第七节 多器官功能障碍综合征
多器官的功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指机体在遭受严重的脓毒症（sepsis）、创伤、烧伤或严重炎性损害等急性病变持续至少24~48h后，同时或序贯性地发生2个或2个以上脏器功能障碍，如不进行有效干预，无法维持内环境平衡的一组临床综合征。
诊断策略
1．问诊要点
（1）重点询问发病情况：有无发热、严重创伤、烧伤、大手术等起病，是否存在意识障碍、呼吸困难、皮肤发绀不温、尿量减少、腹痛、黄疸、呕血、便血等症状，病情是否呈进行性发展。
（2）注意是否存在全身炎性反应综合征（SIRS）或休克表现。
2．查体要点
（1）重点查体循环、呼吸、肾、肝及神经系统等。体温＞38℃或＜36℃，收缩压低于90mmHg，心率＞90/min，呼吸>25/min，双肺可闻及干湿性啰音，肝脾大叩痛，腹部压痛，意识模糊或昏迷，病理反射阳性等。
（2）注意少尿者尿量＜0.5ml/（h·kg），昏迷者格拉斯哥昏迷评分＜7分。
3.辅助检查要点
（1）实验室检查：血常规白细胞总数＞10 000×109/L，或＜4 000×109/L，血小板＜50×109/L或降低25%，血气PaO2/FiO2≤200，血肌酐＞177 mmol/L，血胆红素＞34.1 mmol/L，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，凝血功能PT大于正常3s以上，APTT大于正常10s以上，血乳酸水平、PCT水平或PCR测定为阳性。
（2）X线胸片、肺CT提示双侧肺浸润、腹部B超示肝脾大等。
4.中医辨证要点初期多表现为实证，中晚期多表现虚实夹杂之证，以虚证为主。
（1）毒热内盛证：高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红绛，脉数。
（2）瘀毒内阻证：高热，或神昏，或疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，出血，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或沉弦。
（3）气阴耗竭证：身热骤降，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力。
（4）阳气暴脱证：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白。
鉴别诊断
多器官功能障碍综合征同各种慢性疾病器官长期失代偿时所产生的多个器官衰竭不同，其鉴别要点在于以下几个方面：
（1）多器官功能障碍综合征患者发病前大多器官功能良好，休克和感染是其主要原因，大都经历了严重的应激反应或伴有全身炎症的反应综合征或免疫功能低下。
（2）发生功能障碍或衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。
（3）从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。
（4）多器官功能障碍综合征的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化也缺乏特异性，主要发现为广泛的炎症反应，如炎性细胞浸润、组织水肿等，而慢性器官衰竭失代偿时，以组织细胞坏死、增生为主，伴有器官的萎缩和纤维化。
(5)多器官功能障碍综合征病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率很高，而慢性的功能衰竭可经过适当的治疗而反复缓解。
（6）多器官功能障碍综合征除非到终末期，器官功能和病理改变一般是可以逆转的，一旦治愈，临床不遗留后遗症，不会复发，也不会转入慢性病程。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理关键是维持呼吸、循环功能。尽快建立静脉通道，保持呼吸道通畅。积极控制原发病，尽快解除直接危及生命的病因，严密监测病情变化。动态观察病情变化和动态增减医嘱。 MDOS患者病情变化快，动态监测病情的变化，动态增减医嘱是非常重要的一项内容。动态器械监测非常重要，但不能取代医护人员的床旁监护，二者要有机地结合，是抢救患者成功的重要基础。
2．西医治疗
