第二节 胰岛素治疗
胰岛素是由胰岛β-细胞分泌的一种具有降血糖作用的激素。自1921年胰岛素被发现，次年应用于临床以来，在糖尿病治疗方面发挥了极其重要的作用。胰岛素的研制进展很快，70年代研制出纯度较高、免疫原性较低的单峰胰岛素，80年代进一步提纯研制出单组分胰岛素。近年来，又合成人胰岛素及人胰岛素类似物，目前已广泛应用于临床。口服胰岛素仍在研制之中。
一、胰岛素作用机制
1.胰岛素与葡萄糖代谢的关系。我们吃的含糖类食物（即碳水化合物）经过胃肠道的消化，转变成葡萄糖，葡萄糖通过肠道吸收进入血液，使血糖升高。
人体把血糖升高的“信号”传递给胰腺的胰岛β-细胞，β-细胞便产生胰岛素，并释放进入血液。胰岛素就像一把“钥匙”，在其作用的靶细胞表面有许多专门接受胰岛素的小结构，称为受体，就像一把“锁”，两者结合后，葡萄糖进人细胞的“大门”便打开了。血液中的葡萄糖便进入细胞内，使血糖下降。进人细胞的葡萄糖经过复杂的生物化学变化产生“能量”，一部分直接为细胞各类活动供应能量，一部分作为“能源”储存起来，以备需要时使用，身体内储存能源的主要组织是肝脏、肌肉和脂肪细胞。
2.正常人胰岛素生理分泌规律。正常人一天中胰岛素的分泌可以随时间不同和进餐而有变化。在非进餐时间胰岛素仍有少量分泌，每小时约分泌0.5U～1.0U，使血循环中的胰岛素水平维持在5mU/L～20mU/L，称为基础胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40%～50%，餐前和夜间胰岛素的分泌就属基础胰岛素分泌，其主要作用是维持空腹和夜间血糖在正常范围。进餐后，血糖的升高刺激胰岛素分泌增加，称为餐时胰岛素分泌。一般在进餐后3～5分钟开始，30～60分钟达高峰，120分钟时恢复到基础水平，高峰时胰岛素水平可达基础值的5～8倍。餐时胰岛素分泌主要调节餐后血糖，防止餐后血糖过高。
3.胰岛素作用机制。可概括如下：①抑制肝糖原分解及糖原异生作用，减少肝脏输出葡萄糖，调节空腹及餐前血糖；②促进肝脏摄取葡萄糖及肝糖原的合成，促进肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖和氨基酸，促进脂肪的合成和贮存，调节餐后高血糖；③抑制脂肪和蛋白质的分解，抑制酮体的生成，并促进周围组织对酮体的利用。
二、胰岛素治疗适应证
糖尿病患者都希望自己的病情能够得到良好控制，但是许多人又惧怕接受胰岛素治疗，认为注射胰岛素会成“瘾”，终身会“依赖”胰岛素，都有一种“最好不用”的想法。实际上，是否该用胰岛素，是短期用还是长期用，这是由患者个体的病情所决定的，而并非病情严重时才使用的“秘密武器”，胰岛素并非是糖尿病的终末治疗的选择。
胰岛素治疗有以下适应证。
1.1型糖尿病患者。凡已明确诊断的1型糖尿病，无论患者是否有酮症酸中毒，都必须终身坚持使用胰岛素替代治疗，否则，会危及生命。1型糖尿病患者的内源性胰岛素分泌绝对不足，需胰岛素终身替代治疗。虽然部分病人发病后经过一段时间的外源性胰岛素治疗，胰岛β-细胞可获得不同程度的改善，胰岛素可减量甚或停用，这就是1型糖尿病的“蜜月期”。在此时期，病人及家属都误认为从此就可不再用胰岛素治疗了，但好景不长，此期约持续数月至1年左右，病情又加重，“三多一少”症状再度明显，甚至出现酮症酸中毒，必须立即再次使用胰岛素治疗，并维持终身用药。
