在一切病证中，危笃莫过于急症。中医治疗急症，历史悠久，经验丰富。张仲景《伤寒杂病论》创立了“六经辨证”方法。为中医内科急症奠定了基础；叶天士“卫气营血辨证”和吴鞠通“三焦辨证”方法，对治疗温热病急症，更是独树一帜。近年来在全国各地在急症理论和临床研究方面，已取得了可喜的成绩。在此，仅就在温热急证的诊治中常遇到几个不容忽视的问题谈几点体会，仅供各位参考、并望指正。
寒温宜早辨，毒热宜分开
卫气营血是反映温热病病邪轻重浅深的四个层次，亦是温热病的一般传变顺序。病在卫气分阶段，机体正气相对较强，变证尚少，邪易去而病易除。若能将病邪消灭于卫气分阶段，杜绝病邪进一步向营血分深入，则可缩短病程，提高疗效。为此我们必须注意辨、治、护每一个环节。
一、初起热不显，寒温即可辨
准确的辨证是正确治疗的基础和前提，温病初起邪在卫分，其辨证要点是发热、微恶寒，口微渴，这是众所周知的，但外邪乍袭于表而热象尚不甚时，往往较难区分其病理性质究竟属寒抑或属热。何廉臣在《重订广温热论》中提出了辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉等五种辨别寒热的方法。认为：风寒面色多绷结光而洁；温热面色多松缓而垢晦；风寒在表，舌多无苔，即有白苔亦薄而滑；温热一见头痛发热，舌上便有白苔，且略厚而不滑，或色兼淡黄，或白苔即燥。风寒之中人，如头痛寒热之类，皆自知之；温热初起，大概烦躁者居多。温热之脉，初起时与风寒迥别，风寒从皮毛而入，一二日多脉浮，或兼紧、兼缓；温热自里出表，脉始数，或兼弦或兼大。此论精湛入微，临床可法可师。临床体会，以下五个方面对于辨别寒热属性亦有重要的参考价值：
(1)辨口气：患者自觉口气热或燥者为热；自觉口中和(不热不燥)或凉者为寒。
(2)辨鼻气：患者自觉鼻燥，所出之气热者为风热；鼻无燥热感或觉凉者为风寒。
(3)辨鼻涕：鼻涕易出且清稀者为风寒；鼻涕稠浊而自觉热者为风热。
(4)辨面色：面白唇青或肤起粟粒而恶寒甚者为风寒；虽恶寒明显而面白唇红者为风热。
(5)辨小便：患者自觉小便微有热感者为风热，无热感而清长者为风寒。
若能抓住上述细微之处综合分析，自可辨别清楚。
二、风毒与风热，证治当分明
邪在卫分，首先须辨其寒温属性。在此基础上，根据温热毒邪的性质，卫分证又可分为各种不同的证候类型。主要有风毒郁表、风热犯卫、湿温在表、暑温袭卫、燥干卫表等，尤以风毒郁表与风热犯卫最为常见。而临床上，人们多只注意到风热犯卫等证，对风毒郁表证治往往重视不够。应把以发热微恶风寒，面目或局部皮肤红肿或有散在红疹，身痒或游走性疼痛，舌质红苔白，脉浮数等为主要症状者命之为风毒郁表证。此证由风夹温毒所致，治宜疏风透表，清热解毒。若用桑菊、银翘诸方，往往效果不理想，麻桂辈更不合适。遇此证，以荆防败毒散加减化裁，效果较好。除内服外，尚可用服汤剂后药渣加艾叶等煎汤外洗，或外熏，可增疗效。用本方，药物的加减化裁是很重要的，或用此方加野菊花、土茯苓、僵蚕等药，以加强清热解表，疏风败毒之力，同时亦无荆防等温性之品助热胀势之虞，往往收效甚捷。此法对于一些西医所谓的过敏性疾患亦较适宜。
验案举例
(1)林××，女，38岁，十三化建工人，患者因汽油过敏，发热(体温38℃)，微恶寒，双臂红肿，局部溃疡，发痒尤甚，鼻尖红痛，舌质红苔薄白，脉浮数。历时20余日，经中西医针、药并用未愈。审证分析，辨属风毒郁表。处方：
荆芥9g，防风9g，枳壳9g，薄荷9g，柴胡9g，黄芩9g，玄参9g，野菊花9g，蝉蜕9g，地丁9g，陈皮9g，生甘草6g，土茯苓15g。
