辨证论治的继承与发扬
一、辨证论治是中医诊疗疾病的传统优势
李老谨守中医辨证论治的学术思想，他认为辨证论治是中医学的基本特点之一，反映了中医学在诊治疾病方面区别于其他医学的特色。“辨证论治”就是通过各种手段搜集与分析疾病外在与内在、宏观与微观的各种临床表现（包括症状、病状、指征）；从而对病、症、证发生的原因、部位、机制、性质等，做出判断，确立治法并组方用药的过程。它是中医学理论联系实际的“桥梁”，是病理与药理之间相互联系的“纽带”。所以，辨证论治应是现代中医临床诊疗实践活动的中心理论。其思维应是宏观与微观、形态与功能、整体与局部的辨证统一，其内容包括对疾病病因、病位、病性和病机以及病名，进行分析与判断而形成的“辨证”诊断、“论治”措施、“用药”组方，辨证是论治的前提和先决条件，论治是对辨证正确与否的检验。若病人经相应治疗后，病情有所好转，说明辨出的证基本上是正确的；若病人治疗后病情不但未见好转，反而或有加重，则说明辨出的证可能存在着问题，就必须将辨出的证进行修正。中医学的辨证论治的过程，在某种程度上说就是对证的辨析和修正的过程。
由于证是疾病过程中某一阶段的病理概括，具有时空性，故一种病可能有多种证，一种证也可能存在于多种疾病中。因此，中医学的辨证思维中，非常强调同病异治和异病同治。所谓同病异治，是说同一种病，由于发病的时间、地域不同，或所处的疾病的阶段不同，或所具的类型不同，或病人的体质有异，故反映出的证不同，因而治疗也就有异。如感冒病可因其病因病机和病人体质的不同而表现出不同的类型、不同的证。证不同，治疗自然有异。故治疗感冒有辛温解表、辛凉解表、辛润解表、益气解表等相应的治法。而同样是胃痛病，也分别有健胃止痛、化瘀止痛、行气止痛等不同的治法。所谓异病同治，是说几种不同的疾病在其发展变化过程中，出现的大致相同的病机，大致相同的证，故可用大致相同的治法和方药来治疗。如胃下垂、肾下垂、阴挺、脱肛等不同的病变，在其发展变化过程中，可能出现大致相同的“中气下陷”或称“脾气下陷”的病理机制，大致相同的证，故皆可用补中益气的方法来治疗，方用补中益气汤有效。需要说明的是，证是一个变量，影响它的因素也比较多，因而完全相同的证在理论上是不存在的，在临床上也是见不到的。中医学所说的“异病同治”，实际上是说不同的病出现了大致相同的证，即异病同证，同证同治。
中医学理、法、方、药一体化的辨证论治理论体系是中医学的一大特色，李老认为，在中医学的辨证思维过程中，以证作为目标点是对的，但只考虑证的异同，即只考虑疾病的阶段性和类型性，不考虑病的全过程，确实是有失偏颇的，在临床操作中也是较难施行的。原因很清楚，疾病的整个过程，包括发病原因、病变规律、转归预后等都没有搞清楚，对疾病还没有一个总体的认识，要想认识疾病的每一阶段或某一类型的病变本质，必定是困难的，辨证的确切率也必定不会高。因此，探讨中医辨证论治理论的现代内涵，将关系到中医特色及其未来的发展。李老倡导传统的辨证论治思维方法要不断发展和创新。
二、辨证论治诊疗思维方法的发展和创新
李老虽谨守中医辨证论治的学术思想，但他也认为中医辨证论治的内涵要有发展和完善。中医学是以“辨证论治”为诊疗特点的，强调“证”的辨析和确立，然后根据“证”处方用药。但中医学临床上从来就少不了“辨病论治”的方法。特别是在中医学理论体系构建之初，证的概念尚未从病中分化出来，当时就是以“病”作为辨析目的的，治疗也就依据病来进行。如《内经》十三方基本上是以病作为治疗靶点的。其后，《神农本草经》《诸病源候论》等著作也以病作为治疗目标，如以“常山截疟”“黄连治痢”等；金元时期还出现了一批以病为辨治目的的“专病”性著作，如刘完素的《三消论》、熊笏的《中风论》等。即便在近代，中医学在注重“辨证论治”的同时，也仍在运用“辨病”思维。如中医学对肺痨、肺痈、肠痈、湿疹、疟疾、麻疹、水痘、天花、蛔虫病等病的防治，也是基于辨病的思维。因此，中医学的辨病思维与辨证思维是同时存在的，交织在一起的。但由于中医学对病的认识仍停留在宏观水平上，缺乏对其的细微机制的研究，没有从细胞和分子水平上认识疾病的病理机制，也不可能从细微结构的病理改变去认识其相应机能的失常，因而在西医学到来之后，中医学的辨病思维受到很大的冲击，而辨证思维是中医学所特有的，反映了中医学的诊治疾病的特色，故得以迅猛的发展，成为中医学诊治疾病思维方法的主流。