（1）病因治疗：控制原发病是MODS治疗的关键，如感染者应积极引流感染灶，合理使用有效的抗生素。创伤者积极清创，预防感染。休克的患者应争分夺秒地进行休克复苏等。
（2）器官支持
①循环支持：维持有效循环血量和心排血量。经积极液体复苏后如血压不恢复，可应用正性肌力药或血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）。
②呼吸支持：供氧是基本的支持治疗措施。ARDS病人可吸入一氧化氮，能明显改善氧合作用。必要时采用机械通气，PEEP采用3~12cmH2O。
③肾脏支持：维持水、电解质和酸碱平衡。急性肾衰和ARDS体水过多患者可行血液净化技术。血浆置换能清除血液中的内毒素、TNF、IL等炎性介质，清除免疫复合物，阻断疾病恶性循环。
④胃肠道保护：胃肠功能恢复前应予全胃肠外营养，胃肠功能恢复后改为肠内营养。及早行肠内营养可减少胆汁淤积，维持胃肠黏膜功能完整性、预防应激性溃疡和减少细菌移位。
⑤脑功能保护：纠正脑功能障碍原因如缺血、缺氧，水、电解质和酸碱平衡失调等；恰当使用镇静和抗惊厥药物；心肺复苏成功后及早应用亚低温疗法；根据病情选用ATP、辅酶A等促进神经细胞功能恢复的药物。
（3）代谢支持与代谢调理：代谢支持是指为机体提供适当的营养底物，以维持细胞的代谢需求，与营养支持不同的是代谢支持既防止底物供应受限影响器官的代谢和功能，又避免底物供应过剩增加器官的负担。代谢调理是代谢支持的必要补充，是指应用药物和生物制品，降低代谢率，促进蛋白合成，以调理机体的代谢。
3.中医治疗对本病的辨证救治要处处体现中医学“不治已病治未病”的学术思想，运用中医学的“衡动观”，把握证候的虚实，临床上将本病分为两期进行救治。
实证期：多表现为毒热内盛证和瘀毒内阻证。
（1）毒热内盛证：高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红绛，脉数。治宜解毒泻热，化瘀理气，醒神开窍。方药：清瘟败毒饮合承气汤，以阳明腑实为主者，当用大承气汤，荡涤肠胃；瘀血证为主者，加丹参、红花等；以神昏为主者，加用安宫牛黄丸。
（2）瘀毒内阻证：高热，或神昏，或疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，出血，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或沉弦。治宜解毒泻热，化瘀理气，醒神开窍。方药：承气汤合犀角地黄汤，以阳明腑实为主者，当用大承气汤，荡涤肠胃；瘀血证为主者，加丹参、红花等；以神昏为主者，加用安宫牛黄丸。
中成药：清开灵注射液，解毒活血，醒神开窍，常用60~120ml加入250ml液体静脉滴注。鱼腥草注射液，清热解毒，主要用于热毒为主者，常用量100~200ml，静脉滴注。
虚证期：多表现为气阴耗竭证和阳气暴脱证。
证为身热骤降，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力，或喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白。治宜救阴回阳，醒神固脱。方药：阴竭显者以生脉散为主，人参、麦冬、五味子、山茱萸。阳脱明显者以参附汤为主，人参、附子（制）。
中成药：生脉注射液60~100ml，加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日1~2次。参附注射液60~100ml，加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日1~2次。
常见误诊原因分析与对策
多器官功能障碍综合征中各器官功能出现障碍是机体受到严重打击后序贯性的发生发展的结果，发病初期易受原发病表现掩盖，即使出现某一器官功能衰竭，也易误诊。所以特别强调发病原因与高危因素的重要性，及时判断是否已存在全身炎性反应综合征，并准确把握其发展阶段，通过严密监测及相关检查判断各器官功能状态。确认某一器官是否真正发生衰竭，有时并不困难。较困难的和至为关键的是应同时对导致器官衰竭的原因作出鉴别。详询病史，细察诱因，与一般常见单一脏器衰竭相鉴别。单一脏器衰竭，临床上多发生在疾病的初期或突然发病的早期，早期的诊断并不困难。但当发现一个脏器发生衰竭，必须采取积极的急救措施，同时检测其他脏器的功能状态，了解其动态变化，可以尽早进行有效的支持保护疗法，以防增加其他脏器的代谢，预防多脏器的衰竭。
