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第26章 急性中毒 (2)

第四章 急性中毒 (2)

(3)急性脑血管病:多见于老年人,既往有高血压、动脉硬化、糖尿病等病史,起病急,多伴有头痛、恶心呕吐、肢体功能及意识障碍,体格检查有神经定位体征,CT、MRI检查有助于鉴别。

简明诊断流程

治疗措施

1.应急处理立即使患者脱离中毒现场,移至空气新鲜处,保持气道通畅。

2.西医治疗

(1)一般治疗:吸氧,以提高吸入气中的氧分压。对昏迷或有昏迷史的患者,以及出现明显心血管系统症状,HbCO明显增高(>25%),应给予高压氧(2~3个大气压)治疗。不仅可缩短病程,降低死亡率,而且还可减少或防止迟发性脑病的发生。

(2)药物治疗:主要是防治脑水肿,急性中毒后2~4h,即可显现脑水肿,24~48h达高峰,并持续多天。应用高渗脱水药、利尿药和肾上腺皮质激素等药物积极抢救,以消除脑水肿,促进脑血液循环。可予20%甘露醇125ml,15min内滴入,并据病情选择剂量和间隔时间。

病情较重者可选用醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml或0.9%氯化钠液250ml中静脉滴注,每天1~2次。

3.中医治疗

(1)急性中毒:芳香化浊,豁痰开窍,平肝息风。方药:涤痰汤加减,陈皮、半夏(制)、茯苓、枳实、天南星、竹茹、石菖蒲、甘草、天麻、龙骨、藿香、佩兰。若伴发热、舌质红、苔黄腻、脉弦滑数,则涤痰汤合用安宫牛黄丸或醒脑静注射液以清热开窍;若兼呕血、黑粪,加大黄、海螵蛸、白及以制酸止血;若兼胸痹心痛,加丹参、薤白以通阳化瘀。

(2)中毒后发病:见半身不遂,语謇或失语,肢体麻木,面色白,气短乏力,口角流涎,手足肿胀,或目盲,或见呆傻少语或言语不清,反应迟钝,行走不稳,面无表情,两目直视,健忘失眠,恐惧妄想,甚至谵语昏迷,舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉细缓或弦细。益气活血,化痰通络开窍。方药:补阳还五汤加味,黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、牛膝、藿香、佩兰、苍术、荷叶、石菖蒲、郁金、远志、菊花、天麻。

(3)慢性中毒

①心脾两虚:失眠心悸,多梦易醒,头痛绵绵,头昏目眩,健忘,神疲乏力,食少纳呆,面色不华,舌淡苔薄白,脉细弱。益气补血,健脾养心。方药:归脾汤加减,黄芪(炙)、党参、白术、当归、茯苓、枣仁、远志、木香、甘草。

②肝肾阴虚:情绪不稳,烦躁易怒,失眠健忘,头晕耳鸣,视物不清,或视界狭小,腰酸腿软,两目干涩,口干喜饮,舌红苔薄,脉弦细。滋阴补肾,养肝明目。方药:杞菊地黄汤加减,熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菊花、牡丹皮、茯苓、阿胶、枣仁、龙齿。

常见误诊原因分析与对策

轻症患者一般不易误诊,重症患者应与其他药物中毒、脑血管意外、低血糖、糖尿病酮症酸中毒等鉴别。除详细询问病史外,对昏迷患者进行脑CT、血糖、尿糖、生化、血气分析等实验室检查加以鉴别。重症患者除常规实验室检查外,重点监测心电图,心肌酶、肾功能等项目,并注意观察病人皮肤情况,若已并发筋膜间室综合征,应积极请相关科室诊治。3%~30%严重中毒患者抢救苏醒后经2~60d的假愈期,可出现迟发性脑病的症状,表现为痴呆木僵、震颤麻痹,偏瘫、癫、感觉运动障碍或周围神经病,经抢救苏醒后,应卧床休息,密切观察,加强护理,预防迟发性脑病。

第三节 阿片类中毒

阿片类中毒是指滥用、误服或对本品过敏者出现的精神心理、神经系统、心脑血管系统等一系列临床症状,严重者出现昏迷甚至死亡。阿片类包括阿片粉或酊,吗啡、******、******等。合成镇痛药包括哌替啶(度冷丁)、******。

诊断策略

1.问诊要点

(1)重点询问既往史,中毒者常有吸毒史。

(2)平素的生活习惯、性格特点以及社交环境等。

(3)中毒的时间、地点及毒物的性质;毒物进入人体的途径、剂量、中毒后症状出现的时间及治疗情况。

2.查体要点

(1)静脉使用者常遗留注射毒品的痕迹。

(2)急性中毒的病人,除常规检查体温、脉搏、血压、呼吸、心肺、神志等外,要特别注意瞳孔、皮肤黏膜的变化;还要注意病人衣物、口周及口腔内沾染的毒物残渍,病人呕吐物、排泄物的颜色、气味、性状等。

