第五章 危重综合征（1） (3)
（3）气阴两虚证：心悸气短，动则尤甚，盗汗口干，五心烦热，面色无华，头晕自汗，乏力体倦。舌红少苔，脉虚细数。
（4）脾肾阳虚证：身肿尿少，畏寒肢冷，咳喘不能平卧，乏力气短，纳差便溏。舌体淡胖，苔白水滑，脉沉弱。
（5）心阳暴脱证：心悸喘促，倚息不得卧，大汗淋漓，四肢厥逆，唇甲青紫，咳吐涎沫。舌淡苔白，脉沉微欲绝。
鉴别诊断
1．左心衰竭的鉴别诊断
（1）支气管哮喘：左心衰竭有夜间阵发性呼吸困难，常称之为心源性哮喘，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人高血压或有心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管哮喘有较重要的参考价值。
（2）神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做1次深呼吸，症状可暂时缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。
（3）慢性阻塞性肺疾病：尤其伴肺气肿时，亦可有呼吸困难，但有慢性支气管、肺及胸廓疾病的既往病史，常有肺气肿征，发绀比呼吸困难重，咳痰后缓解，不一定需要坐起。如进行血气分析及肺功能测定，则更有利于鉴别。
2．右心衰竭的鉴别诊断
（1）心包积液、窄缩性心包炎：由于腔静脉回流受阻同样可引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可以确诊。
（2）心源性水肿与****性水肿：前者逐渐形成水肿，后者则发展迅速；水肿开始部位，前者呈上行性，后者则多从眼睑开始，从上而下；水肿性质，前者为压凹性，后者软而易移动。其他表现：前者伴心力衰竭的其他征象如心脏扩大、心脏杂音、静脉压增高等，而后者伴有肾脏疾病的其他征象如蛋白尿、血尿、管型尿等。
（3）肝硬化腹水伴下肢水肿与慢性右心衰竭：除基础心脏病学体征有助于鉴别诊断外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。
简明诊断流程
治疗措施
1.应急处理
（1）非药物治疗
①将患者置于坐位或半卧位，双腿下垂。
②氧疗：应用面罩或CPAP。
③建立静脉通道并监测生命体征、ECG和SPO2。
（2）药物治疗
①静脉给予袢利尿药。
②收缩压≥95～100mmHg者给予硝酸酯类静脉注射或舌下含服；吗啡静脉或肌内注射。
③收缩压≤95～100mmHg者给予静脉补液加以下液体：正性肌力药物，如多巴酚丁胺（一线药物）；血管收缩药，多巴胺若无效，可选用多巴酚丁胺等。
④对症处理：如纠正过度利尿、低血容量或酸中毒等。
2．西医治疗
（1）慢性左心衰竭：慢性左心衰竭的治疗详见全心衰竭治疗。
（2）右心衰竭
①治疗关键是原发病和基础心脏病的治疗。
②抗心衰的治疗详见全心衰竭的治疗。
（3）全心衰竭
一般治疗
①去除诱发因素：需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。
②监测体重：如在3d内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿药剂量。
③调整生活方式。
限钠：钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3g/d，中到重度心衰患者应＜2g/d。
限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。
营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟；严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。
休息和适度运动：较重患者可在床边围椅小坐，其他患者可步行每日多次，每次5～10min，并酌情逐步延长步行时间。NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动训练(Ⅰ类，B级)，能改善症状、提高生活质量。
④心理和精神治疗：综合性情感干预，包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。
药物治疗
①利尿药：可选用噻嗪类药物如双氢克尿塞25～50mg／d，袢利尿剂如呋塞米20～40mg／d，醛固酮受体拮抗药如螺内酯20mg／d。
②血管扩张药：首选血管紧张素转换酶抑制药（ACEI），可选用卡托普利、贝那普利、雷米普利等，若因剧烈咳嗽不能耐受，可选用血管紧张素转换酶抑制药Ⅱ（ARB），如氯沙坦、缬沙坦。
③正性肌力药：轻度心衰患者，可予******0.125～0.25mg／d口服维持，对中、重度心衰患者，可短期加用正性肌力药，如毛花苷C、多巴胺、多巴酚丁胺及磷酸二酯酶抑制药如米力农等。
④β受体阻滞药：从小剂量开始直至目标剂量，可选用卡维地洛、美托洛尔及比索洛尔等。
⑤支气管痉挛：对伴有支气管痉挛或喘鸣的患者，可选用二羟丙茶碱或氨茶碱0.1g每天3次。
