（4）对发生医疗事故和医疗差错的科室及个人，分别按医院有关规定扣科室奖金和扣罚个人奖金，科室及个人还需按一定比例承担医院对外赔偿金额。若为完全或主要责任，则个人承担赔偿金额的60％，科室和医院各承担20％，若为难以避免的并发症，则医院承担70％，个人和科室承担30％。特殊情况由院长办公会议讨论决定承担赔款比例。
（5）发生医疗事故及医疗差错的科室及个人，当年不得参加先进评奖。发生医疗事故的个人一年内不能晋升职称、职务；发生医疗差错的个人视情节给予经济或行政处罚。医疗事故直接责任者写出书面检查上报医务科并全院通报。
（6）当月发生医疗事故和医疗差错，隐瞒不报的科室，一经查实，并经医院医疗质量控制委员会确认后，加倍扣除该科室奖金，并扣罚科主任当月奖金。
（7）医疗事故发生后，医院要认真听取病员和家属申诉，并查清事实，妥善处理，做好善后工作，及时将处理结果上报有关医疗管理部门。
2.医疗纠纷的接待与处理制度
（1）接待人员责任心要强，对来访者要耐心听，认真记，对任何问题不可轻易表态，多做疏导工作。
（2）接待人员要沉着、冷静，不立即作肯定或否定的回答。经调查分析后，耐心地向来访者作解释工作。医疗纠纷医疗质量控制委员会讨论作出明确结论前，任何科室和个人不能对擅自作肯定性答复。
（3）凡因医疗纠纷需暂时封存的病历，由医务科通知病案室进行封存。病历封存后除主管医疗纠纷的有关人员可以审阅外，任何个人无权借阅。如科室进行病例讨论应由科主任或指定专人负责保管并及时归还病案室，不可分散、遗失。由医院与患方共同封存的病历非经双方同意和有权部门决定，不得拆封。
（4）如因输血、输液引起的纠纷，一定要立即查清领取过程的凭证，残留液及时送检并将原包装药液妥善封存，直至纠纷解决。
如因药物引起纠纷，一定要保存好空安瓿或实物；如各种仪器引起的纠纷，一定要有证人在场，经过现场检查后，方可封存并撤离现场。
（5）对死亡的纠纷，要动员家属在48小时内进行尸体解剖，以查明死因，如家属不同意尸检，可能导致无法追究责任，其后果由不同意尸检者负责。
（6）对于在住院期间有自伤、自杀倾向的病员要通知家属和单位做好防范措施，一旦发现病员自伤、自杀的，如病员有抢救希望的可能应迅速进行就地抢救并立即上报医务科和保卫部门，如需到抢救室抢救的，可移动病员至抢救室。如病员无救治之可能，病员暂时不应移动，由保卫部门、公安机关备案后方可移动。病员在住院期间失踪，要及时通知家属、设法寻找并上报保卫科、医务科、护理部。
（7）纠纷一经调查核实后要给患者家属答复，对纠纷的处理要做到分析有依据，定性有原则，处理有政策。
（8）一般的医疗纠纷，医务科管理人员调查清楚后可及时解决。重大医疗事件，纠纷不能及时解决的，需将申诉材料提请医院质量控制委员会讨论。
3.医疗缺陷质控会讨论制度
（1）对一般性的医疗纠纷经调查能公正解决的，不需召开医疗质量控制会议。
（2）遇医疗纠纷有激化趋势，则应持慎重态度，做耐心细致的解释工作，如果无效时可组织召开医疗质量控制会议。
（3）在诊疗护理工作中，医务人员因工作失职、违反规章制度或操作规程造成医疗纠纷，经科室讨论及医务科调查后报院医疗质控委员会进行讨论，并上报院长，分管院长。
（4）会议准备：会前必须做好充分准备，资料要完整，提供情况要真实。要认真整理出“病历摘要”，“家属或单位陈述意见”等，全部原始病历资料以及纠纷调查报告。
（5）会议参加人员除质控会成员外，可根据需要邀请医院领导列席会议，请有关责任者及知情人到会介绍情况，再由质控会成员询问有关问题，当情况基本清楚后，由质控会成员闭门进行病例分析。
（6）凡参加质控会的成员，不分职务高低，都有发言权、表决权，结论意见依少数服从多数原则根据多数人的意见作出。会议讨论、表决时除主持会议的有关领导人员参加外，其他邀请列席会议的人员一律暂时回避。参会的质控人员均应以书面的形式（相关表格）表达对事件的看法和态度。
（7）会议记录除指定专人记录或录音，其他人员不准擅自录音和笔录。
（8）结论意见应正式行文，并答复患方和涉及医疗纠纷的医务人员及其所在的科室。
（9）如患方对答复意见有异议，可按规定向有关卫生行政部门申请处理。
第三十七节 重大医疗纠纷预警及应急处置预案