辨病的过程实际上就是诊断疾病的过程。虽然中医学也讲辨病，但由于中医学对疾病的病理机制和确切病变部位的认识没有现代医学深入和细致，现在诊断疾病一般不再用中医学的宏观辨证思维，而用现代医学的微观分析方法。也就是通过望、触、叩、听来采集有关病变的资料，并作相应的物理和生化方面的检查，然后分析综合所有的有关疾病的材料，依据病人的典型症状，参以各种检查，最后作出有关疾病的诊断。如果就收集的资料还作不出确切的诊断，就要再作进一步的检查，乃至运用治疗性诊断等方法，以确定诊断为诊病之目的。疾病的诊断确定后，就要根据“病”来采用不同的方法进行治疗。适合用药治疗的则用药，适合手术治疗的则用手术治疗，适合支持疗法的则采用支持疗法。某些病也可以用有特异性治疗作用的中药单方或复方治疗，如疟疾则可用常山治之，痢疾一般可用黄连、三颗针等治之，急性阑尾炎（肠痈）一般可用大黄牡丹汤治之等。以一方一药治疗一种疾病，李老认为，要发扬中医学的辨证论治的诊治特色，提高中医的临床诊治水平，提高辨证的确切率，必须走辨病与辨证相结合的诊治思路。通过辨病思维来确诊疾病，对某一病的病因、病变规律和转归预后有一个总体的认识，再通过辨证思维，根据该病的当时的临床表现和检查结果来辨析该病目前处于病变的哪一阶段或是哪一类型，从而确立当时该病的“证候”，然后根据“证候”来确定治则治法和处方遣药。即通常所说的“先辨病，再辨证”，“以辨病为先，以辨证为主”的临床诊治原则。
在辨证用药的同时，也需注意辨证与辨病相结合。如诊断为胃、十二指肠球部溃疡者，胃酸过多，可选用煅瓦楞、煅乌贼骨等以制酸；如为萎缩性胃炎，胃酸减少或缺如，可选用生山楂、乌梅、木瓜等以助酸；如为胆汁返流性胃炎，常因肝失疏泄，使胆汁的正常排泄受到障碍，导致胆汁郁遏而返流所致，常选用柴胡以升少阳清气，并配合黄芩之苦降而泄胆热，胆汁返流亦可用降法，加半夏、竹茹等。慢性萎缩性胃炎，如经病理检查示肠上皮化生者，常选用苡米仁、莪术等以防恶变，经现代药理研究，上述几味药均具有抗肿瘤作用；如为胃下垂或胃黏膜脱垂者，则在补气药中加入柴胡、升麻等升提药物，以助其复位；现代医学认为，胃肠疾病，包括胃炎、消化性溃疡，甚至胃部肿瘤，多与幽门螺旋杆菌感染有关，故在治疗胃脘痛时常配合一些清热解毒药物，而以蒲公英最为常用，因其清热而不甚苦寒，且有健胃作用。
李老临床倡导并运用“微观辨证”的思路。所谓微观辨证，就是将以现代仪器设备检测到的有关疾病的微观数据，融入中医学辨证的材料之中，目的是使得辨证更加细致、深入、准确。也就是说，将各种化验检测结果作为症状和体征的延伸融入中医学的辨证材料之中，使其能够反映疾病的阶段性本质或某一类型的本质，即证候的实质，在辨病后的辨证过程中，在辨析疾病临床表现（症状和体征）以确定证候的同时，也充分考虑在辨病过程中所检测到微观数据，包括各种化验结果，X线、B超、CT检查结果以及病理检查结果等。
