1.美国消化道异物处理指南
孔庆印，曾宪忠，李兆申
异物的摄入和食物团嵌塞在临床上并非少见，80%～90%异物可以自行排出，约10%～20%的上消化道异物需内镜取出，大约1%的异物需要外科手术取出。
一、异物的诊断
完全清醒、有沟通能力的大龄儿童和成人，一般都能确定吞食的异物，指出不适部位。然而，一些患者并不知道他们吞食了异物，而在数小时、数天或数年后出现与并发症有关的症状。幼儿及精神病患者可能对病史陈述不清，如果出现呛咳、拒绝进食、呕吐、流涎、哮鸣、血性唾液或呼吸困难等症状及体征时，应高度怀疑吞食异物的可能。
颈部出现肿胀、红斑、触痛或捻发音，这些症状提示口咽部或上段食管的穿孔。应当评估患者的通气功能、气道受损情况和误吸的危险。
胸腹正侧位X线片可诊断大多数消化道异物及位置，了解有关纵隔和腹腔的游离气体，然而，鱼刺、鸡骨、木块、塑料、大多数玻璃和细金属不容易被发现。不推荐常规钡餐检查，因为这有误吸的危险，而且，造影剂裹覆异物和食管黏膜，可能会使内镜检查较为困难。某些情况下，CT扫描可能有用，但是，对透X线的异物，CT扫描可能阴性，三维重建技术可提高异物检出的阳性率。手持式金属探测仪可检测多数吞咽的金属异物，对儿童可能是非常有用的筛选检查工具，内镜检查是最常用手段。
二、异物的处理
1.处理原则：消化道异物一旦确诊，必须决定是否需要治疗、紧急程度、治疗方法。下列因素影响处理方法：患者年龄及临床状况，摄入异物的大小、形状和分类，异物存留部位，内镜医师的技术水平。
内镜介入的时机，取决于发生误吸或穿孔危险的可能性。锋利物体或纽扣电池停留在食管内，需紧急进行内镜治疗。异物或食团嵌塞造成高度梗阻，为防止误吸，也需紧急内镜处理。如果患者症状并不严重，也没有高度梗阻的证据，则很少需要紧急处理，因为异物可能自发地通过。任何情况下，异物或食团在食管内的停留时间都不能超过24h。儿童患者异物存留于食管的持续时间可能并不确定，因此可以发生诸如透壁性糜烂、瘘管形成等并发症。
取出各种食管异物，硬镜和软镜都是安全和有效的。硬式食管镜需要全身麻醉。软镜检查时，可在患者清醒状态下或是在麻醉下进行，这取决于患者的年龄、与医生合作的能力、异物的类型和数量。喉咽部和环咽肌水平处的尖锐异物可用硬式食管镜或直接喉镜取出。而处于环咽肌水平以下的异物，则应用内镜。
2.器械：取异物必需准备的器械包括：鼠齿钳、鳄嘴钳、息肉圈套器、息肉抓持器、Dormier篮、取物网、异物保护帽等。对不易处理的异物，尽量找一件相同或类似的异物在体外进行模拟回收，通过演练来判断方案的可行性。在取异物时使用外套管可以保护气道，取多个异物或食物嵌塞时允许内镜反复通过，在取尖锐异物时保护食管黏膜免受损伤。对于儿童，外套管并不常用，因为外套管插入时有损伤食管的危险。为了保护食管，异物保护帽用于取锋利的或尖锐的物体。为了确保气道通畅，气管插管是一备选方法。
3.食团嵌塞的处理：成人食管内异物，最常见的是嵌塞的肉块或其他的食物团。表情痛苦或不能吞咽口腔分泌物的患者需要立即处理，否则急诊内镜则不必要。然而，若异物存留超过24h，则内镜的介入不应当被延迟，因为并发症的危险将会增加。首次内镜检查，应当证实并确定异物的位置。食物团通常要整块、或者一块一块的取出。如前文所述，外套管可方便内镜的反复通过，保护食管黏膜，降低误吸的危险。大块的异物，一旦弄成小块，就能在内镜直视和导向下顺利取出。通过注气法使食管扩张，如果内镜能越过食团，进入到胃里，则将内镜退回到食团近端，然后轻柔地推挤食团入胃，食团嵌塞常有食管原发疾病，用内镜或扩张器盲目的推送食团，易增加相关危险性。因此可在内镜前端部接一种橡皮圈套装置，用它来直视下吸引，取出嵌塞的食物。不应使用诸如木瓜蛋白酶之类的蛋白溶解酶，因为它可致高钠血症、糜烂、食管穿孔。
4.钝性异物的处理：使用异物钳、鳄嘴钳、圈套器或者取物网，可以轻易取出硬币。光滑的球形物体，最好用取物网或取物篮。食管内不容易抓住的物体，可以推入胃中，更容易抓住。虽然有人报道不使用内镜，而在透视引导下使Foley导管取出不透X线的钝性物体，并发症发生率较低，但是取出异物时，Foley导管不能控制异物，不能保护气道，不能评估食管原有疾病，因此不推荐使用。如果异物进入胃中，大多4～6d内排出，有些异物可能需要长达4周。在等待异物自行排出的过程中，要指导患者继续日常饮食，观察粪便以发现排出的异物。小的钝性异物，如果未自行排出并且没有症状，每周进行一次X线检查，就足以跟踪其进程。在成人，直径＞2.5cm的圆形异物不容易通过幽门。如果3周后异物仍在胃内，就应进行内镜处理。异物一旦通过胃，停留在某一部位超过1周，应当考虑手术治疗。发热、呕吐、腹痛是紧急手术探查的指证。
5.长形异物的处理：长度超过6～10cm的异物，诸如牙刷、汤勺，很难通过十二指肠。有一种较长的（＞45cm）外套管，可以通过食管-胃连接处。使用这种套管用圈套器或取物篮抓住异物，将它放入外套管中，然后，整个装置包括异物、外套管和内镜可以一起拉出。
6.尖锐异物的处理：因为许多尖锐异物在X线下不易显示，所以，X线阴性的患者必须进行内镜检查。停留在食管内的尖锐异物，应当急诊治疗。环咽部或其上的异物也可用直接喉镜取出。尖锐异物虽然大多数能够顺利通过胃肠道而不发生意外，但是，相关的并发症发生率可高达35%。所以，尖锐异物如果已抵达胃或近端十二指肠，而且可以在内镜下安全取出的话，应内镜下取出。否则，应每天进行X线检查，确定其位置。
对于连续3d不在肠道中前行的尖锐异物，应考虑手术治疗。应当告诉患者在出现腹痛、呕吐、持续体温升高、呕血、黑便时立即就诊。在使用异物钳或圈套器内镜下取出尖锐异物时，为了防止黏膜损伤，使用外套管或在内镜端部装上保护兜，确定进针的方向，可将并发症的危险降到最小。
7.纽扣电池的处理：对于吞入纽扣电池的患者，要特别关注。如果食管中停留纽扣电池，会很快发生液化坏死和穿孔，导致致命性的并发症。
通常情况下，取石篮或取物网都能成功。另一种方法是直视下使用带气囊内镜，气囊可以通过内镜工作通道，到达异物的远端，将气囊充气，然后向后拉，固定住电池，一起取出。操作过程中，应当使用外套管和气管插管，这对保护气道非常重要。如果电池不能从食管中直接取出，就要推到胃中，在胃里通常可以用取物篮取出。电池的位置在食管以下，除非有胃肠道受损的症状和体征，或反复X线检查显示较大的电池（直径＞20mm）停留在胃中超过48h，否则没有必要取出。电池一旦通过十二指肠，85%会在72h以内通过。这种情况下，每3～4d进行一次X线检查是适当的。使用催吐药处理吞入的纽扣电池有益处，并且还会使胃中的电池退入到食管。虽然胃肠道灌洗会加快电池的排出，但是泻药和抑酸剂并未证明对吞入的电池有任何作用。