现在大部分医院对医疗投诉和纠纷的处理，都是采取“兵来将挡，水来土掩”，处于被动的应急状态，这不是最好的方法。根据危机管理“预防为主，处理其次”的原则，建立“医患危机预防模型”，在患者不满或投诉刚产生时，就主动进行监控处理，未雨绸缪，才能最大限度防止危机的出现或缩减危机带来的不利影响。现在原《医疗事故防范和处理预案》基础上，制定《重大医疗纠纷预警及应急处置预案》。
（1）重大医疗纠纷范围
①纠纷事件涉及金额50万元以上；
②存在医闹倾向；
③患者死亡3人及以上；
④10名以上患者出现人身损害；
⑤突发意外事件，涉及除医院外其他单位的；
⑥有重大社会影响的等。
（2）预警机制及应急处理预案
重大医疗纠纷预警机制是医院采用定量与定性相结合的方法，对危机的诱因及危机的征兆进行实时的监测与评判，并对此发出危机警示的管理活动。它包括几个子系统。
医院要对其所面临的各种风险，按风险性的大小进行分类，进行评估风险，将风险性大的危机（如上述属重大医疗纠纷的范围）列为重点监测对象。确定为重大医疗纠纷的事件，应确定专门人员负责通报，如有一定程度损害医院的信誉或利益的事情发生，应及时向医院最高管理层汇报，以便及时讨论解决；如有严重损害医院利益的事情发生，一旦医院无法解决，须交上级卫生主管部门调解、公安协助、法院鉴定和仲裁。
（3）报告途径
电话和书面形式。
（4）报告内容
①医患双方当事人员具体信息（医务人员姓名、性别、年龄、科室、专业、职称、职务；患方人员姓名、性别、年龄、居住地、关系）；
②事件发生的时间、经过及目前状况；
③发生后采取的医疗救治措施；
④患方的要求；
⑤部门或医疗机构的处理初步意见；
⑥事件处理结束情况，并附相应材料。
（5）报告时限
上述事件发生应及时向院领导汇报，并在12小时内向所在区卫生局医政科、公安部门书面报告，同时向卫生厅和浙大医管部门汇报，如属重大医疗纠纷范围中的③和④项范围的，需立即汇报。
预警机制及预案的制定，关系到整个医患危机能否顺利和有效地解决。在这个信息平台上，重大医疗纠纷事件可很大程度上得到预防、缓解，甚至化解，为此特制订本案，予以实施。
第三十八节 医疗意外和突发性事件报告制度
1.紧急情况及重大医疗事件报告制度
（1）医院如接到重大灾害伤亡事故报告或“120”急救中心指令，医院领导应立即组织足够力量以最快速度投入救援，同时报告浙大、省卫生厅。
（2）突然接收同类大批伤患者员（10人以上，含10人）时，应立即逐级上报。
（3）严格执行传染病报告制度。若发现传染病爆发流行，应立即将患者隔离治疗，同时报告上级卫生行政部门和疾控中心。
（4）发生重大医疗纠纷或遇到需立即进行尸检以明确死因的医疗纠纷时，有关科室应立即报告医务科，再逐级报告院领导及上级卫生行政部门。
（5）若发现大批食物中毒患者，医院应立即组织抢救，同时报告上级卫生行政部门。
（6）若发生涉及医院安全或严重影响正常医疗秩序的事件时，95应及时报告上级有关部门。
（7）各科室必须建立紧急情况及重大医疗事件登记制度，并认真执行。
2.请示报告制度
凡出现下列情况，必须及时向院领导或上级有关部门请示报告。
（1）成批（3人以上，含3人）严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病、乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、高致病性人禽流感等重大传染病时；
（2）凡重大手术、重要器官切除、截肢或首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临床应用时；
（3）紧急手术而患者的家属或单位负责人不在场时；
（4）发生严重医疗纠纷、差错及事故时；
（5）收治特殊身份、或涉及法律、政治问题及有自杀倾向的患者时；
（6）患者死亡需要进行尸体解剖时；
（7）损坏或丢失贵重器材、药品和发现成批药品变质、失效时；
（8）科室主任、护士长外出（包括会诊、手术、讲学等）、休假；或院外人员来院参观、采访、讲学、会诊、手术等；
（9）其他意外事件发生时；
（10）报告方式。紧急情况下可口头或电话报告（书面材料事后补上），一般情况下要书面报告并科主任签字。
3.危重患者抢救报告制度