2.2型糖尿病患者。2型糖尿病患者并非终身依赖胰岛素，在出现下列情况时，需要胰岛素治疗。
（1）伴有急性并发症者：如酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒等，都必须使用胰岛素治疗，而无论其原来的糖尿病病情如何。
（2）在应激状态下：如严重感染、高热、创伤、围手术期、急性心肌梗塞、脑血管意外等，为了预防酮症酸中毒或其他并发症的发生，宜采用胰岛素治疗，待病情好转后可酌情改为口服降糖药物治疗。
（3）伴有严重慢性并发症者：如心脏病变、肾脏病变、视网膜病变、神经病变、下肢坏疽、重症外阴瘙痒等，宜使用胰岛素治疗。
（4）合并肝脏疾病者：如活动性肝炎、肝硬化、中、重度脂肪肝等。
（5）消瘦或胰岛素曲线低平者：合并结核等消耗性疾病者，以及营养不良、生长发育迟缓者。消瘦或胰岛素曲线低平者有可能为LADA患者，应及早使用胰岛素治疗。
（6）磺脲类药物继发性失效者：经饮食、运动、口服降糖药物治疗不能满意控制病情者，空腹血糖＞10.0mmol/L，HbAlc＞8%时，可联合胰岛素补充治疗或单独使用胰岛素。
（7）新诊断2型糖尿病患者：对于起病较急、症状明显、体重显著减轻、血糖较高、病程较短的新诊断2型糖尿病患者，宜采用短期胰岛素强化治疗，迅速控制临床症状和高血糖状态，从而减轻对β-细胞的早期糖毒性和脂肪毒性作用，减轻β-细胞负担，并被获释而恢复功能。许多初诊的2型糖尿病患者，经过短期胰岛素强化治疗后可以获得“脱药”，在不使用任何降糖药物的情况下，仅仅依靠饮食控制和运动疗法就可以获得血糖满意控制。
3.妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠。为了纠正糖尿病孕妇的代谢紊乱，保证胎儿正常发育，防止胎儿先天畸形的发生，宜全程使用胰岛素治疗，不主张使用口服降糖药物，直至分娩后再酌情可改回原方案治疗。
4.继发性糖尿病如垂体等内分泌性糖尿病、胰源性糖尿病、****性糖尿病等，应使用胰岛素治疗，同时治疗原发病。
三、胰岛素剂型及特点
（一）胰岛素制剂分类
1.按胰岛素种属来源不同分类。可分为动物胰岛素（猪型、牛型）和人胰岛素。
（1）动物胰岛素：是从动物的胰腺中提取出来的，在人胰岛素未问世之前是临床上主要使用的制剂。但动物胰岛素与人胰岛素相比，存在某些氨基酸组合序列上的差异，猪胰岛素有1个氨基酸、牛胰岛素有3个氨基酸与人胰岛素不同，由于免疫原性反应而易产生胰岛素抗体，牛胰岛素的免疫原性反应更强；此外，由于提取工艺不同，动物胰岛素的纯度不同，有单峰胰岛素和单组分胰岛素（MC），所含的蛋白质等杂质成分容易发生过敏反应。
（2）人胰岛素：是通过基因工程/重组DNA技术，从酵母细胞中生产出来的，它的氨基酸序列与人体自身分泌胰岛素完全相同，不含杂质成分，纯度高，克服了动物胰岛素种属免疫原性反应和杂质过敏反应的缺陷，注射后吸收较动物胰岛素快。目前，重组人胰岛素已广泛用于临床。
（3）人胰岛素类似物：随着科学技术的进步，通过重组DNA技术又成功研制出一些胰岛素类似物，来满足临床需要，并开始用于临床，属于另类胰岛素。
2.按照胰岛素药理作用时间不同分类。可分为短效、中效、长效三类。此外，为了方便临床使用，目前，市场上出现了短效与中效胰岛素按一定比例（1：1或1：2）预混的制剂类型，广泛用于临床。
（二）短效（速效）胰岛素
