94.不宜仅靠复查PSA来判断治疗效果
PSA（前列腺特异抗原）最初是由Hara等人于1971年从精浆中发现并命名为γ精浆蛋白，后由Li和Beling从精浆中分离出。1979年，Wang M和他的同事从人的前列腺组织中分离和提纯出同样的糖蛋白，并证明它是前列腺组织特异的，因此命名为前列腺特异抗原。1980年Papsidero与Wang M一起又从前列腺癌患者的血清中纯化出该蛋白，并确认它与前列腺组织来源的PSA是完全相同的。
分子生物学的研究表明，PSA的表达主要限于前列腺的上皮，但在尿道旁腺、乳腺上皮和子宫内膜也有低水平的表达。正常情况下，前列腺导管腔内的PSA直接释放入精液，并以高浓度存在其中。精浆中PSA浓度约0.3～3克／升，而正常60岁以下男性血清中PSA的浓度仅3～4微克／升以下，相当于精液中的1／100万。这说明前列腺导管系统周围环境的正常屏障作用，它防止了高浓度PSA外泄到细胞外间隙，维持了血循环中PSA的低浓度。那么，当血清中PSA水平升高时，只有两种可能：一是PSA的分泌量增加；一是正常的屏蔽作用被打破。
一般人认为，PSA的分泌量与前列腺体积有关，Stamey等根据BPH患者术前与术后血清PSA的差值及TURP切除的增生的前列腺组织体积，计算出每克增生前列腺组织使血清PSA升高0.2微克／升（Pros－Check法）。Oesterling等人对471例无前列腺癌迹象的40～79岁的男性进行的检查发现，血清PSA浓度不但同患者前列腺体积相关，也与患者年龄相关，而且患者前列腺体积也与患者年龄相关。这些数据说明，在良性状态下血清PSA水平是随年龄增长及前列腺体积的增大而上升的。当然，仅以此来解释老年人PSA增高的原因是不够的，实际上大多数老年人血清PSA升高，常伴有临床症状不明显的前列腺炎、前列腺局部缺血或梗阻以及未检出的前列腺癌。
另一种情形即前列腺癌以及其他一些前列腺疾病状态时，前列腺腺体结构发生病理改变，正常上皮的血屏障被破坏，PSA可从前列腺腺泡扩散进入基质，并通过淋巴管、毛细血管进入血循环系统。夏同礼等人报道24例前列腺癌中G3（Mosofi分级标准）癌血清中PSA明显高于G1和G2癌；弥散型前列腺癌C、D期（Whimore分期标准）血清PSA明显高于局限型前列腺癌（A、B期）。该研究表明，肿瘤穿透前列腺被膜并侵犯到前列腺外周组织后，上皮血管屏障消失，PSA可直接进入血管导致血清PSA明显升高。Stamey等根据前列腺癌根治术切除的标本，发现前列腺癌病理期进展而增高的血清PSA水平与肿瘤体积呈正相关（γ＝0.72）每毫升前列腺癌组织使血清PSA升高3.5微克／升（Pros－Chec法）。
其余情形，如前列腺非典型增生，伴有急性前列腺炎的BPH，或有尿潴留史或留置导尿管者，血清PSA都会增高。前列腺上皮非典型增生造成血清PSA水平升高的原因可能是基底细胞的排列紊乱或上皮细胞基底膜的破坏，这两种改变都可使低分子量的PSA从腺腔中弥散到邻近的毛细血管或淋巴管内。另一种解释是前列腺上皮非典型增生经常与未被发现的前列腺癌共存。
另外，由于血清PSA是一个精确而灵敏的指标，许多有关的临床检查项目都可能会影响PSA水平。如直肠指诊（DRE）前列腺按摩、膀胱镜检查、经直肠超声检查、前列腺穿刺活检、经尿道前列腺切除术（TURP）和非那雄胺（保列治）的应用等。而且一些治疗方法如内分泌治疗，保列治等也可影响PSA水平。
因此前列腺癌患者，不能仅将PSA水平作为诊断与观察疗效的惟一指标。尚需结合肛门指诊、前列腺穿刺活检、CT、超声、MRI、骨扫描等相关检查，进行综合分析。
95.不宜忽视超声对前列腺癌的诊断价值