(3)昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制“三联征”是典型急性阿片类中毒的表现。

(4)呼吸抑制:其特点是呼吸频率减慢,呼吸量减少,重度中毒时呼吸频率仅2~3次/min,可有发绀,意识未消失前就能发生。急性中毒致死者几乎均因呼吸抑制。

(5)瞳孔缩小:呈针尖状,两侧对称,如中毒后期或缺氧严重时也可能扩大。

(6)意识改变:轻者困倦、淡漠,重者木僵、昏迷。部分可能出现烦躁不安、幻觉、谵妄等,个别可能引起癫大发作、甚至惊厥。

(7)心血管系统症状:低血压与休克、强短效阿片类可致心动过缓。

(8)肌无力或肌强直:吗啡常引起骨骼肌松软、下颌松弛、舌根后坠,可阻塞呼吸道。强短效阿片类,如芬太尼等常出现肌强直。

(9)其他:中毒轻者常见恶心、呕吐,由于体温下降,皮肤冷而潮湿。

3.辅助检查要点①血、尿或胃内容物检测示毒品阳性;②可根据病情检查肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、血气分析、心电图等,必要时还可查血糖、脑CT。

4.中医辨证要点毒物侵入体内则逆乱气机,一方面津液不行,停而为湿、聚而为痰;一方面肝气郁结、肝阳上亢、阳亢化风、肝风内动,肝风痰浊或上扰脑神而痹阻脑络,或中阻脾胃使脾胃不和,甚则蒙蔽清窍致神明失守、元神失控,因而发病。慢性中毒时,毒邪可损伤肝肾致肝肾阴虚,或损伤脾胃致脾胃气虚,出现相关证候。阿片类中毒总属毒邪伤正所致。其起病有急、缓,病位在脑、心、肝、肾、脾胃。

鉴别诊断

阿片中毒应与其他中枢抑制药物中毒(镇静催眠类药物、CO、有机磷农药等)、低血糖、急性脑血管病等鉴别,特别是与镇静催眠类药物中毒及急性脑血管病鉴别。后两者在疾病发展过程中均可出现意识、瞳孔、呼吸等改变,主要通过病史、原发病及相关实验室检查做出鉴别。

简明诊断流程

治疗措施

1.应急处理保持呼吸道通畅,维持生命体征平稳。

2.西医治疗

(1)一般治疗:尽早建立输液通路和(或)人工气道,及时人工辅助通气,充分给氧,迅速纠正低氧血症,维持水、电解质和酸碱平衡等,维持患者生命体征是抢救阿片类中毒病人最重要的治疗措施。

(2)药物治疗

①纳洛酮(naloxone)是阿片受体纯拮抗药,能迅速全面逆转阿片类药物所致呼吸抑制、昏迷、瞳孔缩小等症状并有镇痛等作用。首先静注盐酸纳洛酮0.4~0.8mg,每5~10min重复一次,若重复3次后病情有所改善,判定诊断正确。对于呼吸抑制较重者,开始即可静脉注射纳洛酮2mg,若使用纳洛酮后仍未见好转,可再注射2~4mg,必要时再重复,但总量限制在20mg以内。若仍无疗效时,则应考虑阿片类中毒的同时合并有缺氧、缺氧性脑损伤,或合并其他药品、毒品中毒。

纳洛酮的实际有效时间持续45~90min,呼吸好转后,根据不同阿片类及病情轻重调整剂量,采用静脉间断注射或静滴的方式维持24h左右,直至病情稳定。但对阿片依赖中毒者,使用纳洛酮治疗清醒后,要尽快减量维持,以免引起严重的戒断症状。

②醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml或0.9%氯化钠液250ml中静脉滴注,每天1~2次。

(3)其他治疗:重度中毒者可出现心、脑、肝、肺、肾等重要脏器的功能损害,可依据病情予营养心肌、保护脑细胞、保肝等治疗,必要时可行机械通气、血液灌注等治疗措施。

3.中医治疗

(1)肝风痰浊:头痛眩晕,恶心呕吐,四肢乏力,躁狂,神识恍惚,甚或昏迷抽搐,舌质淡,苔白腻,脉弦滑。芳香化浊,豁痰开窍,平肝息风。方药:涤痰汤加减,陈皮、半夏(制)、茯苓、枳实、天南星、竹茹、石菖蒲、甘草、天麻、龙骨、藿香、佩兰。若伴发热、舌质红、苔黄腻、脉弦滑数,则涤痰汤合用安宫牛黄丸或醒脑静注射液以清热开窍;若兼胸痹心痛,加丹参、薤白以通阳化瘀。