1.短效（速效）胰岛素的特点。正规（普通）胰岛素（RI），是透明的酸性溶液（PH=2.5～3.5），近年来已制成中性（PH=7.2～7.4）产品。其特点为注射后吸收快，作用迅速，维持时间短，便于调整剂量，是临床上最常用的一种制剂，注射途径既可皮下、肌肉，又可静脉注射，有利于危重病人的抢救，正规胰岛素可与任何其他胰岛素混合使用。后来制备的结晶锌胰岛素（CZI），该种制剂注射后可以很快吸收，起效时间快，但作用时间短，所以属于快速短效胰岛素。短效的人胰岛素目前也已普遍使用，如诺和灵R、甘舒霖R、优泌林R等。
2.短效（速效）胰岛素的临床应用。临床在下列情况下使用：①用于胰岛素治疗的初治阶段，便于了解病人对胰岛素的敏感性及需要量，调整剂量方便；②糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性综合征、乳酸性酸中毒的抢救，小剂量静脉滴注；③严重感染、创伤、手术等应激状态的过渡期；④与中效、长效胰岛素混合应用，补充餐时胰岛素。
（三）中效胰岛素
又称中性或低鱼精蛋白锌胰岛素（NPH），临床上应用广泛。NPH为浑浊悬液，由于中效胰岛素为胰岛素与鱼精蛋白及锌的全部结合剂，只能供皮下注射，其作用较慢，维持时间较长，可单独使用，也可与正规胰岛素混合使用。其作用介于正规胰岛素和鱼精蛋白锌胰岛素（长效）之间，所以属于中效胰岛素，为基础胰岛素之一。注射次数较短效少，易为病人接受。中效人胰岛素制剂有甘舒霖N、诺和灵N、优泌林N等。
（四）长效（慢效）胰岛素
又称鱼精蛋白锌胰岛素（PZI），是一种白色浑悬的溶液，由于所含鱼精蛋白及锌比中效胰岛素多，吸收速度更慢，维持作用时间更长。可与正规胰岛素合用，为另一种基础胰岛素。长效（慢效）胰岛素只能供皮下注射，切忌静脉注射。
（五）预混剂人胰岛素
在人胰岛素问世之前，临床就广泛使用动物胰岛素制剂混合注射治疗糖尿病，即采用正规胰岛素（短效）和中或长效胰岛素混合注射。其特点是减少了胰岛素注射次数；能够根据病情需要，分别调整两种胰岛素的注射剂量，混合比例灵活多变—“按需分配”，更容易实现胰岛素的个体化治疗。缺点是需要准备两种制剂类型的胰岛素；而且，分别抽取短效和中（或长）效胰岛素的所需剂量，操作不够方便。
目前，为了方便临床，出现了预混剂人胰岛素，是由短效人胰岛素（R）与低鱼精蛋白锌人胰岛素（N）按照一定比例混合制备而成，如预混剂30R（30%R和70%N，≈1：2），预混剂50R（50%R和50%N，=1：1）。其特点是：由于它同时补充了基础胰岛素，又补充了餐时胰岛素，可供大多数病情的需要；只需要准备1种胰岛素剂型，操作简便。缺点是：①由于两种胰岛素成分混合比例固定，不可人为改变，并非每个病人都适宜；②由于其中的基础胰岛素（低鱼精蛋白锌人胰岛素）作用时间不够长，很难覆盖下午及凌晨时段，可能会出现晚餐前、空腹高血糖；③预混剂应用过程中，解决餐后髙血糖和下一餐前低血糖之间、空腹高血糖和夜间低血糖之间的矛盾较为棘手，需要有经验的医生指导。
已广泛用于临床中的人胰岛素预混剂有：甘舒霖30R和50R（中国）、诺和灵30R和50R（丹麦）、优泌林25R和50R（美国）。要完全实现预混剂胰岛素的个体化治疗，就需要生产更多的不同比例的预混剂类型，以满足不同病人病情的需求。
（六）常用胰岛素的特点常用胰岛素的特点
