（2）麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规，严格执行查对制度，保证安全。
（3）负责麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。
如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。
（4）手术完毕，麻醉终止，负责麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，负责麻醉者应亲自护送到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
（5）麻醉后应进行术后随访，对全麻及危重病员、新开展的针刺和中药等麻醉，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。
（6）术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
（7）为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重患者，应做好人员值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。
第二十六节 ICU管理制度
（1）ICU为危重患者提供全面服务的抢救区，必须办妥手续方可入院。
（2）ICU由科主任全面负责工作。医护人员需经有关专业知识培训，素质优良，能胜任监护及抢救工作，人员要相对稳定。
（3）各种规章制度健全（工作制度、探病制度、消毒隔离等）。有本室的护理常规及抢救病种常规，定期检查、考核。
（4）是否进入监护室治疗，由医师按规定掌握，患者家属和单位应密切配合，任何人不得干预。
（5）医师如需要与患者家属和单位商讨病情，都应在接待室进行，不得进入监护室内。监护室一般不留陪客，不得入内探视。家属和单位须留下通讯地址和电话号码，以便随时取得联系。
（6）监护室危重患者流量大。病情稳定后，需及时转到有关病房，对次要病情进行后期治疗。
（7）室内保持整洁、安静、舒适、安全、空气新鲜，做到规范化管理。
（8）抢救仪器及各种抢救用物要做到保持性能良好，定点放置，保证随时使用，完整率100％。
第二十七节 临床输血工作制度
临床医师和输血技术人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。杜绝不必要的输血。
1.输血申请
（1）申请输血应由经治医师逐项填写输血申请单，由主治医师核准签字，连同贴好标签的受血者血样于预定手术前一天中午前，送交输血科，急诊用血与输血科联系后调配。
（2）决定输血治疗前，经治医师应向患者家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，并在输血同意书上签字。输血同意书附入病历。
（3）无患者或家属签字的紧急输血，应报送医院职能部门或主69管领导同意备案，并记入病历。
（4）术前自身贮血由输血科负责采血、贮血，输血科医师采血时，经治医师负责对输血过程进行医疗监护。在手术室内的自身输血中，自身血回输由输血科负责实施；急性等容性血液稀释、术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
（5）亲友互助献血，由输血会诊医师、经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站无偿献血，再由有关部门按照规定为患者办理相关手续。
（6）患者治疗性血液成分去除，血浆置换或紫外线照射自身血回输，由经治医师申请，输血科参加制定方案并负责采血和制备，由输血科会诊医师和主治医师负责回输及治疗过程中对患者的监护。
（7）对于Rh0（D）阴性血型和其他稀有血型患者，应提前半天与输血科联系，以便调集寻找血源。
2.受血者血样采集与送检
（1）医护人员持输血申请清单和贴好标签的试管，到病室当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。
（2）由专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。
3.发血
（1）确定输血后，由医护人员持提血单到输血科取血。
（2）血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2℃～6℃冰箱7天。
（3）血液发出后，不得退回血库。
4.输血
（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
（2）输血时，由两名医护人员共同到患者床边核对病案号、患者姓名、床号、性别、血型等，确认后，用符合标准的输血器进行输血。
（3）取出的血应尽快输用，不得自行贮血，输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
（4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输。
（5）输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。
①减慢或停止输血。
②立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
（6）疑为溶血性或细菌性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下检查：
①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血报告单、交叉配血试验记录。
②立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆。观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。
③立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价。
④核对受血者及供血者ABO血型、Rh0（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中的血样，重测ABO血型、Rh0（D）血型，不规则抗体筛选及交叉配血试验。
⑤尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。
⑥如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检查。
⑦必要时，溶血反应后6小时检测受血者血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白的含量，直接抗人球蛋白试验及相关抗体效价。
（7）输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科。
（8）输血完毕后，医护人员将交叉输血报告单贴在病历中，并将血袋送回血液科至少保存一天。
第二十八节 抗菌药物临床使用与管理规范
