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第30章 伤寒论方(1)

桂枝汤方

经曰:桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与也,常须识此,勿令误也。盖桂枝汤,本专主太阳中风,其于腠理致密,荣卫邪实,津液禁固,寒邪所胜者,则桂枝汤不能发散。必也皮肤疏凑,又自汗,风邪干于卫气者,乃可投之也。仲景以解肌为轻,以发汗为重,是以发汗吐下后,身疼不休者,必与桂枝汤,而不与麻黄汤者,以麻黄汤专于发汗。其发汗、吐下后,津液内耗,虽有表邪,而止可解肌,故须桂枝汤小和之也。桂味辛热,用以为君,必谓桂犹圭也,宣道(导)诸药,为之先聘,是犹辛甘发散为阳之意。

盖发散风邪,必以辛为主,故桂枝所以为君也。芍药味苦酸,微寒,甘草味甘平,二物用以为臣佐者,《内经》所谓风淫所胜,平以辛,佐以苦,以甘缓之,以酸收之。是以芍药为臣,而甘草为佐也。生姜味辛温,大枣味甘温,二物为使者,《内经》所谓风淫于内,以甘缓之,以辛散之,是以姜枣为使者也。姜枣味辛甘,固能发散,而此又不特专于发散之用。

以脾主为胃行其津液,姜枣之用,专行脾之津液,而和荣卫者也。麻黄汤所以不用姜枣者,谓专于发汗,则不待行化,而津液得通矣。用诸方者,请熟究之。

桂枝君,三两,去皮芍药臣佐,三两甘草臣佐,二两,炙生姜使,三两,切大枣使,十二枚,擘右五味,咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升馀,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微以有汗者益佳。不可令如水流漓,病必不除。若一服,汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服,依前法。又不汗,后服小促役其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

麻黄汤方

《本草》有曰:轻可去实。即麻黄葛根之属是也。实为寒邪在表,皮腠坚实,荣卫胜,津液内固之表实,非腹满便难之内实也。《圣济经》曰:汗不出而腠密,邪气胜而中蕴,轻剂所以扬之。即麻黄葛根之轻剂耳。麻黄味甘苦,用以为君者,以麻黄为轻剂,而专主发散,是以为君也。桂枝为臣者,以风邪在表又缓,而属理疏者,则必以桂枝解其肌,是用桂枝为臣。寒邪在经,表实而腠密者,则非桂枝所能独散,必专麻黄以发汗,是当麻黄为主,故麻黄为君而桂枝所以为臣也。《内经》曰寒淫于内,治以甘热,佐以辛苦者,兹是类欤。甘草味甘平,杏仁味甘苦温,用以为佐使者,《内经》曰:

肝苦急,急食甘以缓之。肝者,荣之主也。伤寒,荣胜卫固,血脉不利,是专味甘之物以缓之。故以甘草杏仁为之佐使。

且桂枝汤主中风,风则伤卫,风邪并于卫,则卫实而荣弱。

仲景所谓汗出恶风者,此为荣弱卫强者是矣。故桂枝汤佐以芍药,用和荣也。麻黄汤主伤寒,寒则伤荣,寒邪并于荣,则荣实而卫虚。《内经》所谓气之所并为血虚,血之所并为气虚者是矣。故麻黄佐以杏仁,用利气也。若是之论,实处方之妙理,制剂之渊微。该通君子,熟明察之,乃见功焉。

麻黄君,三两,去节桂枝臣,二两,去皮甘草佐使,二两,炙杏仁佐使,七十枚,去皮尖右四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合。缓取微汗,并不须啜粥,馀如桂枝法将息。