值得注意的是：①各种胰岛素制剂均不能口服，而且除正规胰岛素可供静脉注射或静脉滴注外，其余仅能从皮下或肌肉注射；②胰岛素注射后，其吸收速度、作用强度和维持时间与剂量有关，即剂量越大，维持作用时间越长，所以，表中所列的作用时间仅供参考；③单峰、单组分及高纯度胰岛素过敏反应较少，作用较强，使用时应适当减少剂量，对正规胰岛素发生皮下脂肪萎缩和局部变态反应者以及胰岛素抗力形成者，可改用重组人胰岛素制剂；④当病人注射长效胰岛素时，常需在其作用最强时间少量加餐，以防止发生低血糖。
（七）胰岛素类似物
1.超短效胰岛素类似物。目前，已研究开发出三种制剂：赖脯胰岛素（优泌乐）、天门冬胰岛素（诺和锐）、谷赖胰岛素。他们的共同特点是从六聚体胰岛素变成单聚体或二聚体胰岛素的速度较人胰岛素更快，是更为理想的餐时胰岛素，注射后15分钟起效，达峰时间为30～70分钟，持续时间为2h～5h，更适宜于胰岛素泵注射。
2.超长效胰岛素类似物。有两种制剂类型用于临床：甘精胰岛素（来得时、长秀霖），起效时间为1.5h～2h，没有峰值，持续24h。临床研究证实，应用甘精胰岛素控制血糖，可使夜间症状性低血糖的发生率明显降低，是更加理想的基础胰岛素；另一种是地特胰岛素（诺和平），在我国刚刚上市。
3.双相预混胰岛素类似物。有两种制剂双相门冬胰岛素类似物（诺和锐R30）、赖脯胰岛素25/75。
诺和锐R30能够更好的模拟生理性胰岛素分泌，同时模拟基础和餐时胰岛素分泌，具有更快、更强的降糖作用，更少的严重低血糖和夜间低血糖。诺和锐R30保持了门冬胰岛素更快、更强的特点，快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌，高峰出现时间在注射后30～50分钟，能够更好的控制餐后血糖，减少血糖的波动；吸收快较人胰岛素30R起效快50%，峰值较人胰岛素30R高50%，峰值出现时间与血糖高峰一致，快速回落到基线水平，减少了下餐前低血糖发生的几率；长时间起效，模拟基础胰岛素分泌，与人胰岛素30R相比基础胰岛素作用时间相似；餐前或餐后立即注射，克服了人胰岛素餐前30分钟给药的不便，特充装置，更加灵活方便。
四、胰岛素使用遵循的原则
1.遵循动态调整及剂量个体化的原则。胰岛素剂量的确定和调整，没有任何公式可循，基本上是半定量估计或经验性估计，主要依据血糖水平来判断。影响血糖水平的因素很多，诸如病情程度、糖尿病类型、饮食、运动、用药情况、肝肾功能、肥胖、对胰岛素的敏感性等，应经过反复监测血糖，并根据上述诸变量因素，强调动态调试及剂量个体化，才能达到最佳控制。如病情严重伴循环衰竭等情况下，应首先使用正规胰岛素静脉滴注。胰岛素剂量调整须在专科医生指导下进行，切忌患者自行调节。
2.遵循初始剂量不宜过大的原则。胰岛素初始剂量的给予具有试探性，任何试图用公式来表达血糖值与胰岛素剂量的换算关系，都是没有根据的。无论是哪一种类型的糖尿病患者，初始注射剂量都应从小剂量开始，一般的，初始剂量以不超过20U/d为宜。另外，初始接受胰岛素注射治疗的患者，最好住院进行。
3.剂型与注射次数选择的原则。应以控制全天血糖稳定为目标，不应首先考虑注射的方便。一般的，在胰岛素治疗初始阶段，使用全日短效胰岛素3～4次注射，便于调整剂量，使血糖迅速得以控制，稳定一段时间后，可改为每日1～2次中效或联合短效，或长效联合短效胰岛素注射；在变更胰岛素剂型时，首日总剂量可较原短效胰岛素量减少4U～6U。对2型糖尿病病人，如总剂量较小（＜30U/d）时，可改为加/不加口服降糖药物治疗，此时，改用口服降糖药物治疗，可能会获得替代成功。
