第七章 重症监测及急救操作（1） (6)
④右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽送入，至声门时轻旋导管进入气管内，此时应同时取出管芯，把气管导管轻轻送至距声门22～24cm(成人)(儿童12～14cm)。安置牙垫，拔出喉镜。
⑤观察导管有否气体随呼吸进出，或用简易人工呼吸器压入气体观察胸廓有无起伏，或听诊两侧有无对称的呼吸音，以确定导管已在气管内。
⑥应用胶布把气管插管与牙垫固定在一起，并牢固固定于口部四周及双颊，向导管前端的气囊内充空气4～6ml。
2.纤维支气管镜引导气管插管
(1)可采用经口和经鼻两个路径插管。
(2)一般准备同前。
(3)鼻腔准备：用利多卡因、******或肾上腺素棉签擦拭鼻黏膜，使血管收缩和麻醉，同时可确定鼻腔大小、结构有无改变，帮助确定气管导管型号。
(4)纤维支气管镜表面及气管导管充分润滑，将气管导管套入纤维支气管镜，经口或鼻方式将纤维支气管镜插入气管内，沿纤维支气管镜方向顺利推进导管，确定好导管前端位置后退出纤维支气管镜，套囊充气并固定导管。
(5)经口纤维支气管镜引导插管时必须在进镜前先放置坚实的牙垫，以防止患者咬坏纤维支气管镜。
3.经鼻气管插管方法
(1)鼻腔准备同前。
(2)一般准备同经口气管插管。
(3)充分润滑鼻孔及气管导管，根据气管导管斜面向左的特点，多选择右鼻孔，气管导管入鼻孔后斜面朝向鼻中隔，与面部垂直沿硬腭平行方向推进导管，可减少鼻甲损伤；到达鼻咽部时如顶在鼻咽后壁，可轻微回撤导管，后仰颈部后再推进导管，此时可采用听声音方可直接将导管送入气管，亦可在导管送入口腔后，喉镜直视下用右手或导管钳将导管送入气管。
六、注意事项
1.术前充分准备，包括病人、器械等。
2．麻醉：为顺利地进行气管插管术，常需麻醉(吸入、静脉或表面麻醉)，使嚼肌松弛，咽喉反射迟钝或消失，否则，插管困难，或因受机械刺激发生喉痉挛，甚或呼吸、心跳骤停。但用于急诊时，应视病人病情而定。①凡嚼肌松弛、咽喉反射迟钝或消失的患者如深昏迷、心肺复苏时，均可经口直接气管内插管；②嚼肌松弛适当，但喉镜下见咽喉反射较活跃者，可直接对咽喉、声带和气管黏膜喷雾表面麻醉后行气管插管；③意识障碍而躁动不安不合作，但又能较安全接受麻醉药的病人，可直接静脉推注******10～20mg；④气管插管有困难(如体胖、颈短、喉结过高、气管移位等)，插管时可能发生反流误吸窒息(如胃胀满、呕吐频繁、消化道梗阻、上消化道大出血等)，口咽喉部损伤并出血，气管不全梗阻(如痰多、咯血、咽后壁脓肿等)，或严重呼吸，循环功能抑制的病人，应在经环甲膜穿刺向气管注射表面麻醉药和经口施行咽喉喷雾表面麻醉后插管。
3．纤维光导支气管(喉)镜引导插管法，尤其适用于插管困难病例施行清醒插管。本法勿需将病人的头颈摆成特殊位置，又避免插管的麻醉或用药可能发生的意外，故更能安全地用于呼吸困难处于强迫体位或呼吸循环处于严重抑制状态病人的气管插管。已经口腔内插管者，先将气管导管套在纤维光导支气管(喉)镜镜杆上，然后镜杆沿舌背正中线插入咽喉腔，窥见声门裂后，将镜杆前端插至气管中段，然后再引导气管导管进入气管，退出镜杆，固定牙垫和气管导管。
4．操作技术要求熟练，动作轻巧，切忌粗暴，减少由操作不当引起的并发症。
5．选择合适导管，导管过细，增加呼吸阻力；过粗，套囊充气力过大，易致气管黏膜缺血性坏死，形成溃疡瘢痕及狭窄。一般经口腔插管，男性可选用F36～40号，女性可用F32～38号气管导管，1岁以上小儿，按导管口径(F)=年龄(岁)+18选用。同时掌握气管内插管的深度，因插入过浅容易使导管脱出，过深则可使导管进入一侧总支气管，造成对侧肺不能通气。
6．保证气道湿化，气管插管封闭上呼吸道而使自身的湿化作用几乎消失，人工通气又会使气道水分散失，导致气道干燥，痰液干结，形成痰栓阻塞气道而造成患者窒息。故除应有足够的液体量维持体液平衡外，机械通气可通过湿化器或直接滴入气道(每15min1～2ml)的方法，每天供给生理盐水200～400ml，可视气道的湿度增减水量。