其他治疗
①气管插管和呼吸机辅助呼吸：对严重肺水肿伴严重低氧血症（PO2<50mmHg）和（或）二氧化碳潴留（PCO2>50mmHg），药物治疗不能纠正者，应考虑使用。
②心脏再同步化治疗（CRT）：约30%的心衰患者伴有传导系统阻滞异常导致心脏功能失同步，25%～30%的严重心衰患者常合并QRS波增宽，CRT的应用能改善上述严重心衰患者心脏收缩功能并逆转左室重构。
③左心功能严重低下，心衰反复发作，药物治疗难以好转者，可考虑进行体外肺膜氧合器（ECMO），为心脏移植术做准备。
3.中医治疗
（1）辨证论治
①心血瘀阻证：方药。血府逐瘀汤加减，当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。
②水气凌心证：方药。苓桂术甘汤加减，茯苓、桂枝去皮、白术、甘草。
③气阴两虚证：方药。炙甘草汤合生脉散加减，甘草（炙）、生姜、桂枝、人参、地黄、阿胶、麦冬、火麻仁、大枣。
④脾肾阳虚证：方药。真武汤加减，茯苓、芍药、白术、生姜、附子。
⑤心阳暴脱证：方药。参附龙牡汤加减，人参、附子、生姜、大枣、龙骨、牡蛎。
（2）静脉制剂
①参麦注射液：适应证。益气养阴。用于心衰气阴两虚者。
②参附注射液：适应证。益气养阳。用于心衰阳虚水泛者。
③丹参注射液：适应证。活血化瘀。用于心衰气虚血瘀者。
④黄芪注射液：适应证。益气养阴。用于心衰气阴两虚偏于气虚者。
⑤生脉注射液：适应证。心衰气阴两虚偏于气虚者。
常见误诊原因分析及对策
由于心衰患者的临床表现不典型，缺乏特异性，特别是亚临床心衰无明显的症状和明确的体征，常不被患者感知，同时，患者多种疾病常共存并相互影响，掩盖了心脏病本身的症状及体征，所以导致诊断困难，我们分析误诊原因主要有以下几方面。
1.因呼吸困难而被误诊为夜间支气管哮喘发作支气管哮喘夜间多发，而且以呼吸困难为突出表现，需与左心衰竭早期夜间阵发性呼吸困难相鉴别，鉴别要点包括：①支气管哮喘患者大多有反复发作病史，发作前有打喷嚏，流清涕和咳嗽等先兆症状；②以吸气较短而呼气明显延长的呼气性呼吸困难为主，呼气时两肺满布哮鸣音，伴有双肺过度充气征；③无心脏病变的基础；④胸部X线检查可有肺透亮度增加、横膈下移等肺气肿征，合并慢性感染者肺纹理增多。
2.因呼吸困难而误诊为非心源性肺水肿肺水肿是突发呼吸困难的常见原因之一，识别要点包括：①心源性多合并存在二尖瓣和（或）主动脉瓣病变，高血压、大面积心梗等影响左心功能的疾病，而其他肺水肿，如吸入有毒气体、成人呼吸窘迫综合征、DIC、严重烧伤和高原性肺水肿者，多有其独特的病史；②非心源性者缺乏心脏异常的体征；③胸部X线检查示心源性者肺门血管影增多变粗，边缘模糊，肺野内以双肺门中心有蝶形云雾状阴影，此X线表现具有特征性，仅高原性肺水肿可有类似改变，其他原因引起的肺水肿，肺门阴影不大，主要为周围肺野弥漫性小斑片状阴影；④必要时可行右心导管检查，心源性肺水肿者肺毛细血管楔嵌压增高，非心源性者正常范围；⑤心源性肺水肿者肺泡内渗出液胶体渗透压与血浆胶体渗透压之比＜0.6，而毛细血管通透性增高引起的肺水肿，比值＞0.6。
3.因淤血性肝大、黄疸及转氨酶升高，后期有心源性肝硬化误诊为原发性肝脏疾病鉴别要点如下：①是否存在静脉压增高引起体循环淤血的临床表现，原发性肝脏疾病一般不会引起静脉压增高；②经抗心衰治疗，右心功能改善后，肝脏能否缩小，肝功能异常能否迅速恢复，原发性肝脏疾病则不能。此外肝脏二维超声检查、甲胎蛋白及肝炎病毒免疫检测结果，也有助于有关原发性肝脏疾病的正确诊断。
4.因水肿而被误诊为肾小球肾炎、肾病综合征和尿毒症水肿是肾小球肾炎、肾病综合征和尿毒症等肾脏疾病常见的表现之一，与右心衰竭引起的水肿鉴别要点为：①除尿毒症并发尿毒症性心包积液外，无静脉压增高的临床表现；②水肿亦为凹陷性，但发展迅速，常最先出现在眼睑及颜面等组织疏松部位；③尿常规及肾功能检查异常。
5.因肝大误诊为急腹症右心功能短时间迅速减退，发生显著淤血性肝大，其临床表现可急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性弥漫性腹膜炎的急腹症，鉴别依据为：①有明确的心脏病基础；②短期内有尿量明显减少或大量输液病史；③静脉压明显升高；④肝脏在短时间内迅速增大，触痛明显；⑤利尿后肝脏缩小，右上腹疼痛减轻或消失，必要时可做腹部超声检查、腹部平片、血和尿淀粉酶等测定协助诊断。
防止误诊的对策对出现以下情况应高度怀疑心衰可能：①体力明显下降，轻微活动即可出现心慌、气短、胸闷、出汗、心率快、双肺呼吸音低或可闻及干湿性啰音；②平卧或夜间出现咳嗽、喘息，昼轻夜重，多次在夜间憋醒坐起；③食欲缺乏、恶心、腹胀、餐后呼吸困难；④不明原因的尿少，水肿等症状；⑤突发头昏、烦躁等精神症状而神经系统检查无阳性体征；⑥心电图V1导联P波终末电势增大，胸片示肺门影增大或出现Kerley B线，不明原因的心率、呼吸频率增快，心率≥110/min，血压增高，第一心音减弱或可闻及舒张期奔马律。凡出现上述症状之一者，应及时做心电图、血生化、胸片、超声心动图等检查，有条件者可做急诊床旁BNP检测，已获得早期诊断依据并及时治疗。