大青龙汤

青龙,东方甲乙木神也。应春而主肝,专发主之。令为敷荣之主,万物出甲开甲,则有两歧,肝有两叶,以应木叶。

所以谓之青龙者,以发散荣卫两伤之邪,是应肝木之体耳。

桂枝汤主中风,麻黄汤主伤寒,二者发散之纯者也。及乎大青龙汤则不然。虽为发汗之剂,而所主又不一必也。中风脉浮紧,为中风见寒脉,是风寒两伤也。伤寒脉浮缓,为伤寒见风脉,是风寒两伤也。风兼寒,寒兼风,乃大青龙汤专主之也。见兹脉证,虽欲与桂枝汤解肌以祛风,而不能已其寒,则病不去。或欲以麻黄汤发汗以散寒,而不能去其风,则病仍在兹。仲景所以特处大青龙汤以两解之。麻黄味甘温,桂枝味辛热,寒则伤荣,必以甘缓之,风则伤卫,必以辛散之。

此风寒两伤,荣卫俱病,故以甘辛相合,而为发散之剂。表虚肤缓者,则以桂枝为主。此以表实腠理密,则以麻黄为主,是先麻黄,后桂枝。兹麻黄为君,桂枝为臣也。甘草味甘平,杏仁味甘苦,苦甘为助,佐麻黄以登(发)表。大枣味甘温,生姜味辛温,辛甘相合,佐桂枝以解肌。石膏味甘辛微寒。风,阳邪也。寒,阴邪也。风则伤阳,寒则伤阴,荣卫阴阳为风寒两伤,则非轻剂所能独散也。必须轻重之剂以同散之,乃得阴阳之邪俱已,荣卫之气俱和。是以石膏为使,石膏为重剂,而又专达肌表者也。大青龙汤发汗之重剂也,非桂枝汤之所同。

用之稍过,则又有亡阳之失。经曰:若脉微弱,汗出恶风者,不可服。服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也。又曰:一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁、不得眠也。即此观之,剂之轻重可见矣,其用汤者宜详审之。

麻黄君,六两,去节桂枝臣,二两,去皮甘草佐,一两,炙杏仁佐,四十枚,去皮尖生姜佐,三两,切大枣佐,十枚,擘石膏使,如鸡子大,碎右七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉止之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚一作逆,恶风、烦躁、不得眠也。

又温粉方

白术藁本川芎白芷各等分右捣,罗为细末,每末一两,入米粉三两,和令匀,粉扑周身止汗。无藁本亦得。

小青龙汤

青龙,象肝木之两歧,而主两伤之疾。中风见寒脉,伤寒见风脉,则为荣卫之两伤,故以青龙汤主之。伤寒表不解,则麻黄汤可以发。中风表不解,则桂枝汤可以散。惟其表且不解,而又加之心下有水气,则非麻黄汤所能发,桂枝汤所能散,乃须小青龙汤,始可祛除表里之邪气尔。麻黄味甘辛温,为发散之主。表不解,应发散之,则以麻黄为君。

桂味辛热,甘草味甘平,甘辛为阳,佐麻黄表散之用,二者所以为臣。芍药味酸微寒,五味子味酸温,二者所以为佐者,寒饮伤肺,咳逆而喘,则肺气逆。《内经》曰:肺欲收,急食酸以收之。故用芍药、五味子为佐,以收逆气。干姜味辛热,细辛味辛热,半夏味辛微温,三者所以为使者,心下有水,津液不行,则肾气燥。《内经》曰:肾苦躁,急食辛以润之。是以干姜、细辛、半夏为使,以散寒水。逆气收,寒水散,津液通行,汗出而解矣。心下有水气,散行则所传不一,故又有增损之证。若渴者,去半夏加栝蒌根。水畜则津液不行,气燥而渴。半夏味辛温,燥津液者也,去之则津液易复。栝蒌根味苦微寒,润枯燥者也,加之则津液通行,是为渴所宜也。

