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第8章 对中医诊断学的贡献

郭谦亨教授于1955年夏奉调到陕西中医进修学校(陕西中医学院的前身)任教。当时建国伊始,新建的中医院校一无设备,二无师资,更无现成的教材可供施教。在这种百废待兴、简陋匮乏的环境中,他利用教学空暇,翻阅搜集了古今近百部有关诊断方面的书籍资料,白天给学生讲课,晚上挑灯撰写了陕西省首部中医诊断学教材。在编写过程中还注意征求学员们的意见和建议,进而筛选修改,去粗取精,编撰成《中医诊断学》一书,作为当时陕西中医进修学校进修医生的讲义,成为陕西省中医院校的第一部诊断方面的“官方”教材。在当时情况下,这不仅在陕西,就全国范围来说,也居于超前和领先地位。1958年此书(下称《中诊》)曾在陕西省科技馆展出,荣获陕西省科技成果奖,并受到全国中医学界的好评。

一、四诊与八纲有机结合

《中诊》全书共有五章,分为概论、望诊、闻诊、问诊、切诊五个部分。概论中重点阐明了辨阴阳、察表里、审寒热、判虚实,明标本辨证纲领的重要性以及八纲辨证纲领与四诊的关系,明确了诊病用四诊,辨证有八纲。郭教授明确提出中医诊断学就是四诊方法和辨证八纲的综合,两者是密切联系的不可分割的整体。他认为八纲辨证纲领必须通过四诊的诊察,才能获得病情、病势的可靠材料,而四诊又必须依据这一纲领的指导,才能有目的地分析、归类、综合而完成对疾病的诊断任务,达到制订施治方案和用药愈病的最终目的。

二、中医传统诊法的精心提炼

中医诊断疾病的方法历史悠久,早在战国时的秦越人就擅长望色、切脉、听声、言病、写形。《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等中医典籍更是为中医诊法奠定了基础,后经历代医家不断充实完善,使中医诊法这一传统医学的重要组成部分更加丰富多采。然而这些宝贵的诊法经验多散见于各种医籍之中,也难免有唯心想象的东西混杂其中。在《中诊》中,郭谦亨教授以其深厚的国学功底和经典知识,以结合临床实际、力求切合实用为原则,尽量吸取了历代医籍中的精华部分充实其中,如把望神气列为诊断之首,因为“得神者昌,失神者亡”(《素问·移精变气论》),神气往往反映着人体整体强弱和疾病的轻重,神也是五脏六腑先后天精气与人身最高主宰心正常活动的具体表现,故在诊断中占有非常重要的地位。在察色泽常变中重点阐发了《内经》中五色主病和五色主生死的临床意义并指出:临床上不论见到什么样的颜色,只要隐隐于皮下而活润有光泽的就是“精气充足”的征象;若枯萎不荣或显然浮露于外,不论见到了哪一种色,都说明是“精气已竭”或“元神将脱”的征兆。

舌质苔色的诊断始于《伤寒杂病论》,后有《伤寒金镜录》,至温病学派兴起,舌诊有了突飞猛进的发展。郭教授以张仲景的舌诊经验,参以温病学派的辨舌精华,认为舌鲜红为温邪将发之征,深红(绛)为热邪传营,绛而中心干者,乃心胃火燔,劫烁津液;舌色绛而粘腻似苔非苔者,中挟秽浊之气。以“舌黄未下者,下之黄自去”(《金匮要略·腹满宿食病脉证治》)诊阳明里热;舌上白苔为少阳病,以“唇萎舌青口燥,但欲漱水不欲咽”(《金匮要略·惊悸吐衄下血病脉证治》)诊断瘀血;谵语为实邪,郑声为虚邪等,均是取自仲景。白苔属表属寒,“苔白厚干燥者,此胃气伤也”,“黄白相兼,是外邪未解之象”,“黄苔老如沉香色,为邪在胃”,“舌黑而干者,津枯火炽,若黑燥而中心厚者,急以咸苦泻之”,无一不是取之于温病大家叶天士、吴又可的诊法特色。

闻诊中取《内经》之辨五音(宫、商、角、徵、羽)、五声(呼、笑、歌、哭、呻)以参求五脏虚实表里之病,五气之邪。以“言而微,终日乃复言者,此夺气也”的言语无力,气不接续的“言微复言”表现,诊断为久病或重病正气不支,机能衰减;以“衣被不敛,言语不避亲疏者,此神明之乱也”诊为阳明实热。切诊中以《内》、《难》独取寸口为主,人迎、趺阳合参,综合了王叔和、滑伯仁、李时珍辨脉特点,以对举法叙述,分为浮沉脉类,数迟脉类,滑涩脉类,虚实脉类,最后扼要总结了古人所论诸病宜忌脉,如伤寒热病脉宜浮洪,忌沉细小;伤风咳嗽脉宜浮缓,忌沉牢等等,无一不是取之于历代医论精华。