上方共服5剂，并用药渣加艾叶煎洗前臂，寒热去，肿消痒止结痂转愈。
至于风热在卫之证，主要表现为发热重，恶寒轻，口燥咽干，口微渴，咳嗽，舌边尖红，苔薄白，脉浮数，其卫表郁毒之证不明显，治疗以银翘散或桑菊饮加减即可。若发热恶寒，颈项不舒者可加柴胡、黄芩、葛根；恶寒甚微者，亦可减荆芥、豆豉量或去之不用；口渴加天花粉；鼻衄或咯血者去荆芥、豆豉，加焦栀子、茅根(可重用至100g或煎汤代水饮)；临证常见热势较盛者，用“清热七味汤”(自拟方)，该方由柴胡、黄芩、薄荷、银花(里热盛者改连翘)、菊花、葛根、生石膏为主组成，具有疏风清热、解毒生津之功。根据临床实际灵活加减，颇有效验。
(2)郝××，女，6岁，本院子弟。发热39℃，不欲饮食，腹胀痛，脉浮数，舌红苔白厚，经用针药治疗，体温反而增高至40℃，并见抽风。辨为风温在卫，内兼食积。外方用：
柴胡9g，黄芩9g，连翘9g，菊花9g，葛根9g，丹参9g，焦三仙各9g，枳实6g，生石膏30g(先煎)，钩藤5g(后下)，薄荷5g(后下)。
令急煎服，1剂烧退，2剂痊愈。
证若有兼夹，毋囿于一法
戴天章《温病明辨》指出：“风热不清，用清凉药不效，即当去其热之所附丽，凡热所附丽者，非痰即滞，非滞即血，经清其热，不去其物，未能有效，必视其附丽何物，于清热方中加入何药，效始能捷。”这提示我们在常法治疗不效的情况下，要考虑有无兼夹之邪。尤其是邪在卫气分阶段，辨证得当，原可速效，但若有兼夹证候，则往往迁延病机。何廉臣则更明确地指出：“以夹邪为先，伏邪为后，盖清其夹邪，而伏邪始得透发，透发方能传变，传变乃可解利”，揭示了夹邪与温邪在病情演变中的辨证关系。临床上，卫分兼夹证有瘀、食、痰、虚(主要为阴虚)等。对于兼夹证的治疗，我们不必完全拘泥于“先表后里，先新病后痼疾”的法则，在确认有兼夹证存在的情况下，当同时治疗兼夹证。
1. 兼瘀血
素有血瘀之人，一旦受温热毒邪侵袭，毒邪最易与瘀相互依附，而成卫分兼瘀之证。其证候表现，除卫分证外，必兼舌暗，或舌下瘀点，舌下脉络粗胀，或瘀丝满布等瘀血见证。另外，温热毒邪郁卫不解，也可致营卫凝涩而血瘀不畅，而见鼻衄，皮肤红斑或有血丝等症。对于此证，于疏散表邪，清热解毒方中，参以丹参、红花、紫花地丁等活血化瘀之品，疏散之中兼以化瘀。
2. 兼食滞
卫分证兼食滞者，临床上每可见到。或由感受外邪后，胃气失和，多食难消化之物积而不消，或先有积滞，复感外邪，均可致邪郁肺卫，食积中焦。其证候表现除具有卫分证的基本特征外，多兼恶食，吞酸，嗳气，脘胀，大便不畅，舌苔白厚而腻等，治宜酌加枳实、莱菔子、焦山楂、炒麦芽等味，积甚大便不通者加大黄。
3. 兼痰湿
卫分证兼痰湿，多系素有痰饮宿疾，复感温热毒邪所致。王孟英指出：“凡视温症，必察胸脘，如拒按者……多夹痰湿。”何廉臣《重订广温热论》指出：“夹痰者更增其热，每见昏眩痞闷，右脉滑盛。”此皆为有得之见。临床卫分证兼见胸脘痞闷，恶心呕吐，头眩肢胀，舌苔粘滑者，则可认为卫分证兼夹痰湿，治宜在宣表化湿，芳化行气基础上，酌加枳壳、竹茹、半夏、陈皮、贝母、橘红之类，以加强祛湿化痰之功。
4. 兼阴虚
卫分证兼阴虚(或者阴虚外感)一般女性多于男性。临床除卫分见症外，多半有周身困倦，口燥咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数无力等，虽然热象不高，但却缠绵难愈，治宜疏表透卫，滋阴养液并举，方如加减葳蕤汤加葛根等；困倦甚而更兼气虚者，当以上方增黄芪之类补药，以达气阴双顾、驱邪外出之目的。