4.胰岛素剂量调整的原则。应根据血糖监测结果调整：①应2～3天监测全天三餐前、后2h血糖及睡前血糖（7次），再次调整，经过反复调试，直至血糖控制满意为止；②应遵循先快后慢的原则，尤其在血糖越接近正常时，调试剂量的幅度应越小；③必须注意在肾糖阈升高（如肾小球硬化、GFR下降）、肾糖域降低（如妊娠），或尿潴留时，尿糖监测不能作为胰岛素剂量调整的依据，应依据血糖监测水平。
5.胰岛素剂量分配的原则。一日3次注射时，早餐前最多、晚餐前次之、午餐前最少；一日2次注射时，早餐前约为2/3、晚餐前为1/3；一日1次注射时，可全部于早餐前注射或于睡前注射胰岛素、白天口服降糖药物治疗。因为清晨体内各种抬抗胰岛素的激素（如皮质醇等）水平较高，需要胰岛素量要多。应强调，使用胰岛素期间必须保持饮食与运动量的恒定，以维持胰岛素、饮食及运动量三者之间的平衡。
6.胰岛素混合注射的原则。短效与长效胰岛素混合时，应先抽吸短效、后抽吸长效。短效与长效的混合比例一般为2-3：1；若短效和中效胰岛素混合时，短效与中效比例一般为1：1-2，目前，应用于临床的人胰岛素30R、50R预混型制剂，符合上述比例，使用方便。
7.血糖控制目标设定个体化的原则。胰岛素治疗的理想控制目标是：对于一般病人而言，使体内各种代谢紊乱完全恢复至正常范围内，血糖、HbAlc水平接近正常人的水平。此外，“三多一少”症状、体症明显缓解或消除；体重恢复至正常标准的5%左右；病人的工作能力和生活自理能力恢复正常。延缓或预防慢性并发症的发生和发展，若能防止以微血管病变为基础的各种慢性并发症的发生与发展，则为更理想的控制目标。但此标准比较严格，并且对于1型、2型糖尿病病人，也应区别对待。对于波动较大的1型糖尿病病人和已有并发症或老年、常有低血糖的2型糖尿病患者，应适当放宽此标准。如果要求过高，一方面难以达标，另一方面易出现低血糖症等严重并发症。胰岛素治疗的方案和目标设定应由医生与患者共同制定。
8.胰岛素治疗方案视经济状况确定的原则。由于糖尿病治疗是一个漫长的过程，确定胰岛素治疗方案时一定要考虑患者的经济承受能力和个人意愿方能坚持。如经济条件差一些的患者可选用动物胰岛素或人胰岛素，条件较好者可选择人胰岛素类似物治疗，而条件优越者可采用胰岛素泵治疗。不愿意多次注射者可选择中、长效胰岛素或预混剂胰岛素治疗。
五、胰岛素注射注意事项与心理调试
（一）胰岛素使用的注意事项
1.妥善保管胰岛素。胰岛素以贮存于2℃～25℃不受阳光直射为宜。可放置于冰箱的冷藏箱，温度在2℃～8℃可保存2年效价不变；但不可冷冻，冷冻后可使胰岛素变性而失效；同样，胰岛素也不能置于30℃以上的环境中，因为高温也可使胰岛素变性而失效；在室温25℃以下，置于通风、避光、阴暗处，可保存1个月；如已开瓶后，必须放在冰箱冷藏箱内，可保存1个月。如果没有冰箱，冬季可放于室内阴凉干燥处；夏季可用干净塑料袋装好胰岛素放人冷水中，置于阴凉处。外出旅行时，可将胰岛素瓶放人广口保温瓶中，这样可避免剧烈晃动，影响药物效果。若使用胰岛素笔，则可随身携带而不必置于保温瓶中，较为方便。装入笔中的胰岛素，可持续使用28天而不必冷藏。
使用前应检查胰岛素制剂的有效期、剂型和性状，判断有无失效。普通胰岛素为无色透明溶液，若变浑浊则失效；中效或长效胰岛素为浑浊悬液，若结为团块则失效。失效的胰岛素不可再用。