(2)阳气脱失:昏聩不语,面色苍白,呼吸微弱,冷汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝,急当回阳救逆固脱。方药:回阳救逆汤加减,附子、干姜、肉桂、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草(炙)、五味子或生脉注射液、参附注射液益气固脱。

(3)肝肾阴虚:头昏头痛时作,神疲乏力,失眠多梦,腰酸目涩,筋惕肉,舌质红,脉细。滋补肝肾,潜阳安神。方药:杞菊地黄丸加减,地黄(熟) 、山药、山茱萸、枸杞子、茯苓、菊花、丹参、龙牡(煅)、地龙、钩藤。

(4)脾胃气虚:神疲乏力,时有恶心,面色不华,纳差,少寐,自汗,舌质淡,脉细者,益气健脾和胃。方药:参苓白术散加减,党参、白术(炒)、茯苓、半夏(姜)、陈皮、砂仁(后下)、白扁豆、薏苡仁、龙牡(煅)、甘草、竹茹、绿豆。

常见误诊原因分析与对策

由于现代中毒患者大多有自杀倾向,就诊时往往隐瞒病史,特别是危重患者无法准确提供病史,故易误诊、漏诊。作为医者其误诊的原因主要为诊断经验不足,阿片类中毒最常见的致死原因是中枢性呼吸衰竭,诊治时必须密切监测患者呼吸功能,必要时行气管插管,机械通气。对诊断高度怀疑者应详细询问病史,仔细查体,给纳洛酮诊断性试验治疗,若治疗后病情改善,可判定诊断正确。

第四节 镇静催眠药物中毒

镇静催眠药物中毒是指过量服用镇静催眠药物后引起的呼吸、循环等系统功能损害,从而出现的一系列临床症状和体征,严重者可导致死亡。镇静催眠类是企图口服药物自杀者最常用的药物。

诊断策略

1.问诊要点

(1)询问患者近期精神是否受到刺激,情绪是否稳定,是否有自杀倾向。

(2)询问亲属发病现场可否找到药品包装物。

(3)中毒的时间、地点及毒物的性质,毒物进入人体的途径、剂量、中毒后症状出现的时间及治疗情况。

2.查体要点

(1)急性中毒的病人,除常规检查体温、脉搏、血压、呼吸、心肺、神志等外,要特别注意瞳孔、皮肤黏膜的变化,还要注意病人衣物、口周及口腔内沾染的毒物残渍,病人呕吐物、排泄物的颜色、气味、性状等。

(2)轻者言语不清、头晕、嗜睡,有时有躁动不安、共济失调,呼吸慢但规则。

(3)重者可有昏迷,呼吸浅慢而不规则,瞳孔多缩小,晚期则散大,体温下降,低血压,肝功能受损等表现。

3.辅助检查要点

(1)可做尿液苯二氮类定性检测以及血药浓度测定,以明确是否安眠药物中毒以及中毒种类、程度。

(2)可根据病情检查肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、血气分析、心电图等,必要时还可查血糖、脑CT。

4.中医辨证要点参照阿片类中毒。

鉴别诊断

主要与乙醇、阿片类中毒相鉴别,但应注意有无合并用药,主要结合病史进行鉴别。

简明诊断流程

治疗措施

1.应急处理口服时间短者应予以洗胃(<6h),给予活性炭1~2g/kg体重,使用硫酸镁或大黄粉导泻。

2.西医治疗

(1)一般治疗:巴比妥类无特异解毒药,仅作对症支持治疗,监测生命体征及肝功、肾功、电解质、血气分析等。

(2)药物治疗:苯二氮类中毒应给予氟马西尼,剂量为0.3~0.5mg每30s静脉输入1次直到总剂量达到3mg。有再次复发的可能,因为半衰期为1h,不良反应有恶心、呕吐和注射部位疼痛。

醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml或0.9%氯化钠液250ml中静脉滴注,每天1~2次。盐酸纳洛酮0.4~0.8mg,每10min重复一次。

(3)其他治疗:严重者可行血液灌流。

3.中医治疗参照阿片类中毒。

常见误诊原因分析与对策

常见误诊原因为询问病史不详,询问病史时应详细询问患者近期的情绪,有无异常的行为举止,发病现场有无残留的药品包装物。轻症患者可避开家人询问本人,病情严重者应详细询问家人。

第五节 酒精中毒

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