第八章 重症监测及急救操作（2） (3)
3.向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后须束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。
4.在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。
四、术前准备
1.操作室消毒。
2.核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料。
3.清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。
4.做好病人的思想工作，向病人说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。
5.测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。
6.术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱。
7.准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。
8.戴好帽子、口罩。
9.引导病人进入操作室。
五、操作步骤
1.部位选择
（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全，且容易愈合。
（2）左下腹部穿刺点：脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉。
（3）侧卧位穿刺点：脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。
2.体位参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行试验性穿刺，取侧卧位为宜。
3.穿刺层次
(1)下腹部正中旁穿刺点层次：皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。
(2)左下腹部穿刺点层次：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。
(3)侧卧位穿刺点层次：同左下腹部穿刺点层次。
4.穿刺术
（1）消毒、铺巾
①用碘伏在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。
②解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。
③术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。
（2）局部麻醉：术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻药瓶，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2％利多卡因做局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。
（3）穿刺：术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。
（4）术后处理
①抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房，嘱患者卧床休息。观察术后反应。
②书写穿刺记录。
（5）进针技术与失误防范
①对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。
②操做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。
③进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空肠和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。
④放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过5 000ml(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2h以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。
⑤注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。
⑥术后卧床休息24h，以免引起穿刺伤口腹水外渗。
六、注意事项
1.有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。
2.术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。
3.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3 000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。
4.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
5.术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出。对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，须束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。
6.注意无菌操作，以防止腹腔感染。