2.正确选择胰岛素注射部位。正确选择注射部位，掌握注射技巧是十分重要的。这样可以在注射时更为快捷、准确、安全、减少不适及不便，达到较好效果。注射胰岛素部位有上臂三角肌、臀部、大腿和腹部（肚脐5cm以外的区域）等。其中，以选择腹部注射最好。选定注射部位后，患者可自行设定一个部位交替使用计划，但不要频繁的转换注射范围，在一至两周内，应在同一区域中不同注射点轮流注射，至注射点差不多用完，才改换到身体另一区域，如果注射区域变换太快，会使胰岛素吸收速度不一，导致血糖时高时低，难于控制。如果经常在同一点注射，会出现皮下硬结，脂肪萎缩，导致胰岛素吸收不良，在硬结上注射，胰岛素无法发挥效应，应该选用新的注射点，如在腹部，每个注射点之间间距2.5cm（2个手指的宽度），不要在距脐5cm的范围内注射。另外，应尽量避免在运动的上臂或大腿注射，因为在这些部位注射，胰岛素的吸收比正常快，容易导致低血糖反应，如果注射后，穿刺部位有少量出血，切勿摩擦该注射点，应用消毒棉按压注射点1～2分钟，避免皮下形成游血，在淤血消失前，不应再使用该部位进行注射。
3.两种胰岛素的抽吸方法。短效和长效胰岛素混合使用时，应先抽吸普通（短效）胰岛素，后抽吸鱼精蛋白锌（长效）胰岛素，否则，剩余瓶内的短效胰岛素就会变性。中、长效或预混剂胰岛素用前应先摇匀，但要避免剧烈振荡。若使用胰岛素笔，则预先装好胰岛素笔芯，每次注射时，只需转动笔端，调节所需剂量即可，不需要临时抽吸，注射剂量准确，极为方便。
4.注射时间。必须准确，须在饭前15～30分钟皮下注射。超短效人胰岛素类似物的应用更灵活一些，可餐前即刻注射。
5.注射剂量和次数。须经专科医生指导，要格外注意剂量的换算，剂量必须准确（每0.1ml为4个单位），注射器最好使用一次性BD胰岛素注射器（1ml），有条件者使用胰岛素笔更为方便，如诺和笔、东宝笔等。千万不可用注射器抽吸笔芯胰岛素，因为两者浓度各异，用注射器抽吸的胰岛素浓度：400单位/10ml，40单位/1ml；而笔芯胰岛素浓度：300单位/3ml，100单位/1ml。胰岛素泵治疗提供了更符合生理模式的注射方式，使生活变得更为自由。
（二）胰岛素应用的心理障碍及其对策
有的患者对于注射胰岛素治疗产生巨大的心理抵抗，从而延误了治疗的最佳时机，恐惧注射胰岛素的心理所造成的痛苦，比胰岛素注射本身更为严重，应认真分析和调试，常见的心理障碍有以下一些表现。
1.对注射的恐惧。目前，注射器、注射笔、针头都有了很大的改进，方便、无疼痛。
2.对低血糖的恐惧。事实上，2型糖尿病患者，注射胰岛素低血糖的出现率较低，即使是口服降糖药物，尤其是磺脲类药物，也可出现低血糖。
3.对体重增加的恐惧。对于糖尿病患者，与体重轻一中度增加相比，控制血糖更为重要。事实上，当血糖过高时，伴随着体重的丢失，若使用胰岛素使血糖迅速得以控制后，体重的增加也包含了丢失部分体重的回升。
4.对胰岛素“依赖”的恐惧。有些2型糖尿病患者，担心注射胰岛素后会变成“胰岛素依赖型糖尿病”（即1型糖尿病），这是极其错误的认识，2型糖尿病应用胰岛素治疗是病情的需要，并不能改变糖尿病的类型。与长期大量口服药物相比，胰岛素更为安全。
六、几种特殊情况的胰岛素调整
（一）脆性型糖尿病