若微利,去麻黄,加芫花。水气下行,渍入肠间,则为利。下利者,不可攻其表,汗出必胀满。麻黄专为表散,非下利所宜,故去之。芫花味苦寒,酸苦为涌泄之剂,水去利则止。

芫花下水,故加之。若噎者,去麻黄,加附子。经曰:水得寒,气冷必相抟,其人即。又曰:病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘。噎为胃气虚竭,麻黄发汗,非胃虚冷所宜,故去之。附子辛热,热则温其气,辛则散其寒,而噎者为当两相佐之,是以祛散冷寒之气。若小便不利,少腹满,去麻黄,加附(茯)苓。水畜在下焦不行,为小便不利,少腹满。凡邪客于体者,在外者可汗之,在内者下之,在上者可涌之,在下者可泄之。水畜下焦,渗泄可也。发汗则非所当,故去麻黄。

而茯苓味甘淡,专行津液。《内经》曰:热淫于内,以淡渗之。

渗溺行水,甘淡为所宜,故加茯苓。若喘者,去麻黄,加杏仁。喘为气逆,麻黄发阳,去之则气易顺。杏仁味甘苦温,加之以泄逆气。《金匮要略》曰:其形肿者,故不内麻黄,乃内杏子,以麻黄发其阳。故喘逆形肿,标本之疾,加减所同,盖其类矣。

麻黄君,三两,去节甘草臣,三两,炙桂枝臣,三两,去皮芍药佐,三两五味子佐,半升细辛使,三两干姜使,三两半夏使,半升,洗右八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

大承气汤方

承,顺也。伤寒邪气入胃者,谓之入府。府之为言聚也。胃为水谷之海,荣卫之源。水谷会聚于胃,变化而为荣卫。邪气入于胃也,胃中气郁滞,糟粕秘结,壅而为实,是正气不得舒顺也。《本草》曰:通可去滞,泄可去邪。塞而不利,闭而不通,以汤荡涤,使塞者利而闭者通,正气得以舒顺,是以承气名之。王冰曰:宜下必以苦,宜补必以酸。言酸收而苦泄也。枳实苦寒,溃坚破结,则以苦寒为之主,是以枳实为君。厚朴味苦温。《内经》曰:燥淫于内,治以苦温。泄满除燥,则以苦温为辅,是以厚朴为臣。芒硝味咸寒。《内经》曰:热淫于内,治以咸寒。人伤于寒,则于病热。

热气聚于胃,则谓之实。咸寒之物,以除消热实,故芒硝为佐。大黄味苦寒。《内经》曰:燥淫所胜,以苦下之。热气内胜,则津液消,而肠胃燥。苦寒之物,以荡涤燥热,故以大黄为使,是以大黄有将军之号也。承气汤,下药也,用之尤宜审焉。审知大满大实,坚有燥屎,乃可投之也。如非大满,则犹生寒热而病不除。况无满实者,而结胸痞气之属,由是而生矣。是以《脉经》有曰:伤寒有承气之戒,古人亦特谨之。

枳实君,炙,五枚厚朴臣,半斤,炙,去皮芒硝佐,三合大黄使,四两,酒洗右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄。

更煮取二升,去滓,内芒硝。更上微火一两沸,分温再服。

得下,馀勿服。

大柴胡汤方

虚者补之,实者泻之,此言所共知。至如峻缓轻重之剂,则又临时消息焉。大满大实,坚有燥屎,非驶()剂则不能泄,大小承气汤峻,所以泄坚满者也。如不至大坚满,邪热甚,而须攻下者,又非承气汤之可投,必也轻缓之剂攻之,大柴胡汤缓,用以逐邪热也。经曰:伤寒,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,宜大柴胡汤。又曰:太阳病,过经十馀日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,可大柴胡下之则愈。

是知大柴胡为下剂之缓也。柴胡味苦平微寒。伤寒至于可下,则为热气有馀,应火而归心,苦先入心,折热之剂,必以苦为主,故以柴胡为君。黄芩味苦寒。王冰曰:大热之气,寒以取之。推除邪热,必以寒为助,故以黄芩为臣。芍药味酸苦微寒,枳实味苦寒。《内经》曰:酸苦涌泄为阴。泄实折热,必以酸苦,故以枳实、芍药为佐。半夏味辛温,生姜味辛温,大枣味甘温。辛者,散也。散逆气者,必以辛甘者,缓也。缓正气者,必以甘。故半夏、生姜、大枣为之使也。一方加大黄,以大黄有将军之号,而功专于荡涤。不加大黄,恐难攻下,必应以大黄为使也。用汤者,审而行之,则十全之功可得矣。