抗感染药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。为了有效控制感染，防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生，减轻患者的负担。根据《抗感染药物合理应用指导方案》并结合各自医院特点，制订医院抗感染药物合理应用管理措施。
1.医院对临床抗感染药物使用的管理
（1）每季度统计分析全院及各科室的抗感染药物使用率、用72量，随时掌握任何异常使用情况。
（2）医院感染管理科和微生物科（室）每季度公布本院及某些重点科室（如ICU、血液科、呼吸科等）常见致病细菌及耐药情况，提出临床经验用药方案。
（3）医院感染管理科定期公布各科室病原学检查的样本送检率。
（4）门诊处方抗感染药以单用为主，以不超过3天量为原则，最多不超过7日（抗结核药物除外）。严格控制多药联用，多药联用应在病历中详细记录并说明情况。
（5）对使用、更改、停用抗感染药物均要求在病历上有详细的分析记录。
（6）提倡使用或更改抗感染药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，送检率必须达到60％以上。对有样不采者应制订相应处罚措施。
（7）抗感染药物使用率控制在50％以下。
2.抗感染药物的分线用药标准及管理措施
抗感染药物分线标准。
（1）第一线药物：疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。
（2）第二线药物：疗效好、不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素，应控制使用。
（3）第三线药物：疗效好、价格昂贵或新研制上市的抗感染药物，例如第四代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。
抗感染药物分线使用管理措施如下：
（1）根据患者病情，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，应有药敏结果证实；若无，则应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医生的会诊记录。
（2）根据患者病情，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任或医疗组组长签名，或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。
（3）下列情况可直接使用二线药物进行治疗，并根据培养及药敏结果及时调整。
感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。
免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗后的患者；②接受抗肿瘤化学疗法后的患者；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC＜1×109／L或中性粒细胞＜0.5×109／L患者；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病患者；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。
第二十九节 单病种质量管理与控制方案
（1）医院对各科出院病历实行病案首页使用计算机管理。
（2）医院对临床专科常见病种开展单病种质量监控。
（3）单病种质量考核与督查的控制指标：
①诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。
②治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、病死率。
③效率指标：平均住院日等。
④常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用。
（4）单病种质量控制的主要措施：
①严格执行专科诊疗常规和技术规程。
②坚持三级查房和疑难病例讨论制度。
③合理用药，控制院内感染。
④加强危重患者和围术期患者管理。
⑤使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。
⑥调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
（5）由医务科质控室、病案统计室人员定期检查全院各科单病种质量控制的实施情况，并进行评价。
（6）单病种质量控制实行“检查、备案和督查”制度。医院定期进行专项考评，并书面上报病种质控资料。
第三十节 医疗质量管理与评估
1.医疗质量管理的组织体系
（1）院级质量管理组织：医院成立质量管理委员会，由院长和分管医疗的副院长分别担任正、副主任。由各部门负责人、医学专家分别担任委员，医疗质量管理委员会每季度安排一次质量管理与改进的讨论和决策。委员会下设质量管理办公室作为常务机构，负责医疗质量的日常工作。办公室设在医务科。办公室职责：
①负责对医院医疗质量进行研究，提请委员会决策。
②负责制定全院性的质量规划。
③组织领导医院的医疗质量检查和评比。
④负责监督各科室的质量管理工作。负责全院医疗持续质量改进。
⑤负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因。
（2）科室和部门质量管理控制小组：科室和部门成立质量管理控制小组，负责制定和研究部门质量管理各项有关规章制度，修订各项质量标准。负责进行质量意识教育，监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正，并定期向院质量管理委员会汇报本科室质量管理情况。
（3）医疗质量自主管理：各级医务卫技人员在医疗工作和技术操作中，都要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查、自我管理。发现问题，自行纠正。医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守，必要时可制定一些带有规律性的自主管理措施，进一步提高自主管理的自觉性。
2.医疗质量控制与评价
（1）医疗质量重点控制范围：将病历书写质量、手术质量、院内感染控制、门（急）诊质量、医技质量、临床用药及处方质量、护理质量等列为重点控制对象，定期进行检查和评价。
（2）医疗质量评价内容：
①医疗质量基本保证条件的评价。
②医疗行为过程质量的评价。
③医疗终末、环节质量的评价。
④社会效益的评价，即对医疗质量满意度的评价。
（3）医疗质量评价方法：
①病例评价。
②各项医疗统计指标评价。
③医疗工作质量指数评价。
④计划诊疗、护理和医学检验质量评价。
⑤病种质量目标管理评价。
⑥医疗缺陷评价。
（4）医疗质量评价方式：
①自查。各科室质控小组每月进行自查自评，并将自查情况记录备查。
②互查。由医务科安排科室间交叉检查，要求工作认真负责，不徇私情。
3.医疗质量管理信息反馈
（1）医疗质量管理委员会每年召开工作会议不少于两次，听取医疗质量管理办公室的工作汇报，研究质量改进工作，并有记录备查。
（2）医疗质量管理办公室切实对全院医疗质量进行监督，并将质量控制信息向各科室进行反馈。
（3）医院医疗质量管理办公室根据对全院医疗质量的检查情况，提出有针对性的整改措施。