脆性型糖尿病病情往往不易控制，胰岛素剂量稍大时，容易发生低血糖；稍小时，又容易出现酮症。原则上力求避免低血糖的发生，血糖控制不宜过严，允许存在轻度高血糖和少量尿糖，无酮症酸中毒发生即可。血糖调节主要依靠饮食、体力活动及注射胰岛素的精细配合，胰岛素剂量变动不宜超过原剂量的10%。可选择中效胰岛素，每日早、晚餐前2次注射，若午餐前尿糖较多时，可于早餐前增加少量的短效胰岛素（＜10U），或可加用二甲双胍。若出现酮症时，则改为全日短效胰岛素治疗。
（二）须增加胰岛素剂量的情形
1.应激状态。如感染、创伤、过度疲劳、心肌梗塞、严重精神创伤等，必要时改为全日短效胰岛素治疗。
2.黎明现象（downphnomenon）。应将早餐前胰岛素提前注射，必要时增加晚餐前长效胰岛素剂量。无论是1型或2型糖尿病患者，于每日清晨5～8时，由于生长激素、促肾上腺皮质激素等升高，使血糖上升，临床上称为黎明现象，对胰岛素的需求量增大。黎明现象的高血糖须与Somogyi效应的反应性高血糖进行鉴别，不可盲目增加胰岛素剂量。夜间多点（凌晨0、2、4、6、8时）床旁血糖监测（SMGB）或动态血糖检测系统（CGMS）有助于鉴别，如发现低血糖或低血糖倾向后出现反应性高血糖，则为Somogyi效应，应减少晚餐或睡前胰岛素剂量；如夜间血糖稳定，清晨突然升高，则为黎明现象，应增加晚餐前或睡前胰岛素剂量。
3.肥胖病人。首先应考虑减少热量摄入和增加运动，适当控制体重，可加用二甲双胍或胰岛素增敏剂，从而增加胰岛素的敏感性，效果不佳时，再增加胰岛素剂量，而不应一味地追加胰岛素剂量。由于胰岛素用量过大，会加重高胰岛素血症，体重增加更加显著，胰岛素抵抗更为严重，导致恶性循环。
（三）须减少胰岛素用量的情形
1.1型糖尿病“蜜月期”（Honeymoon Remissioy Period）0部分经过一段时间胰岛素治疗的1型糖尿病患者，由于β-细胞功能有所恢复，对胰岛素需求量明显减少，甚至可以完全停用，应及时减量，但多数患者于数月后病情又加重，需要继续应用胰岛素终身治疗。
2.Somogyi效应。须减少晚饭前胰岛素剂量，避免凌晨低血糖的发生。
3.2型糖尿病患者强化胰岛素治疗。初诊2型糖尿病患者在接受一段时间强化胰岛素治疗后，当血糖控制满意时，胰岛β-细胞得到了休息，功能有所恢复，对外源性胰岛素需求量减少，应适当减少胰岛素注射剂量或停用。
4.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠患者。当胎盘娩出后，由于体内由胎盘分泌拮抗胰岛素的激素水平迅速下降，胰岛素需求量明显减少，应及时减量或完全停用。
六、胰岛素治疗的并发症和不良反应
（一）全身反应
1.低血糖症。常见于胰岛素过量、改变注射部位、注射胰岛素后未及时进餐、运动量过大所致；也可见于高龄/丧失自理能力、酗酒（抑制措抗激素反应）、肝肾功能不全、受其他药物影响、强化胰岛素治疗、联合口服降糖药物过量，病程长（缺乏拮抗调节反应）等患者。
低血糖反应的早期症状以交感神经过度兴奋为特点，发作时因血糖过低或血糖下降速率过快，刺激交感神经兴奋并释放出大量肾上腺素，病人会常有饥饿感、软弱无力、面色苍白、脉率加快、心悸、多汗、手抖、舌根发硬等；当睡眠中出现低血糖反应时，病人突然觉醒，皮肤潮湿多汗。后期出现中枢神经系统障碍症状，如头痛、精神错乱、反应迟钝、癫痫样发作，严重者可导致昏迷、甚至死亡。经及时进食或含糖饮料，或注射高渗葡萄糖等治疗，可以缓解。