7．吸痰是气管插管后保持呼吸道通畅的主要措施。要求是：①有效；②尽可能避免加重感染；③尽可能避免气管黏膜损伤。每次吸痰前把手洗净并消毒，无菌后再用。口、鼻、咽腔吸痰管要与气管内者分开，不能混用。
为避免吸痰时引起或加重缺氧，应注意：①每次吸痰前后，应输给100％浓度氧气2min；②视病人自主呼吸强弱，一次吸痰时间不应超过1.5min；③除有特殊需要，吸痰管不要太粗，负压不要太大。
8．气管导管套囊的管理，注入导管套囊内的气量以辅助或控制呼吸时不漏气和囊内压不超过2.7～4.0kPa(20～30mmHg)为宜，一般注气5ml左右。漏气或充气不够可致通气不足。套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血坏死，因此，要每4～6h放气一次，5～10min后再注入。放气前应吸净堆积于套囊上方气管及咽喉腔的分泌物或血液，以免吸入肺或造成窒息。不过，间歇放气不足以防止气管壁黏膜损伤，还会严重影响正常通气。目前已有采用塑料制成的低压套囊或内填海绵的常压套囊，并主张采用“最小漏气技术”，即套囊注入的气量以人工通气时气道膨胀而仍有少许漏气为度。
9．气管插管要固定牢固并保持清洁，导管固定不牢时可出现移位，当下移至一侧主支气管可致单侧通气；若上移至声门外即可丧失人工气道的作用。因此，要随时观察固定情况和导管外露的长度。每天应定时进行口腔护理，随时清理口、鼻腔分泌物。气管插管术后，除非有损伤和堵塞，一般不再更换导管。硅胶制成的气管导管，因其刺激性小和光滑度好，可置管1周以上。
第七节 气管切开术
气管切开术，是ICU需要长时间气道开放的病人人工气道的建立方法。系将颈段气管的前壁切开放入硅胶或金属套管，以开放气道、解除梗阻，减少上呼吸道阻力和死腔，同时能解除二氧化碳淤积，改善肺泡气体交换，引流呼吸道分泌物等。
一、适应证
1．需要长时间接受机械通气的重症病人。
2．上呼吸道梗阻，如口鼻咽喉及颈严重软组织感染、损伤导致肿胀，小儿咽后壁脓肿、下咽或口咽部巨大肿瘤，以及气管塌陷等。
3．气道保护性机制受损，任何原因引起的咳嗽反射抑制、排痰困难导致下呼吸道分泌物淤积、阻塞者。如严重肺心病与肺性脑病、脑血管疾患与颅脑损伤、中毒等原因导致深昏迷、多发性神经根炎和高位颈髓损伤、严重的胸部外伤或胸、腹部手术后等。
4，极度呼吸困难、无条件行气管插管和无时间、不允许行正规气管切开术时，可行紧急气管切开术。
二、禁忌证
无绝对禁忌证，明显出血倾向时慎用，COPD反复合并呼衰者应权衡具体病情及必要性，避免过早气管切开。
三、操作方法及程序
1．术前准备
（1）患者术前备皮、剃须。
（2）准备器械与设备。
①必备照明灯、吸引器、氧气。
②手术器械：针、线、剪刀、手术刀（圆、尖刀片各1）、血管钳（直、弯）、艾利斯钳、蚊式钳、吸引管等手术常规器械，必须有甲状腺拉钩。
③气管套管（常为有套囊硅胶套管，根据不同年龄选用不同直径及长度的号别）。
（3）药品：局麻药物5％利多卡因或普鲁卡因，镇静止痛药物（如咪达唑仑、丙泊芬、吗啡、芬太尼）。
（4）病人体位：为仰卧位，肩下垫枕，头保持仰伸正直位。紧急气管切开的患者也可在半坐位下手术，但头一定不能偏斜，使颈段气管保持在颈中线上。
2．手术步骤
（l）切口选择
①横切口：在颈前环状软骨下方2cm处沿皮纹水平皮肤切口长4～5cm。
②纵切口：颈前正中切口可取自环状软骨下缘至胸骨上切迹的纵行皮肤切口，纵切口所需手术的时间稍短，但遗留瘢痕明显。现今常规气管切开术中，纵切口已逐渐被横切口取代。
③切口应注意保持正中位置，以免伤及颈部大血管。对病情严重、颈部粗短或肿胀的病人，宜采用纵切口并使切口加长，以便操作及缩短手术时间。
（2）切开皮肤、皮下组织及颈浅筋膜：以拉钩将皮肤及皮下组织向两侧稍行分离，于正中可见两侧带状肌相接的白线，用刀将其划开，钝性沿白线上下分离，两侧带状肌向外拉起，暴露甲状腺峡部。
