何谓“变异型乙肝”？
某县高中的赵老师，3年前被诊断为慢性乙肝。当时除了有乏力、食欲缺乏、腹胀等症状状外，转氨酶亦明显升高，且HBSAG、HBEAG和抗－HBC三项均为阳性（即大三阳），这说明体内乙肝病毒正在复制，有明显传染性。当时赵老师在医师的指导下积极地进行了治疗，并坚持注射干扰素6个多月，乙肝症状很快就消失了，转氨酶正常，“大三阳”亦变成了“小三阳”（HBSAG、抗－HBE、抗－HBC三项阳性）。应当说当时恢复的是比较理想的，于是她停用了干扰素，只服用一些保肝药巩固疗效。原本想再恢复一段时间就去上班了，可3个多月后，乙肝症状竟再次出现且比上一次还要严重，不仅转氨酶上升，甚至连眼睛也有点发黄。奇怪的是，化验血液却仍是“小三阳”。扑朔迷离的病情，让赵老师头痛不已，便在家人的陪同下，转到我们医院求治。
对慢性乙肝的治疗，最重要的是抗病毒药物的应用，赵老师注射干扰素是完全正确的。用药使“大三阳”变成了“小三阳”，提示乙肝病毒已被抑制，可是病情好了一段时间后，为什么又会复发呢？经过我们细致检查分析，这很可能是因为她体内的乙肝病毒发生了“变异”，便建议她做乙肝病毒核酸检测。果然，经检查她虽然是“小三阳”，但血中的乙肝病毒核酸（HBV DNA）却是阳性。
提示HBV可能发生变异。而只要HBV DNA阳性，就说明乙肝病毒仍很活跃，正在复制，有明显的传染性，对人仍有严重危害。
乙肝病毒为什么会发生变异呢？其实这是所有病毒的共性。
乙肝病毒侵入人体后，在抗病毒药物的攻击下，暂时会变得“老实”
了，所以病人常会感到病情有所好转。然而乙肝病毒并不甘心自己的失败，为了生存，它开始逐渐变异。而变异后的乙肝病毒对原先使用的抗病毒药物常毫无顾忌，它们又开始继续攻击肝脏，使病情再次反复而且重上加重。这种由变异的乙肝病毒引起的肝炎，被称为“变异型乙肝”，它常有以下几个特征：
一、病人虽有乙肝症状，但原来的“大三阳”却变成了“小三阳”，也就是HBEAG消失了，抗－HBE出现了。故也称为HBEAG阴性乙肝或抗－HBE阳性乙肝。
二、乙肝病毒核酸阳性。
三、肝炎症状、体征重新出现，甚至更为严重，还可能发展成肝衰竭，导致病人死亡。
“魔高一尺，道高一丈”，对于变异型乙肝，医师还是有办法制服它的，关键在于早期发现，及时确诊，然后再正确用药。因此，凡是慢性乙肝复发者，必须要检测HBV DNA，千万不能只满足于检测“两对半”。如果检查发现是“小三阳”，但HBV DNA阳性，多半是病毒已经变异而引发了变异型乙型肝炎。目前这种类型乙肝临床不少见，故乙肝患者一定要提高警惕。
治疗变异乙肝，应及时服用拉米夫定，每天1片（0.1克），见效后至少需要服用2年，以后再考虑停药。如果服用拉米夫定效果不好（治疗1年，HBV DNA仍为阳性），可改用博尔泰力注射，每天肌注600毫克，2个月后改用口服，每日900毫克，分3次服用，疗程至少一年。应用上述药物的同时还可联合应用胸腺肽和左旋咪唑搽剂等免疫调节药物。
变异型乙肝病人最忌讳的是滥用偏方，什么“乙肝克星”、“祖传秘方”、“创新基因疗法”等等，不但治不好病，还会延误病情，甚至导致死亡。此外，在慢性乙肝的治疗上许多人总是希望用药2～3个月，就能治好慢性乙肝，这是不客观的，不可能达到治疗目的。
因此，病人必须根除“速战速决”的想法，切莫相信“快速清除乙肝病毒，让大、小三阳全部转阴”的广告宣传。而要树立长期用药、打持久战的准备，应用抗乙肝病毒药不得少于一年，甚至要更长。这能充分抑制乙肝病毒，争取最好的康复。
慢性乙肝抗病毒治疗的必要性和可行性