柴胡君,半斤黄芩臣,三两枳实佐,四枚,炙芍药佐,三两生姜使,五两,切半夏使,半升,洗大枣使,十二枚,擘右件七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。一方加大黄二两,若不加,恐不名大柴胡汤。

小柴胡汤方

伤寒,邪气在表者,必渍形以为汗。邪气在里者,必荡涤以为利。其于不外不内,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣。小柴胡为和解表里之剂也。柴胡味苦平微寒,黄芩味苦寒。《内经》曰:热淫于内,以苦发之。邪在半表半里,则半成热矣。热气内传之不可,则迎而夺之。必先散热,是以苦寒为主,故以柴胡为君,黄芩为臣,以成彻热发表之剂。人参味甘温,甘草味甘平。邪气传里,则里气不治。甘以缓之,是以甘物为之助,故用人参、甘草为佐,以扶正气而复之也。半夏味辛微温。邪初入里,则里气逆,辛以散之,是以辛物为之助,故用半夏为佐,以顺逆气而散邪也。里气平正,则邪气不得深入,是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛温,大枣味甘温。《内经》曰:辛甘发散为阳。表邪未已,迤逦内传,既未作实,宜当两解。其在外者,必以辛甘之物发散,故生姜、大枣为使,辅柴胡以和表。七物相合,两解之剂当矣。邪气自表,未敛为实,乘虚而凑,则所传不一,故有增损以御之。胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝蒌实。烦者,热也。呕者,气逆也。胸中烦而不呕,则热聚而气不逆,邪气欲渐成实也。人参味甘,为补剂,去之,使不助热也。半夏味辛,为散剂,去之,以无逆气也。栝蒌实味苦寒。除热必以寒,泄热必以苦,加栝蒌实以通胸中郁热。若渴者,去半夏,加人参、栝蒌根。津液不足则渴。半夏味辛性燥,渗津液物也,去之,则津液易复。人参味甘而润,栝蒌根味苦而坚,坚润相合,津液生而渴自已。

若腹中痛者,去黄芩,加芍药。宜通而塞为痛,邪气入里,里气不足,寒气壅之则腹中痛。黄芩味苦寒,苦性坚而寒,中去之,则中气易和。芍药味酸苦微寒,酸性泄而利,中加之,则里气得通,而痛自已。若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎。《内经》曰:甘者,令人中满。大枣味甘温,去之则鞕浸散。咸以软之,牡蛎味酸咸寒,加之则痞者消而鞕者软。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓。心下悸,小便不利,水畜而不行也。《内经》曰:肾欲坚,急食苦以坚之。坚肾则水益坚。

黄芩味苦寒,去之则畜水浸行。《内经》曰:淡味渗泄为阳。

茯苓味甘淡,加之则津液通流。若不渴,外有微热,去人参,加桂。不渴则津液足,去人参,以人参为主内之物也。外有微热,则表证多,加桂以取汗,发散表邪也。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜。肺气逆则咳,甘补中,则肺气愈逆,故去人参、大枣之甘。五味子酸温。肺欲收,急食酸以收之。气逆不收,故加五味子之酸。生姜、干姜一物也。生若(者)温而干者热,寒气内淫,则散以辛热。盖诸咳皆本于寒,故去生姜,加干姜。是相假之,以正温热之功。

识诸此者,小小变通,触类而长焉。

柴胡君,半斤黄芩臣,三两人参佐,一两甘草佐,三两,炙半夏佐,半升,洗生姜使,三两,切大枣使,十二枚,擘右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。

栀子豉汤方

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