李老认为：辨证论治是中医的特色，李老在深厚的中医功底的基础上擅长辨证论治，但李老认为医学是研究生命的科学，不论中医、西医，它的对象都是人体，只是中医学偏重于宏观、辨证的思维，西医学偏重于微观、本质的研究，因此他主张辨证与辨病相结合，衷中参西。无论运用哪种辨治方法，都要通过望、闻、问、切四诊合参获取诊断资料，现代医疗手段发现了疾病，患者没有症状、体征，我们叫做“无证可辨”，在脾胃病诊治方面，李老常参考化验、B超、胃肠镜、病理等检查结果及现代医学研究的新认识、新成果，以明确疾病的位置、病名，了解疾病的轻重缓急，判断预后，判断临床疗效，有时也作为辅助用药的参考。如胃痛，很多情况下不仅是胃本身的问题，而是心脏疾患或肝胆疾患的一个表现，如治胃不效，则参照西医相关检查结果，如因胆囊炎、胆结石，则治以疏肝利胆之法，方用大柴胡汤之类。结石过多或过大，则建议患者手术治疗；如属心脏疾患，则通阳行气，活血化瘀，用瓜蒌薤白类方。如明确为胃Ca，则首先建议患者尽早手术，并在处方中加入白花蛇舌草、银花、蜥蜴粉等抗Ca中药，如胃镜示萎缩性胃炎则常用蜥蜴粉，化验HP（+）则多加蒲公英、黄连等。另外，如患者配合，也主张以患者治疗前后的胃肠镜或B超等客观检查结果的对照来评价疗效。
李老提倡的中西医结合，辨病证相参诊疗方法，其核心就是运用现代科学先进的诊查技术与手段，确诊疾病，并探求疾病的病机，从“病”着手，四诊合参获取临床信息，同时将现代科学检查的客观指标作为参考，整体合参，三因制宜，全面辨证，进而根据中医理法来组方、选药。例如某患者，根据主诉及胃镜检查，确诊为十二指肠球部溃疡，临床主要表现为：胃脘隐痛、空腹加重、喜按喜暖、伴泛酸纳差、嘈杂、大便溏泄等，结合舌淡苔薄白脉细及胃镜所见，辨证为脾胃气虚，水停成痰，邪久入络，痰瘀互结。予以六君子合丹参饮治疗，十日后症状缓解，但考虑到脾胃气虚与十二指肠溃疡的治疗需要一定的疗程，故继续治疗8周，并定期胃镜复查，以决定后续处理。若单从中医的辨证治“证”来看，证候缓解即达治疗之目标，可以停止用药。但实践证实在不少场合，症状或证候的缓解，不等于疾病的痊愈。若过早停药，可致症状反复，疾病迁延难愈，而辨证治病则可避免之。
李老在临床上倡导辨证与辨病相结合的原则，我们既不能离开现代医学的指导，但也不能被现代医学所束缚，要正确处理两者之间的关系。如慢性萎缩性胃炎主要以胃窦部的萎缩为主，李老为了使萎缩的黏膜逆转，常使用活血之剂以改善局部的血液循环，促使黏膜的修复，胃酸过多或胆汁返流，多见于胃、十二指肠溃疡或胆汁返流性胃炎。李老常用和胃制酸之剂，海螵蛸、煅瓦楞、炙甘草、白芍、浙贝、左金丸或吴茱萸汤。《赵锡武医疗经验》说：“辨证不能离开病之本质……有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存毛将焉附。”可见，临床辨证论治离不开辨病论治。
古人没有显微镜、X线机、磁共振，现在我们要用中医理论进行整理总结，赋予这些检查指标中医学含义，有意识地、广泛地从现代科学特别是现代医学中汲取营养，充实四诊内容，不断丰富辨治理论，提高临床诊断水平和疗效，因此，病证结合的诊疗思维方法，是辨证论治的发展和创新。
三、辨证论治思维方法的深入研究与完善
李老临床应用中是将辨证论治、辨病论治、审因论治和对症治疗相结合使用，是运用多层次、多方位的辨证论治。
审因论治在辨证论治之前，必须明确病因，根据不同病因进行治疗。证同而因不同，治当各异。《金匮要略·黄疸病脉证并治》为例。张仲景认为，“黄家所得，从湿得之”，所以“诸病黄家，但利其小便”，这是审因论治的具体体现，一直到现在，祛湿法仍然是治疗黄疸的主要方法之一。《素问·征四失论》曰：“治病不问其始……何病能中。”《素问·至真要大论》言：“必伏其所主，而先其所因。”《神农本草经》说：“凡欲治病，先察其源。”可见古人非常重视病因学治疗。李老认为胃脘痛的病因虽有寒邪犯胃、肝气犯胃、湿阻脾胃、瘀阻胃络之不同，但病机均为“不通则痛”和“不荣则痛”，一般男性患者多因饮食不节，过食肥甘，酿湿生热所致者为多。而女性患者多见肝气郁结，横逆犯脾所致。病因不同，治法迥异。
另外，对于肝郁脾虚证患者，若本有脾气亏虚，而后又加肝气郁结，即为“土虚木乘”，当以健运脾胃为治。若先有肝气郁滞，既而“木不疏土”，横逆侮脾者治当疏肝解郁为主，证同因不同，治法有别。