（1）危重患者抢救工作由科室主任、护士长及主治医师等组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥。所有参加抢救的人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救患者。
（2）抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
（3）医生、护士要密切合作，如情况紧急需执行口头医嘱时，护士应复述一遍，核对无误后方可执行。
（4）做好抢救记录，要准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。
（5）收到新入院或病情突变的危重患者，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式二份，分别交给患者家属和贴在病历上（须患者家属或单位负责人签字）。
4.死亡病例报告制度
（1）各科室凡有死亡病例，必须及时向医务科报告。
（2）必须在24小时内填写死亡证明书，死亡证明书存根交医务科存档。
（3）凡涉及医疗纠纷或案件的死亡病例，科主任应向医务科、主管院长及上级主管部门汇报。
（4）外籍人士、重要功臣、知名人士或重要领导等死亡，应及时报告医务科和院领导。
5．医疗纠纷、差错、事故报告制度
（1）各科室发生医疗纠纷，应及时由科主任报告医务科，并采取和蔼的态度与患者及家属协商，以免矛盾进一步激化。
（2）各科室发生医疗差错、事故时，应及时由科主任、护士长报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
（3）发生严重医疗差错、事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错、事故的药品、器械及有关物品妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
（4）发生医疗差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处分。
（5）各科室应建立医疗差错、事故登记制度，凡科室发生的差错、事故，科主任或护士长应及时组织讨论与总结，并将差错、事故发生的原因、经过、处理结果详细登记。
第三十九节 医师定期考核实施办法
为了加强对医师的管理，规范医师的执业行为，提高医师素质，保障医疗质量和医疗安全，卫生部制定的《医师定期考核管理办法》（下简称“办法”）已于2007年5月1日正式实施。为认真贯彻落实该“办法”，省卫生厅下发了浙卫发［2007］149号《关于对省级医疗卫生单位医师开展定期考核的通知》文件，根据该文的具体要求，结合我院的实际情况，特制定实施办法。
（1）医院成立医师定期考核委员会，并由以下成员组成：
考核委员会主任：院长
委员：党委书记、业务副院长、党办主任、人事科科长、医务科科长、科教科科长
秘书：医疗质量管理办公室主任
（2）考核日常工作由医务科、党办、人事科的考核工作小组负责。
考核工作小组组长：医务科科长
组员：医务科党办、人事科相关人员
（3）考核对象为全院执业医师。
（4）考核、测试内容。医师定期考核内容主要包括两个方面，一是业务水平测评、工作业绩和职业道德评定，由我院组织实施，考核标准和实施细则另行下发；二是相关法律法规考核，由卫生厅组织实施。
（5）由医务科负责考前培训，拟订培训时间、内容、形式计划，确定师资及参加培训人员。
（6）考核结果评定。考核结果评定分为合格与不合格。考核内容如有一项不能通过即为考核不合格。由医院负责的考核内容，将考核结果上报省卫生厅。根据“办法”规定，对考核或审核不合格的医师，由省卫生厅责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续教育。暂停执业活动期满再次进行考核。考核合格后，允许其继续执业，但根据卫生部“办法”规定，该医师在本考核周期内不得评优和晋升。
第四十节 保护性医疗制度和保护患者隐私制度
（1）医务人员在日常医疗工作中，应向患者充分履行告知义务，让患者了解病情。在对患者进行特殊检查和治疗，或进行创伤大、危险性高的手术或输血时，应事先取得患者同意并签字。
（2）医务人员在向患者介绍病情时，应根据具体情况，选择适当的时机或方式，以避免对患者的治疗和康复造成不利影响。