对慢性乙肝的治疗曾走过不少弯路，直到今天，最大的进步便是确立了以抗毒为主的综合治疗之原则。然而，仍然有些人（包括病人和少数医师，特别是非专科医师）还没有认识到这个原则的重要性，一味地“保肝”、“降酶”，最后终于尝到了苦头。
现在，我们再度提出抗病毒治疗的必要性和可行性似乎是“老生常谈”了，其实这个问题反复强调并不过分，深入认识，对大家确确实实是非常有益的事情，所以笔者还是“乐此不疲”地来絮叨。
抗病毒治疗的必要性
首先，从乙肝发病机制上看这种“必要性”。尽管乙肝发病机制尚未全部了解，但对乙肝病毒（HBV）没有肝毒性这一点已达成共识，也就是说HBV的入侵并不直接损害肝细胞，任凭HBV在肝细胞内复制，都不能破坏肝细胞，也就不会引起肝炎。但是，当HBV被肝内的免疫细胞（细胞毒性T细胞）识别出来后，就要去攻击HBV，而HBV却躲藏在肝细胞内，那么，免疫细胞就不客气地释放一种叫“穿孔素”的物质，破坏肝细胞，并释放“细胞因子”去攻击HBV，将其杀灭或清除，所以，这时的清除病毒是以肝细胞损伤为代价的。可以理解为，免疫细胞是正义之剑，HBV是妖魔，此时的妖魔偏偏躲藏在肝细胞内，正义之剑去斩杀妖魔，忍痛“连累”
了肝细胞，使之发生损伤，导致了肝炎的发生。
由此可见，虽然HBV不直接损害肝细胞，但它仍然是罪魁祸首，没有HBV这个妖魔，正义之剑也许不会出鞘，肝细胞就不会损伤，也就没有了肝炎的发生。妖魔不除，永无宁日。抗病毒药物直指妖魔，将其斩首，根除祸患，肝细胞的康复也就非常顺利了。
其次，从乙肝病情演变上看这种“必要性”。慢性乙肝的特点是病程长，缠绵不愈，这是由于HBV的长期作用和炎性因子的刺激所致，不久，肝细胞外基质大量增生，特别是胶原组织的不断沉积，导致肝纤维化，慢性乙肝几乎都有不同程度的肝纤维化，其进一步发展，可挤压肝细胞，并形成“纤维隔”，破坏正常的肝小叶，最后有“假小叶”形成，从而演变成了肝硬化。使一个含血量丰富、柔软的肝脏变硬了，健康的肝脏为“口唇样硬”，随着病情发展，肝脏发生纤维化，变成了“鼻尖样硬”，再后来由肝纤维化发展为肝硬化，肝脏则为“额头样硬”了，肝硬化是各种肝病最后的归宿。没有肝硬化的慢性肝炎，5年病死率为2％，发生代偿性肝硬化，5年病死率上升到14％～20％，而失代偿性肝硬化5年病死率为70％～86％。值得注意的是，在肝纤维化阶段，通过治疗还是可逆转的，一旦发展到肝硬化阶段，则不能或是很难逆转，肝硬化还可能进一步演变为肝癌。抗病毒治疗的必要性在于阻断或推迟肝纤维化向肝硬化发展，预防或减少肝癌的发生。所有抗病毒药物，在抑制HBV同时，也都有抗肝纤化作用。
最后，从保肝药治疗的被动性上来看抗病毒治疗的必要性。
传统的慢性乙肝的治疗主要是应用保肝药，这类药不下数百种，有促进肝细胞再生、解毒、降酶、利胆等功效，但大部分缺乏基础理论的研究，实践也证明，保肝药治疗带有很大的被动性，疗效可疑，所以，人们常常把保肝药加上引号。比如降酶药，病人应用后血清转氨酶活性可能下降，不过这只是一种假象，一旦停药，转氨酶立即反弹。HBV不被抑制，假如肝细胞真的能大量再生，而HBV仍然会感染新的再生的肝细胞，继续引起炎症，到后来“保肝”药是保不住肝脏的，只有采取“釜底抽薪”的办法，进行抗HBV治疗，阻止HBV诱导的免疫性肝损伤发生，肝细胞才能真正保得住，血清转氨酶活性才会真正降下来。有人说，抗病毒药物是真正的保肝药，这话很有道理。许多一味追求“保肝”治疗的病人，必然在走弯路，病情也难于控制，最后还是得回头应用抗病毒药物治疗，这类例子太多了。
抗病毒治疗的可行性