7.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。
第十四节 电复律
电复律是用高能脉冲电流短时间通过心脏（经胸壁或直接与心脏接触），使心肌组织瞬间同时除极，消除心脏各处的异位兴奋灶和阻断折返激动，从而使心脏起搏传导系统中自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。
一、电复律类型
电复律除颤器由电源、可调式高压变压器、蓄电和放电装置、同步和非同步触发器、电极和心电示波器等几部分组成。并根据电极所在部位、发放电流形式和功能的不同，有以下几种类型。
1．交流和直流电复律
（1）交流电复律：20世纪60年代早期曾应用交流电进行电除颤。鉴于交流电复律所用电流量大、放电时间长（长达20ms）、放电量不易控制、易致心肌灼伤和电刺激落在心肌易损期而诱发心室颤动，故很快便废弃不用。
（2）直流电复律：直流电容器电压稳定，充电后可在短的时间（2.5～4.0ms）释放很高的电能，可以设置与R波同步放电，反复电击对心肌损伤较轻等优点，目前均用直流电复律器。
2．体外与体内电复律
（1）体外电复律：分为手动与自动体外电复律，是将两电极板置于胸壁表面电复律的方法。用于非手术情况下，由于电能须穿过胸部才能使心脏除极，故所需电能较大，常为200～300J，可反复应用。自动体外电复律（电除颤）用于现场急救更为快速、便捷。
（2）体内电复律：是将两电极板直接紧贴心室壁电复律的方法。用于心脏手术或急症开胸抢救的患者。一个电极板置于右室面，另一个电极板置于心尖部。由于电极板直接紧贴心室壁，故所需电能较小，常为20～30J，一般不超过70J，可反复应用。
3．同步与非同步电复律
（1）同步电复律：复律器设有同步装置，使放电时电流正好与心电图上R波同步，即电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电导致室性心动过速或心室颤动。同步电复律主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常。电复律前一定要核查仪器上的“同步”功能，使其处于开启状态。
（2）非同步电复律（亦称电除颤）：临床上用于心室颤动、心室扑动。此时，已无心动周期，心电图上也无QRS－T波，无从避开心室易损期，应即刻于任何时间放电。
有时快速的室性心动过速或预激综合征合并快速心房颤动均有宽大的QRS波和T波，复律器在同步工作方式下无法识别QRS波，而不放电。此时，也可用低电能非同步电除颤，以免延误病情。
4．双向波电复律器直流电复律除颤器的基本设计是将几千伏的高电压储存于16～32pF的大电容中，在电复律程序启动时，电容中储存的电能在数毫秒（ms）的极短时间内通过电极直接或间接（通过胸壁）向心脏释放，从而达到复律或除颤目的。这种高能脉冲电流波形既往多采用顶端呈椭圆形的单相衰减正弦波。
使用双相波形电除颤器，行双相波形电除颤，即1次充电、2次放电除颤。其除颤阈值低、所用能量小、复律除颤成功率高、对心肌的损伤也较小。目前已有不同波形的双相波形电除颤器，即双相截断指数波形，直线双向波形电除颤器。前者首次电击能量为150～200J，后者电击能量选择120J。
5．经食管内电复律近年来，学者尝试用经食管同步直流电复律心房颤动并取得成功。这种电复律技术同常规体外电复律相比，由于避开了阻抗较大的胸壁阻抗，故所需电能量较小（20～60J），患者不需要麻醉即可耐受，同时皮肤烧伤亦可避免。将是有望成为一种有前途的处理快速性心律失常的新方法。
6．经静脉电极导管心脏内电复律通常采用四极电极导管，在X线透视下将导管电极经肘静脉或颈静脉送入右心，导管可兼作起搏、程序刺激和电复律之用。
经静脉心内房颤电复律所需电能量较小，一般为2～6J，患者多能耐受，因而不需全麻，但患者可略感不适。初始电击从低能量开始，然后逐渐增加电能。主要适用于心内电生理检查中发生的房颤。目前亦有报告经静脉心内电复律用于室速、室颤者，但尚无成熟的经验。
7．植入式心脏复律除颤器近年来，经静脉置放心内膜除颤电极已取代了早期开胸置放心外膜除颤电极。植入式心脏复律除颤器（ICD）的体积也明显减小，已可埋藏于胸大肌和胸小肌之间，甚至像起搏器一样可埋藏于皮下囊袋中。但功能却日益强大，同时具备抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏和低能电转复以及高能电除颤三种功能。
二、紧急电复律适应证
各类异位快速性心律失常几乎均可用电复律纠治，特别是药物治疗无效或有血流动力学严重障碍者。紧急电复律主要适用于心室颤动和扑动、室性心动过速、预激综合征引起的急性快速性心房颤动以及某些室上性心动过速和心房颤动、心房扑动。
1．心室颤动和扑动心室颤动和心室扑动是非同步电复律的绝对适应证。
（1）非同步电复律（电除颤）：是现代终止心室颤动和扑动公认的首选方法。除颤的成功率与心肌细胞的代谢有关。若心室颤动持续时间长、心肌细胞变性，除颤成功率低。因此，一旦诊断确立，应立即非同步电复律（电除颤）。心室颤动在1min内进行电除颤91％～100％可获成功，以后每延迟1min减少10％。
（2）电除颤能量的选择：过去曾推荐首次电击能量为200J，如第1次电击失败，立即再用200～300J重复电击，间隔时间尽可能缩短，对顽固性心室颤动，第3次电击能量可增至360J。儿童除颤时3次电击能量为首次2J／kg体重，第2次4J／kg体重，第3次4J／kg体重。
近年来，使用双相波形电除颤器，行双相波形电除颤，即1次充电、2次放电除颤。其除颤阈值低、所用能量小（仅150J）、复律除颤成功率高、对心肌的损伤也较小。《2005心肺复苏和心血管急救指南》推荐仅做1次除颤，随后立即继续做CPR（从胸外按压开始）5个周期（约2min），替代以往的连续3次除颤。这是由于新的除颤器第一次除颤的成功率较高。心室颤动终止后数分钟内，心脏并不能有效泵血，立即实施CPR十分必要。假如第一次除颤失败，立即继续做CPR可以改善心肌氧和底物的供应，而使下一次的除颤更能达到除颤的效果。