当然，卫分证的兼夹证，并不限于以上4种，由于患者的体质、起居环境、发病季节等不同，临床所见证候亦夹杂多变。认真辨析处治兼夹证，是防止迁延，提高疗效不可忽视的因素。
方药欲显效，用法需细究
银翘散、桑菊饮为治风热在卫之方，临床上不少人皆喜用中成药银翘解毒丸或桑菊感冒片。应该说，这种剂型的变化方便了患者，应用极广，是有积极意义的。但本症用丸药(特别是蜜丸)，其作用远不如用汤剂。有时往往按说明增加1倍量，疗效仍不理想，究其原因，一方面可能由于制药时蒸熬太过，其轻清辛散之力锐减，另一方面加蜜为丸，甘缓制约其疏散之性，这与吴鞠通制之原旨及煎服方法大相径庭。因此，主张以少量葱白、薄荷煎汤送服成药，药后稍事休息，微微汗出，常可提高疗效。卫分证所选方药以辛凉轻散为主，煎药宜武火急煎，并须盖好盖子，一般煎煮5～15分钟即可。也可令患者坐于药锅前，以鼻吸药气，以助宣肺透达，汗出表解之功。
卫、气亦有瘀，化瘀须重视
活血化瘀法在温病中的运用日益受到重视，“肺主气属卫，心主血属营”“营行脉中，卫行脉外”“气为血帅，血为气母”，卫气营血在生理上互相化生，病理上互相影响。温热病病变中出现血热搏结的瘀血证，虽多见于营血分阶段，但不限于营血分，在卫气营血的各个阶段均可见到。临床不但要注意热入营血后出现的瘀血证的治疗，还要充分注意卫分瘀证和气分瘀证。针对卫分瘀证和气分瘀证，临床拟定了泄卫化瘀、清气化瘀两个治法。兹分述如下：
1. 泄卫化瘀
是以辛凉透泄，清热解毒为主，佐以活血化瘀的一种治法。 用于温热病毒郁于肺卫，波及血络为病而出现卫分证候为主，兼见鼻衄，咳痰带血，皮肤斑疹等的一类病证，常用方剂如《温病条辨》之银翘散去豆豉，加生地、丹皮、大青叶、倍元参方。
2. 清气化瘀
是以辛寒清气生津，或苦寒解毒泄热为主，佐以活血化瘀的一种治法。适用于气分热炽，内犯营血为瘀，而出现以高热不恶寒等气分证为特点，兼见斑疹、吐衄、咯血、便血、尿血的一类病证，常用方剂如：苇茎汤、化斑汤、加减玉女煎、导赤承气汤等。
以上两种治法与卫营(血)同治或气(营)血两清是不同的，而是以泄卫、清气为主，辅以活血和络之品，故所治之证分别为卫分证和气分证，兼有热搏血瘀，而不同于卫营同病或气血两燔。根据临床体会，在温病的早期热郁阻络而瘀血证不明显的情况下，亦可酌用活血化瘀之品从而提高疗效。
冷敷有宜忌，不可贸然用
发热是外感温热病最主要的症状之一，一般热势越高，病情越重；时间越长，变化越多，往往可由于热邪过盛而出现热极生风，或逆犯心脑等急危重症，故必须及时地采取各种措施，清热降温，以防逆变。除用药物清解邪热外，合理地使用物理降温法包括冷敷等也是必要的。但不能无所顾忌地盲目使用。温度虽高，而卫表之邪未尽，或气分湿邪尚重，或正值行经期间，均不宜冷敷，尤其是冰敷，更应慎重。因邪在表时，不论药物或其他疗法，均宜疏解散邪，法以因势利导，祛邪外出为原则，如用冷敷，就可能有冰伏病邪，遏热入里而变证丛生。湿为阴邪，冷敷可助邪而更碍其气机，伤其阳气，蔽热于里使之不易外达，故湿重亦当小心。行经时血喜通畅而忌寒凝，若用冷敷，可致经行不畅，甚或导致热与血结。1975年陕西中医学院附院传染病组，收治一位暑温患者，体温高达39℃以上，但有恶寒感，按常规冷敷其头胸部物理降温，体温虽暂降，然稍过即复。并且皮肤暴露之处遍布鸡皮疙瘩。此依据脉证调为清解表里，透邪外达之剂，并撤去冰敷、冷水浴而易用温水擦浴，体温渐降，进而转愈。此足以说明，不加辨证地逢高热即加冷敷的方法是欠妥当的。
抢救厥脱证，重论通络瘀
