第一节门（急）诊病历书写
规范化的书写门（急）诊病历是乡村医师应该具备的基本技能，它是适应时代发展、规范化管理的要求。门（急）诊病历书写的内容与格式包括以下几个方面：
一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
二、门（急）诊病历首页内容应当包括病人姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
三、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
病历内容要简明扼要、重点突出。对初诊或疑难病人检查，应尽量详细和全面。诊断可在初诊或复诊时做出。如一时难以确诊可暂以症状待诊，如“腹泻原因待查”等，并在其后提出一个或几个可疑的诊断，如因病情复杂，经一两次复诊仍不能确诊时，应请求会诊或收入院检查确诊。
四、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在病人就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
五、抢救危重病人时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的病人，应当书写留观期间的观察记录。
门诊病历内容与格式举例。
××××年××月××日科别
主要病史（简要记录主诉、现病史、既往史等）。
体格检查（简要记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）。
其他检查结果：
第二节处方书写
处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。
处方书写应当符合下列规则：
一、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
二、每张处方限于一名患者的用药。
三、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
四、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
五、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
六、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
七、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
八、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
九、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
十、除特殊情况外，应当注明临床诊断。
十一、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
十二、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
第七条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