（3）处理甲状腺峡部：通常可用拉钩将峡部向上拉起，暴露气管前壁。切忌对甲状腺峡粗暴钳夹，遇甲状腺峡出血可缝合止血。若甲状腺峡肥大，影响气管的暴露，可自峡部上缘向下分离，使其与气管前筋膜分开，然后以血管钳两侧垂直平行夹住峡部，钳夹后切断并将断端“8”字形缝合止血。
（4）暴露并确认气管：甲状腺峡部处理后，即见气管前筋膜，其下方隐约可见气管软骨环，暴露不清时，术者可以示指触诊，以感觉气管的位置。以血管钳将气管前筋膜略做分离，暴露气管环。
（5）切开气管：气管前壁暴露后，用注射器长针头于两气管环间刺入气管，成年病人回抽空气确认气管后，迅速注入1％丁卡因做气管内表面麻醉，使切开气管时咳嗽反射消失。小儿则不宜使用丁卡因，试穿有助于确定并与颈总动脉鉴别。气管切开部位应在2～4环间，以3～4环为宜，第1气管环必须保持完整，过高易损伤环状软骨导致喉狭窄，过低有损伤血管并导致大出血和损伤胸膜顶而出现气胸的危险。以尖刀从软骨环间切开，常选纵行或舌形瓣切开气管。切开后做气管前壁造瘘切除软骨及环间组织，使前壁成一圆形瘘口。小儿只在气管前壁正中纵行切开，不切除软骨环，因小儿气管软骨软弱，支架作用差，切除软骨易致前壁塌陷，气管狭窄。切开气管前须妥善止血、备好吸引器，以免血液会被吸入气管，气管一旦切开后，立即有分泌物咳出，应及时吸引干净。
（6）插入气管套管与切口缝合：气管套管必须在直视下插入气管，并须证实有气流冲出，警惕误插入组织间隙，确定位置无误后将管芯取出。切口间断缝合，缝线不宜太过紧密，以防发生皮下气肿。若组织分离时气管旁腔隙过大，可用凡士林纱条填塞于切口四周，以防皮下气肿和出血，24h后将纱条取出。缝合后无菌纱布覆盖伤口。
（7）气管套管插入后予以妥善固定，以防止脱出：尤其术后早期脱出因窦道未形成难以再次置入，而造成危险。将套管托上的线带系于颈部，以固定套管，防止脱出。线带打死结固定，线带的松紧以可容纳一手指为宜。太紧会使颈部受压，太松套管则易滑出。使用带气囊的气管套管时，气囊充气的压力应适宜。
（8）术后体位：为仰卧位去枕或低枕。
（9）拔除气管套管：当病人可经喉呼吸，经口自主排痰时，可考虑拔除套管。拔管前先抽空套管气囊，堵管24～48h，如呼吸平稳、发声好，咳嗽排痰有力，即可将套管拔除。伤口处覆以无菌纱布，也可先以蝶形胶布将伤口左右两缘拉紧靠拢，伤口均能自然愈合。长期带管者，拔管前要做纤维喉镜或气管镜检查，发现瘘口周围有肉芽时应先摘除，再堵管、拔管。
四、注意事项
1．误切颈总动脉已有多例报道，尤其小儿的颈总动脉不易与气管鉴别。颈总动脉一般均较气管细，但有弹性、触之较软、并有搏动感，试穿刺有助于鉴别。
2．气管前筋膜不应过度分离，前筋膜的切口亦不宜小于气管的切口。为避免气体沿气管前间隙扩散而形成纵隔气肿，可将气管前筋膜与气管一同切开。
3．病人咳嗽时胸膜可凸出于锁骨上方，若手术分离较深，则可能损伤胸膜而造成气胸，多发生于小儿患者，右侧多见，此外小儿气管前方可能遇到胸腺。将拉钩向下推移即可暴露气管，并可用钝拉钩将胸膜拉向下方以保护之。
4．气管壁切口不应过大，以避免瘢痕性狭窄。气管应尽量在无咳嗽时切开，切开时刀尖不宜用力过猛，以免刺伤气管后壁及食管前壁，尤其是咳嗽及用力吸气时，气管后壁前突，更易造成损伤。
5．手术结束时，若观察到套管有与脉搏一致的搏动，提示套管贴近或压迫大血管，应尽快更换合适套管，直至无搏动为止。
6．注意套管系带的松紧，随时调整，避免太松时脱管。
7．脱管的紧急处理。患者重新出现呼吸困难，或小儿突然发出哭声，棉丝放在套管口不见有气息出入，吸痰管插入受阻及无气管分泌物吸出应考虑导管脱出。一旦确定脱管时，可先试行两手执套管底托，将套管顺其窦道自然插入。若有阻力时，应将套管取下，将血管钳沿伤口送入气管内，撑开血管钳缓解呼吸困难，并准备好气管切开手术包，将新的气管套管置入，重新建立人工气道。若窦道未形成套管放不进去时，须打开切口，找到气管切口再放气管套管。
