治疗大量滴注生理盐水；或可选用二膦酸盐如帕米膦酸钠60mg，静脉滴注，用1次，或30mg每日滴注1次，连用2日；或选用呋塞米40～60mg静脉注射，促使尿钙排出；或选用降钙素，每日2～8U/kg，皮下或肌内注射；或选用糖皮质激素治疗。
3.手术治疗
二、中医辨证与选方用药
（一）肝气郁滞，胃脘痰热证
【病证表现】
1.主要症状抑郁，焦虑，胸脘痞闷。
2.辨证要点肢体困重，因情绪异常加重，舌质红，苔黄厚腻，脉沉弦或滑。
3.可能伴随的症状身热，或急躁易怒，或胁痛，或恶心，或呕吐，或吞酸嘈杂，或不思饮食等。
【治则与选方】疏肝理气，清热化痰；可选用四逆散与小陷胸汤合方。
【处方用药】柴胡15g枳实15g白芍15g炙甘草15g黄连3g半夏12g全瓜蒌30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～9个疗程。
【配伍技巧】若气郁甚者，加沉香、木香，以降气行气；若痰甚者，加胆南星、贝母，以清热化痰；若热甚者，加大黄连用量，再用栀子，以清热燥湿；若焦虑者，加琥珀、远志、石菖蒲，以重镇开窍；若呕吐者，加生姜、陈皮，以降逆和胃；若胸闷者，加薤白、厚朴，以通阳行气等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁。枳实降泄浊气。白芍柔肝缓急。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（二）肾虚瘀热证
【病证表现】
1.主要症状腰背疼痛，行走困难。
2.辨证要点倦怠乏力，痛如针刺，舌质黯红瘀紫，苔薄黄，脉虚弱或沉涩。
3.可能伴随的症状疼痛固定拒按，或身材矮小，或自发性骨折，或关节疼痛，或夜间尿多，或血尿，或大便干结等。
【治则与选方】补益肾气，清热化瘀；可选用龟鹿二仙胶与桃核承气汤合方。
【处方用药】枸杞子9g鹿角20g龟甲25g人参15g桃仁9g大黄12g桂枝6g炙甘草6g芒硝6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药15～18个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者，加生地黄、玉竹，以滋补肾阴；若阳虚甚者，加补骨脂、锁阳，以温补肾阳；若瘀甚者，加水蛭、虻虫，以破血逐瘀；若热甚者，加赤芍、牡丹皮，以清热凉血散瘀；若腰背疼痛者，加乳香、没药、杜仲，以活血壮肾止痛等。
【药物功效】方中鹿角温肾壮阳，益精补血。龟甲填精补髓，滋阴养血。人参益气，助鹿角壮阳。枸杞子滋阴，助龟甲滋阴。桃仁活血化瘀，通利血脉。大黄荡涤实热，通下瘀热。桂枝通经散瘀，助桃仁破血祛瘀。芒硝软坚散结消瘀。炙甘草益气帅血，以助祛瘀，兼防攻伐药损伤正气。
（三）脾胃气虚，痰热蕴结证
【病证表现】
1.主要症状不思饮食，腹胀，恶心呕吐，颈前结节性肿块。
2.辨证要点口苦，因活动加重，肢体烦重，舌质红，苔黄腻或厚，脉沉弱或滑。
3.可能伴随的症状倦怠乏力，或四肢软弱，或肌肉萎缩，或腹痛，或嗳气，或大便不爽等。
【治则与选方】健脾益气，清热化痰；可选用香砂六君子汤与小陷胸汤合方。
【处方用药】人参6g白术12g茯苓12g甘草4g陈皮5g木香4g砂仁5g半夏12g黄连3g全瓜蒌30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～16个疗程。
【配伍技巧】若不思饮食者，加山楂、莱菔子，以行气消食和胃；若腹胀者，加厚朴、枳实，以行气除胀；若恶心呕吐者，加生姜、竹茹，以降逆和胃；若颈前结节肿块者，加牡蛎、昆布、夏枯草，以软坚散结消肿；若气虚者，加黄芪、山药，以益气健脾；若湿盛者，加薏苡仁、苍术，以醒脾燥湿等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气，生化气血。茯苓渗利痰湿。半夏醒脾燥湿化痰。陈皮理气化痰。砂仁、木香，芳香醒脾，行气化湿。黄连清热燥湿。全瓜蒌清热化痰。炙甘草益气和中，并调和药性。
（四）肝肾阴虚，热伤血络证
【病证表现】
1.主要症状胸胁烦闷，腰背酸痛，尿血。
2.辨证要点口干咽燥，舌红少苔，脉沉细数。
3.可能伴随的症状抑郁，或急躁易怒，或因情绪异常加重，或视物模糊，或目赤，或幻视，或耳鸣，或牙龈出血，或大便干结等。
【治则与选方】滋补肝肾，凉血止血；可选用六味地黄丸与犀角地黄汤合方。
【处方用药】熟地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓9g泽泻9g牡丹皮9g犀角（水牛角代）30g生地黄24g白芍9g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～16个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者，加沙参、枸杞子、麦冬，以滋补阴津；若尿血者，加白茅根、小蓟、大蓟，以凉血止血；若视物模糊者，加青葙子、枸杞子、决明子，以清肝益肝明目；若耳鸣者，加磁石、朱砂，以交通心肾；若大便干结者，加大黄、麻仁，以泻热润肠通便等。
