第三章 常见急症症状（3） (2)
（3）肠梗阻：主要症状为腹痛、腹胀、呕吐和****停止排气、排便。呕吐常剧烈，呕吐物为食物、胃液、胆汁。腹部检查可有肠型、蠕动波、气过水音，叩诊鼓音等。X线检查可确诊。
（4）幽门梗阻：常见于消化性溃疡、胃癌，其主要症状为呕吐，常呈周期性发作，于进食后一段期间出现，呕吐量大，多含有隔夜宿食，体检可有振水音及蠕动波，X线钡剂、纤维胃镜、胃排空试验等检查有助于诊断。
2．急性中毒包括植物类、动物类及化学毒药类各种急性中毒，起病急，呕吐多伴腹痛、腹泻，可伴发热，根据病史，特别有进食上述食物史，结合实验室检查，多可明确诊断。
3．中枢神经感染多见于流行性脑脊髓膜炎、化脓性脑膜炎、流行性乙型脑炎等，多有发热、头痛、呕吐等颅内高压症状。脑膜炎时出现颈项强直、克氏征、布氏征等脑膜刺激征；脑实质炎时出现嗜睡、昏迷、惊厥、瘫痪等症状，且浅反射消失，肌腱反射亢进、病理反射阳性等。根据脑脊液常规、脑脊液涂片行病原学检查，结合病史，多可确诊。
4．颅内占位性病变常见于脑肿瘤、脑脓肿及颅内血肿，临床上均有头痛、呕吐和视盘水肿，并有相应的神经系统定位征。脑肿瘤早期仅有头痛，随病程进展，可出现喷射性呕吐，吐后头痛可减轻。脑脓肿常在局部或全身感染后发生，可有发热、脑脊液炎性改变。颅内血肿多有颅脑外伤史，脑脊液可为血性改变。结合头颅CT可确诊。
5．脑血管疾病①高血压脑病：由于血压急剧升高，脑血液循环障碍，导致脑水肿与颅内压增高，出现剧烈头痛、呕吐、眩晕；②脑出血，特别是小脑出血，常出现头痛、呕吐，多有高血压病史，体检常有神经系统定位体征，结合头颅CT可确诊；③蛛网膜下隙出血：多见于青壮年，头痛剧烈，伴喷射性呕吐，体检脑膜刺激征阳性，脑脊液血性改变。数字减影、磁共振等检查可确诊；④椎基底动脉供血不足：多发于中年以上者，以眩晕伴呕吐为主要症状，颈椎多有增生改变。
6．偏头痛头痛剧烈时可伴呕吐，吐后头痛减轻，多见于青年女性，常有劳累、精神刺激等诱因。
7．全身疾病如代谢障碍（低钠血症、酮症酸中毒、尿毒症）、甲状腺危象以及休克、缺氧等均可引起呕吐。。
8．迷路炎是急慢性化脓性中耳炎的常见并发症，表现为眩晕、呕吐、眼球震颤等，诊断主要根据病史与耳科检查。
9．晕动病发生在乘坐汽车、轮船、火车时，出现眩晕、恶心、呕吐，伴面色苍白、出汗、流涎等症状。
10．胃神经官能症、癔症等其特点是呕吐发作和精神刺激有关。对神经官能性呕吐须排除一切器质性病因，才能确诊。
11．其他心血管疾病，如急性心肌梗死、休克、心功能不全等。妊娠呕吐、青光眼、肾绞痛、盆腔炎、百日咳等。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理侧卧或头偏向一侧，防止呕吐物误吸，可予甲氧氯普胺10mg肌内注射，针刺足三里、中脘、内关。
2．西医治疗
（1）一般治疗：在给予必要的支持、对症治疗基础上，针对不同病因引起的呕吐采用相应的处理，如由颅内高压症引起，可进行脱水治疗（２０％甘露醇、呋塞米）；如由糖尿病酮症酸中毒引起，则用普通胰岛素降低血糖水平。根据不同情况给予输液，抗感染，纠正水电酸碱失衡等处理。
（2）药物治疗
酰苯胺类：为甲氧氯普胺(胃复安)，通过阻滞多巴胺受体而作用于延髓催吐化学感受区，有强大的中枢性镇吐作用，同时还能加强胃及上部肠段的蠕动，促进胃排空，从而加强镇吐作用，不良反应包括镇静锥体外系症状等，注射给药可引起直立位低血压。
抗胆碱能药：如阿托品、东莨菪碱等，阻滞大脑皮质中枢神经系统的呕吐受体，二者可透过血脑屏障，对抗运动性眩晕。由于这类药物副作用较为突出，如口干、谵妄、瞳孔散大和眩晕等而限制了应用。
5HT3受体拮抗药：它是目前临床应用最为广泛的止吐药，其作用机制是选择性阻断位于化学感受诱发区和迷走神经末梢的5HT3受体，从而达到中枢外周双重抑制作用。属于此类药物的有昂丹司琼(Ondansetron)、格拉司琼(Granisetron)、达拉司琼(Dolasetron)、托烷司琼(Tropisetron)、阿扎司琼(Azasetron)等。
抗组胺药：如苯海拉明等阻断前庭器的****胆碱受体和孤束核的H1受体，用于防治运动性眩晕和控制中耳手术后的呕吐。
吩噻嗪类：如氯丙嗪、异丙嗪等，这是一类传统的止吐药物，属于抗组胺药中中枢安定作用较强的一类，主要抑制催吐化学感受区的D2受体，也有抗组胺和抗胆碱能作用，但对刺激前庭引起的呕吐无效。
其他药物：地塞米松也是目前临床上应用比较广泛的一种止吐药，具体机制尚不清楚，可能与抗感染效应及稳定细胞膜有关。