8.毒品袋的处理：贩毒比较猖獗的地方，将毒品包裹在塑料中或乳胶避孕套中，然后吞入体内，这称为“体内毒品袋”。这种毒品包装小袋在X线下通常可以看到，CT扫描也会有所帮助。毒品袋破损或泄露会致命，用内镜取出有破裂的危险，所以，不要尝试用内镜取出，切记！毒品袋在体内若不能向前运动，患者有肠梗阻的体征，或者怀疑毒品袋有破损的可能时，需要进行外科手术。
2.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）
中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会内镜学分会
一、概述
门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血等。其中食管胃静脉曲张出血病死率最高，是最常见的消化系统急症之一。中华医学会消化病学分会、肝病学分会、内镜学分会及从事该项工作的外科和放射介入科专家，参照国内外有关资料，结合我国具体情况，就其基本概念、诊断治疗原则等，制定出我国肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。
本共识未包括或解决肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血诊治中的所有临床问题，只是为临床医师提供一个原则性意见和适合大多数患者的诊疗方案。同其他共识一样，本共识不是强制性标准，也不能代替临床医生师个人的判断。本共识只反映当前的最新研究成果与临床经验，今后将不断进行完善和更新。
本文中的推荐意见所依据的证据共分为5个类别和3个等级，分别以括号内罗马数字和大写英文字母表示。
二、基本概念
1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的：①控制急性食管胃静脉曲张出血；②预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）；③改善肝脏功能储备。
2.食管胃静脉曲张出血与再出血：①食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法（Ⅱa，C）。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张（Ⅱa，C）。②提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定［收缩压＜70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率＞100次／min或心率增加＞20次／ml］；间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次／min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g／L以上。③提示食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次／min；在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g／L以上）。早期再出血：出血控制后72h～6周内出现活动性出血。迟发性再出血：出血控制6周后出现活动性出血。
3.食管胃静脉曲张分级（型）：日本、欧美及我国有关食管静脉曲张的分级标准不同，本共识推荐我国的分型方法。
按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级（Ⅱa，C）。轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。
胃静脉曲张的分类主要根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位。
食管胃静脉曲张（gastroes ophageal varices，GOV）是食管静脉曲张的延伸，可分为3型。最常见的为1型（GOV1）静脉曲张，显示为连续的食管胃静脉曲张，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2～5cm，这种静脉曲张较直，被认为是食管静脉的延伸，其处置方法与食管静脉曲张类似。2型（GOV2）静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。3型（GOV3）静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。
孤立的胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，分为2型。1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样等。2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。出现IGV1型胃底静脉曲张时，需除外腹腔、脾静脉栓塞（Ⅱa，C）。
三、食管胃静脉曲张的自然史
食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压。国外研究显示，肝脏功能储备及肝静脉压力梯度（HVPG）是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG正常值为3～5mmHg。若HVPG＜10mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲张。肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10～12mmHg。若HVPG＜12mmHg，则可控制门静脉高压相关的并发症。因此，理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率，但目前仍无理想的预防与治疗方法。
食管胃静脉曲张可见于约50%的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约40%的Child‐PughA级患者和85%的C级患者发生静脉曲张。
