（八）心肾阳虚，气郁瘀血证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺结节，声音嘶哑，淋巴结肿大，心悸，腰酸膝软。
2.辨证要点口淡不渴，因情绪异常加重，舌质黯淡瘀紫，苔薄白，脉沉涩。
3.可能伴随的症状神疲乏力，或面色苍白，或少气懒言，或头晕目眩，或手足不温，或心烦，或心痛，或胸胁胀闷，或精神萎靡不振，或颈部胀满，或耳枕部和肩部疼痛，或吞咽困难，或精神抑郁，或焦虑等。
【治则与选方】温补心肾，活血化瘀；可选用茯苓四逆汤、四逆散与归草蛭虻汤合方。
【处方用药】茯苓12g人参3g生附子5g炙甘草6g柴胡12g枳实12g白芍12g干姜5g水蛭6g虻虫3g当归15g。
【服用方法】因用生附子，应煎煮50分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若阳虚甚者，加鹿角、巴戟天，以温阳散结；若声音嘶哑者，加桔梗、薄荷，以利咽通窍；若心悸者，加酸枣仁、远志、石菖蒲，以养心开窍安神；若腰酸者，加牛膝、杜仲，以补肾强健筋骨；若焦虑者，加琥珀、紫石英、远志，以重镇开窍安神；若气郁甚者，加青皮、香附、木香，以行气解郁；若瘀甚者，加桃仁、红花、三棱、莪术，以活血化瘀散结等。
【药物功效】方中附子、干姜，温壮阳气。人参补益脾肾。茯苓益气渗利。柴胡疏肝解郁。枳实降泄浊逆。白芍柔肝缓急。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归补血活血，兼防化瘀药伤血。炙甘草益气和中，并调和诸药。
医案助读
尚某，女，67岁，郑州人。主诉在4年前出现甲状腺结节，声音嘶哑，淋巴结肿大，经检查诊断为甲状腺结节，近因病证加重而前来诊治。刻诊：甲状腺结节，声音嘶哑，因情绪异常加重，淋巴结肿大，心悸，夜间心痛，耳枕部和肩部疼痛，腰酸，神疲乏力，手足不温，焦虑，口淡不渴，舌质暗淡瘀紫，苔薄白，脉沉涩。辨为心肾阳虚，气郁血瘀证，治当温补心肾，活血化瘀；给予茯苓四逆汤、四逆散与归草蛭虻汤合方：茯苓12g，红参3g，生附子5g，炙甘草6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，干姜5g，水蛭6g，虻虫3g，当归15g，牛膝24g，琥珀（冲服）3g。6剂，第一次水煎煮50分钟，第二次煎煮25分钟，合并药液，每日1剂，每日3服。二诊：心悸好转，以前方6剂。三诊：夜间心痛减轻，以前方6剂。四诊：腰酸好转，以前方6剂。五诊：声音嘶哑略有好转，以前方6剂。六诊：情绪转佳，以前方治疗6剂。之后，以前方因病证变化并酌情加减用药80余剂，除甲状腺仍有轻微结节外，其余症状均解除。为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，治疗半年，病情稳定。随访1年，一切尚好。
用方提示：根据手足不温、腰酸、苔薄白辨为肾阳虚，再根据心悸、心痛辨为心阳虚，因夜间痛甚、舌质暗淡瘀紫、脉沉涩辨为瘀血，以此辨为心肾阳虚，瘀血阻滞证。方以茯苓四逆汤补益心肾，温阳散寒，四逆散疏肝理气解郁，以蛭虻归草汤破血逐瘀，加牛膝益肾活血，琥珀重镇安神。方药相互为用，以奏其效。