（3）其他治疗：热敷、敷贴，吴茱萸、青盐各50g，研粗末，炒热，布包敷脐下腹部，功效为温通阳气；小茴香、花椒壳、葱白、青盐各等份捣烂，炒热，布包敷脐部，功效为辛香通阳。刮痧：对于腹痛呕吐可用此法。可取背部脊柱两侧，前胸肋两旁、胸骨两侧、上肢肘部、下肢膝部，以瓷汤匙或硬币，蘸植物油，自上而下，力量适中而刮之，以刮出紫红色为度。
3.中医治疗
（1）外邪犯胃：方药：藿香正气散加减，藿香、紫苏子、白芷、大腹皮、厚朴、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏。
（2）饮食停滞：方药：保和丸加减，神曲、山楂、莱菔子，陈皮、半夏、茯苓，连翘。
（3）脾胃虚弱：方药：香砂六君子汤加减，人参、茯苓、白术、甘草，砂仁、木香，陈皮、半夏。
常见误诊原因分析与对策
呕吐首先须与食管性反流相区别，后者发生于食后一段时期内，而无恶心的先兆，这是由于潴留于食管狭窄近端的扩张部或扩张的食管憩室中的食团，反流经口吐出，吐出物不含胃酸与胃蛋白酶。凡不伴恶心与呕吐协调动作者称反胃，胃内容物经反胃进入口腔再行咽下者称反刍，此两者应与呕吐加以区别。
临床许多疾病均可引起呕吐，我们在处理呕吐病人时，要仔细询问呕吐的时间，呕吐与进食的关系，呕吐的特点，呕吐物的性质，伴随症状，诊治情况。查体要仔细、认真、全面。育龄期妇女晨起呕吐要排除早期妊娠，鼻窦炎患者因起床后脓液经后鼻孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐可见于幽门梗阻；呕吐集体发病者，多由食物中毒；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后较久后呕吐，见于幽门梗阻；呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒；伴有上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症；伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼；伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病；应用某些药物如抗菌药与抗癌药时，则呕吐可能与药物副作用有关。
综上所述，在诊断治疗呕吐患者时，必须多方面地考虑原发疾病的诊断，有时呕吐是机体的一种保护性反射，要详细询问病史及查体，沉着冷静，不才能避免误诊、漏诊。
第十七节 腹泻
腹泻指排便次数增多、粪质稀薄，或带有黏液、脓血、或未消化食物。腹泻可分为急性与慢性两种，超过2个月者属慢性腹泻。
诊断策略
1．问诊要点腹泻的起病、大便的性状及臭味、腹泻的伴随症状、同食者群集发病的历史，腹泻加重、缓解的因素，病后一般情况变化。
2．查体要点
（1）注意重点查生命体征，皮肤黏膜出血点、紫癜、黄疸，腹肌紧张程度、压痛、反跳痛，肝脾大等。
（2）腹部体征，腹部的视诊、触诊、叩诊、听诊。
3．辅助检查要点①便常规。②其他检查：血常规、血沉、电解质、尿素氮、二氧化碳结合力等。如怀疑为胃源性腹泻，应进行胃液分析。对疑为甲状腺功能亢进患者，可做相关检查如基础代谢率、甲状腺吸碘率，吸收功能等检查。③器械检查（X线、超声检查、内镜、CT等）。
4．中医辨证要点腹泻在辨证时，首先应区别寒热虚实。一般而言，大便清稀，完谷不化，多属寒证；大便色黄褐而臭，泻下急迫，****灼热，多属热证；泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减多属实证；病程较长，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。
鉴别诊断
1．急性腹泻
（1）急性细菌性痢疾：急性细菌痢疾（急性菌痢）是感染性腹泻最常见的原因。主要在夏秋季发病。潜伏期多为1～2d，长可达7d。患者常以畏寒、发热和不适感骤然起病，有腹痛、腹泻，排便每天10余次至数十次。常伴里急后重、恶心、呕吐与脱水。粪便在病初可为水样，以后排出脓血便或黏液血便。镜检可见大量红、白细胞，粪便培养可培养出痢疾杆菌。急性菌痢应与阿米巴性痢疾相鉴别，鉴别要点有：①阿米巴性痢疾多为散发，常无发热，一般无里急后重；②排便情况较急性痢疾次数少，量较多，常呈果酱样；③腹部压痛较轻，多在右下腹；④粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体及其包囊。
（2）中毒型菌痢：以小儿多见或见于年龄较大，体质衰弱，营养不良者。中毒型菌痢有时以高热、抽搐等症状为主要表现。需以棉拭子由****取粪便进行镜检或细菌培养常可明确诊断。