温热病一旦出现四肢厥逆，肤冷汗出，神识昏迷等厥脱证候，其病机每多错综复杂，治疗上应采取益气敛阴或回阳固脱，或清热解毒，或化瘀通络等一系列综合性措施。其中尤以化瘀通络更须重视。导致厥脱的原因固然是多方面的，而瘀血阻络是其最重要的原因之一。
络脉是由经脉分支而来的，是具有运行气血津液，联络脏腑肢节，沟通表里上下，调节体内各部分功能的细小通道。“表里之气，由络以通”，而阴阳表里之气顺接与否，和络脉功能活动是否正常及气机的调畅与否，有着直接的关系。络脉较经脉细小，呈网络样分布，其气血运行较缓，若机体感受温热病邪，络脉受损，气机不畅，最易导致瘀血。瘀血阻络，反过来又影响气机之调畅，使之不能沟通表里阴阳之气而致厥脱(休克)。同时，瘀血阻滞，日久化毒，毒伤络脉，阻碍血行，如此互相影响，成为恶性循环，瘀血更甚，毒瘀互结，从而加重病情。临床除厥脱的一般症状外，尚可有舌质紫暗，脉沉细弱，或斑疹密布，紫黑成片，或口唇及指趾苍白，紫绀等表现，此为毒热内壅，气机逆乱所致，属西医所谓的感染性休克。治疗上，不但要注意扶正回阳救阴，还要重视疏通络脉，祛邪解毒。在治疗流行性出血热等急性传染病及其他急性感染性疾患中遇到此类情形时，除根据具体病症，在口服汤药中选用清热解毒，扶阳护阴药外，每加用活血化瘀之品，如丹参、当归、赤芍、丹皮、茜草等，其理即在于此。应该指出，静脉滴注中药制剂在厥脱治疗过程中占有重要地位。常用的中药注射液制剂，有生脉注射液、人参注射液、参附注射液、丹参注射液，以及清热解毒注射液和解毒护肾利尿液等，根据其证之属阳脱或阴竭，以及是否伴有瘀阻或邪盛等病机的不同而随证选用。这些注射液的作用，不但充分发挥了中药的独特功效，且又增加了体内的有效循环血量，可谓一举两得，临床上，在辨证论治的同时，辅以丹参注射液，每日1次，每次40～60ml，加入5%～10%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，或配以其他中药制剂，以冀瘀通、热除、毒解、正复，厥脱得以挽回，如此每取得良好的疗效。
§§王永炎
王永炎，男，1938年9月生，汉族，天津市人。1962年于北京中医学院首届医疗系毕业，毕业后留校在附属东直门医院工作，历任内科助教、讲师、副教授，相继任科主任、医务处主任、副院长、北京中医学院院长，1985年晋升为主任医师、教授、博士生导师，任脑病研究室主任、学位委员会主席，1997年任北京中医药大学校长，同年当选为中国工程院院士，1998年调中国中医研究院任院长，现任名誉院长。十届全国人大常委会委员。
兼职任中国中医药学会副会长、全国中医内科学会主任委员、中国民族医药学会副会长兼秘书长。现承担国家重点基础研究发展规划973项目“方剂关键科学问题的基础研究”，被国家科技部聘为首席科学家，“全国科技名词审定委员会中医药学名词审定委员会”主任委员，2001年被选为中国科协第六届常委。
40来年从事中医内科医、教、研工作，并以脑病临床研究为主，先后承担中风、痴呆等课题及WHO脑病中医康复课题。对中风证候演变、辨证治疗、调摄护理进行了系统研究，运用“化痰通腑法”及“清开灵”静脉滴注治疗，提高了疗效，减轻了致残程度。还主持制定了中风病诊断疗效评定标准，重视中医学术、管理规范研究，曾主持了《中医病案书写规范》《中医疾病诊治标准》等行业规范，主编了《临床中医内科学》《今日中医临床丛书》等学术专著12部，发表学术论文80余篇，曾多次获国家、北京市、部委科技进步奖，1998年获何梁何利基金奖、立夫中医药优秀著作奖，培养医学博士32名，出站博士后6名。曾多次到欧、美、日、澳讲学。