要注意两种特殊情况的低血糖症，即苏木杰（Somogyi）效应和未感知低血糖症（未警觉性低血糖症，无症状性低血糖症）。前者是指在凌晨发生低血糖后，出现反应性高血糖；后者是指在病程长的1型或久病的2型老年糖尿病病人中，由于植物神经损害，对低血糖反射调节功能受损，对低血糖信号反应迟钝或丧失，缺乏低血糖反应早期的交感神经兴奋症状而直接进入昏迷。作者曾遇到1例患者意外发现血糖为0.8mmol/L，除轻微头昏，无任何其他症状。所以，使用胰岛素治疗时，应加强血糖自我监测。出现低血糖现象，千万不要往下拖，否则后果难以设想。
2.过敏反应。少数病人可出现荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜，极个别患者可发生严重的过敏性休克，多数因为胰岛素制剂中所含的杂质成分导致。轻者不必治疗，可自行缓解，或给予抗组胺类药物，严重者须更换制剂类型（如重组人胰岛素）或采用脱敏疗法。
3.屈光不正。胰岛素注射治疗的早期阶段，有些患者可能出现一过性双眼老视，视物模糊，可能是由于血糖迅速下降，导致晶状体和眼液渗透压平衡紊乱的结果。一般于2～4周当血糖得到有效控制并稳定一段时间后，可自行调节而恢复，无须特殊处理。病人不要因发生老视，而急于配戴眼镜。
4.胰岛素性水肿。有些病人开始用胰岛素治疗后，出现轻重不同的浮肿，以面部及下肢浮肿多见。其原因可能是由于胰岛素促进肾小管重吸收钠增加，引起水钠潴留所致。浮肿常见于开始注射胰岛素后1～3周，如检查尿常规正常，一般不需用利尿剂治疗，持续1～2周可自行缓解。
5.胰岛素抗力。包括免疫抗力和非免疫抗力。胰岛素抗力导致胰岛素抵抗，使胰岛素用量增加，引起高胰岛素血症和体重增加。
（1）免疫抗力：长期注射动物胰岛素者会产生胰岛素抗体，并结合了大量的胰岛素（抗原），使之用量增大，将此称为免疫抗力（胰岛素抗体形成），属胰岛素免疫反应。在严格饮食控制、大量正规胰岛素应用一段时间后，常能自行恢复对胰岛素的敏感性，使胰岛素需用量逐渐减少。也可改用人胰岛素，则产生抗体的机会减少。也有人主张试用强的松口服。
（2）非免疫抗力（胰岛素抵抗）：常见于肥胖糖尿病病人，可能由于胰岛素受体不敏感，受体数目减少或亲和力下降所致。对于非免疫抗力的病人应减肥，也可加服二甲双胍、噻唑烷二酮类药物，改善胰岛素敏感性。
6.体重增加。胰岛素治疗可以引起体重的增加，大约30%的原因，是由于非脂肪组织体重指数增加造成的。在非肥胖患者中，胰岛素治疗期间的体重增加水平与血糖控制改善程度之间，存在着显著的相关关系，可能反映了治疗之前代谢失衡期间的体重丢失得到了恢复。胰岛素治疗期间的体重增加不是持续的，开始时增加，之后就会进人体重的稳定期。
（二）局部反应
1.注射部位反应。注射局部有红斑、发热、发痒或刺痛感，多在注射后数分钟至数小时出现，有的在红斑部位出现硬结水疱。多见于开始治疗的前数周（尤其初期注射24h内），如发生此种情况，除局部可用热敷外，最好更换胰岛素制剂，以改用高纯度制剂为宜，因以上反应与胰岛素内含有蛋白质杂质有关。
2.皮下脂肪萎缩或增生。多次在同一部位皮下注射时，会出现脂肪萎缩或肿块（皮下硬结）形成。儿童或成年妇女皮下注射，往往容易弓I起无痛性皮下脂肪萎缩，而成年男性则容易出现注射部位肿块。肿块形成的原因为在同一部位反复注射胰岛素，引起局部纤维组织增生，形成血运不佳的肿块，经常变换注射部位可预防或减少发生机会，改用高纯或人胰岛素很少发生。