超声波检查是无创检查方法，可早期发现前列腺内结节样改变，有助于前列腺癌的早期诊断和连续观察治疗效果。近年来，由于直肠超声的发展，采用高清晰度、高频探头，同时在横、纵两个切面进行扫查，使诊断更加精确，可确认直径在5毫米以上的病变。早期前列腺癌的声像图为外形规则，左右对称，不凸入膀胱、包膜回声完整，位于前列腺外腺区，多为低回声结节。
典型前列腺癌声像图为：①前列腺体积增大，左右对称，形态不一致；②包膜粗糙增厚；③内部回声不均匀；④可见侵犯邻近组织肿块回声，并且经直肠超声可引导行前列腺穿刺活检，定位准确，操作简单，患者痛苦少，并发症少；⑤回声图在进出波之间呈不规则的连续反射波；⑥声像图表现为：前列腺内部回声不均匀，出现强回声斑或低回声区，强回声是肿瘤内含有结石、钙化或坏死组织碎片所致。低回声性图形是癌细胞破坏正常组织结构形成的紧密细胞团块，呈小腺体或无定型结构，因超声界面少之故。图像显得比正常组织暗而不规则；⑦不论病灶为何种回声，只要发现外部包膜形态上有变化，不仅基本上可以明确诊断，而且提示前列腺癌已近晚期；⑧肿瘤侵犯膀胱三角区、精囊及直肠壁时，局部增厚，高低不平。B型超声图像是早期诊断前列腺癌的主要方法，亦为大规模的人群筛选诊断的主要手段。
发现可疑者，需在超声引导下，做前列腺穿刺活检，以配合其他检查结果做出确诊。
96.不宜过高依赖前列腺穿刺结果
前列腺位于膀胱底及直肠之间，包绕近段尿道。2根射精管穿过腺体开口于精阜。解剖上将前列腺分为界限不明确的5个叶，即前叶、中叶、后叶和两个侧叶。从功能上讲，前列腺可分为中央区和外周区。这种划分是基于激素反应的不同，具有重要的实际意义。大多数前列腺癌发生在外周区，主要是后叶。
中央区包括中央区和移行区。良性前列腺增生几乎全都在中央区。1989年，美国抗癌协会统计资料表明，前列腺癌是美国男性最常见的肿瘤之一。随着人口老龄化上升，前列腺癌死亡率居于男性死亡率的第2位，仅次于肺癌。尸检资料表明，前列腺潜伏癌发病率远高于临床前列腺癌，从这一事实出发，专家们认为仅有一部分潜伏癌可以发展成临床癌。为此，许多研究试图将不发展成临床癌的这部分偶发癌识别出来。因为这些偶发癌可在患者的生存期内一直局限在前列腺内，可能没有必要进行治疗。人们先后采用前列腺特异抗原（PSA）、肛门指诊和影像学检查来判断前列腺癌，但实践证明会有许多误诊，常需活检明确诊断。
Ferguson（1930）首先尝试前列腺癌的细胞学诊断，但其方法原始而难以推广。直到20年后由Soderstrom（1950）采用细针活检技术，再于20世纪60年代应用Franzen装置，二者结合使细胞学诊断方法在前列腺疾病中得以推广。这种方法诊断准确率高，方法简便，基本无痛，并发症少，可在门诊进行。其适应证为前列腺有可触及的病变，如结节或弥散增大。初步资料表明，经直肠超声对前列腺针吸活检有很好的导向作用。
G.Val－lamcien在100例临床上未怀疑前列腺癌的患者中常规做前列腺穿刺活检，其阳性率达14％，而临床上高度怀疑者，阳性率可达81％。为提高活检阳性率，人们想了许多办法，如在超声定位引导下穿刺、增加穿刺部位等。
1997年Eskew等首先报道了经直肠超声引导13点法前列腺系统穿刺活检术诊断前列腺癌的临床应用。结果显示，与标准的6点法前列腺系统穿刺活检术相比，13点法前列腺系统穿刺活检术，可使前列腺癌的临床检出率提高35％。
即便如此，仍有较高假阴性，特别是对于无明显触及病变的隐匿性前列腺癌，用细针活检作为一种筛选方式是没有价值的。
同时，由于细针穿刺活检组织较少，对不典型前列腺癌也易造成误诊。因此，虽说前列腺穿刺活检在前列腺癌诊断方面有不可取代的地位，但也不宜过高地依赖于前列腺穿刺结果。