三、参以现代医学知识

《中诊》一书编写于20世纪50年代初,当时全国上下都风行学习苏联先进经验,受其思潮影响,同时也为了使望、闻、问、切四诊更为系统完善,郭谦亨教授在以古人理论为基础的原则下,部分内容也按照现代诊断学作了必要补充(主要是望诊和闻诊)。如从“直坐姿势”诊断充血性心衰之呼吸困难;从步履不稳,举足过高落地特重的“共济失调”病态诊断脊髓痨。在五色主病中色青一节(即皮肤粘膜青紫色)引用了现代学说的“紫绀”,郭教授认为是皮肤为血液所充盈的情况下,经皮肤透露出来的血液颜色和皮肤本身的颜色结合而成。如呼吸道阻塞、肺充血、肺炎等出现紫绀是由于动脉性缺氧;充血性心衰、缩窄性心包炎、三尖瓣病变等出现紫绀是由于循环性缺氧;紫绀局部性出现多为静脉梗阻,色赤是由于循环机能亢奋、血管充血;两颧发赤多为肺结核。面色黄是由于胆管狭窄、结石、肿瘤所致之胆道阻塞,或由于传染性炎症致肝细胞损伤,或由于红血球被破环过多所致之溶血性黄疸;色白是由于皮肤血管血液不充盈,或是血红蛋白减少所致。

《中诊》在对皮疹的鉴别中有梅毒性皮疹一节,先据《医宗金鉴》中所论的广疮、杨梅疮对梅毒的感染途径的认识和对其皮肤病灶的辨认作了详细的叙述,又以现代医学对梅毒的初期、二期、三期的临床表现、发病过程作了详细补充:梅毒皮疹初期多为丘疹样,次则迅速变为糜烂或溃疡性,其大小常为直径2mm~1cm,边缘平滑清晰,有时围一出血线,病灶基底平硬,在表面痂皮下,呈现生牛肉色泽,其主要特征为具有黄色的浆液渗出物。斑状玫瑰疹为二期梅毒的早期症状之一,为红色或棕色间有古铜色,多密而对称性地排列于前额、躯干及四肢曲面,以手掌及足底多见为特征。也有如脓泡状或结节状者,或几种不同类型同时混合出现者。不论何时出现丘疹集结成环形状者,就应视为有梅毒的可能性。如斑疹只密集于人体的一部分,组织较硬呈孤立性的结节状为三期梅毒的皮疹表现,这期斑疹结节呈肿瘤样肿块,常破裂为溃疡,质硬无痛。

对风疹块样皮疹,郭谦亨教授认为是由于机体变态反应所致,是机体对各种物理、化学和生物性刺激的敏感性增高的表现。对瞳孔的变化观察也引用了现代医学的观察方法加以解释。

四、融进家族父辈诊法经验

郭谦亨教授出身医学世家,有着精深的医学家传经验造诣,因而他在《中诊》中自然地也融入了不少家传和自己的独到经验,如以病人颞部动脉怒张弯曲、摸之发硬诊断脑血管动脉硬化;从病人大量、反复的鼻出血,结合病人年龄、体形提示可能患有急剧地血压增高。再如肠伤寒病时重舌诊,舌上可能出现黑色痂皮,或表面发生龟裂以至出血,其预后大多不良,郭谦亨教授认为此舌象最容易发生肠出血。

郭谦亨教授勤于临床,精于脉理,认为临床上脉搏左右、寸尺之大小强弱不等的现象,除由于生理结构(血管位置、肌肉厚薄、皮肤紧缓)的不同外,在病变过程中也是常有的,如头痛目赤者,一般上部(寸)脉多大,便秘尿赤者,下部(尺)脉多大。

再如左右两手之至数有别的现象,除非一侧肢体麻痹或痉挛的病人,一般是很少见的。郭谦亨教授于《中诊》第五章节中说:“至尺寸之间至数不一的现象,我虽临诊数十年,尚未一见,其说固难足凭。”

总之,作为20世纪50年代产物的《中医诊断学》,尽管在当时条件下属于相对领先和比较完备的一部诊断教科书,但是在近半个世纪后的今天来看,可能显得有些简陋和陈旧,然而如果能透过时代这个历史长河的迷雾来看,郭谦亨教授的《中诊》仍不失为瑕不掩瑜的一部诊断学专书,为中医诊断学的教学以及诊断学的发展作出了不可磨灭的贡献。

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