从获益性上看抗病毒治疗的可行性。慢性乙肝病人，有HBV复制的指标，应用抗病毒药物治疗和不应用抗病毒药物治疗，病人获益大不相同，应用者，可获得显着疗效，病情被控制，肝功能恢复正常，症状减少或消失，生活质量大大提高，不应用者，病情反反复复，好一阵，坏一阵，总是不能摆脱慢性肝炎的阴影。曾有调查，不进行抗病毒治疗的慢性乙肝病死率是抗病毒治疗者的12倍，发生肝硬化、肝癌是抗病毒治疗者的5～9倍。从病人获益性上来看，抗病毒治疗是可行的。
从方便性上来看抗病毒治疗的可行性。抗HBV药物，特别是核苷类药物如拉米夫定、阿地福韦等，它们均为口服药，每天服用1次即可，对于轻、中度慢性乙肝一般不需要其他药物，非常方便，适合外出、家庭内服用。这种方便性是其他任何治疗肝炎药物无法比拟的。许多治疗肝病药物需要肌肉注射或静脉点滴，只有在医院才能进行。方便性带来的可行性是十分可贵的。
从病人对抗病毒药物的依从性看抗病毒治疗的可行性。抗HBV药物，特别是核苷类药物如拉米夫定、阿地福韦等，病人的依从性较好，一些重度慢性乙肝、重型肝炎、失代偿及非失代偿肝硬化病人，均对其有较好的依从性，而依从性好，疗效也会好，不良反应又少，病人从心理上到躯体上都会平稳接纳这类药物，这样，适应证就更加宽广了，使更多的病人受益。试想，一种药的疗效再好，但病人很难依从，甚至被拒绝，那么疗效好也就等于零了。
从反应性上看抗病毒治疗的可行性。抗HBV药物特别是核苷类药物如拉米夫定、阿地福韦等，用药后的副反应和负性事件很少，只要遵守医嘱用药，不良反应轻微，有人观察，一组用拉米夫定病人，另一组服用安慰剂病人，最后总结不良反应的发生率，二者没有显着差别。国内曾有个别病例服用拉米夫定中出现意外，但都是擅自用药或者脱离了医学监察的结果。即使抗HBV药物中的α－干扰素，其不良反应虽然明显，但都是可逆的，按医嘱行事，也不会出大问题。
从经济性上看抗病毒治疗的可行性。目前国际上公认的抗HBV药只有3种，即干扰素、拉米夫定和阿地福韦，这3种药物从经济性上来看，病人是可以接受的，特别是拉米夫定，每人每月不到500元，承受得起，是现在乙肝治疗用药中价格较低的一种。治疗后病人受益价值和付出的经济价值之比是合理的，当然是可行的。
慢性乙肝抗病毒治疗的必要性和可行性不应受到质疑，但这并不是说对慢性乙肝只要进行抗病毒治疗，一切都不在话下了，慢性乙肝的治疗难题并没有全部解决。目前抗HBV药物品种还太少，病人选择的余地不大，抗病毒药物应用的时间还太长，病人应答率不够高，随着用药时间的延长，HBV耐药性也在不断增加，毒副作用也可能增加等等，这一切都需要研究和改善，开发新的抗HBV药物，改造现有的抗HBV药物（如将拉米夫定制成长效制剂），优选出最佳抗HBV药物联合应用方案等，工作很多，任重而道远，医学家们没有半点松懈。
抗乙肝病毒用药原则
对慢性乙肝患者进行长期、反复的抗病毒治疗，目的在于抑制病毒复制，阻止或推迟病人发生肝纤维化、肝硬化，提高病人生活质量。
慢性乙肝的特征是病程迁延缠绵，反反复复，好好坏坏，罪魁祸首当然是乙肝病毒。大量临床实践证实，正确实施抗病毒治疗，病人就受益，反之，病情就可能逐渐加重，走向肝硬化、肝衰竭。
CCCDNA，抗病毒药鞭长莫及
但是，抗病毒治疗不会一蹴而就，不会速战速决。这是由乙肝病毒的特性所决定的，乙肝病毒在人体内复制的细致环节，专家们还没有完全了解；它们复制的“启动部件”即原始模板，医学上称为“共价闭合环状脱氧核糖核酸（CCCDNA）”，能稳定地深藏在肝细胞核内。目前，所有的抗乙肝病毒药对其都鞭长莫及，无能为力，即使长期使用，乙肝病毒被强力抑制，却不能将CCCDNA清除，一旦停药，乙肝病毒便会以其为“模子”重新开始复制，不久，病毒量就大量增加，再度兴风作浪，引起肝损伤。这就是病人在稳定之后“又犯病了”的最重要原因。
坚持长期用药的缘由
既然应用抗病毒药不能彻底清除乙肝病毒，为什么还要提出“长期用药”呢？长期用药的目的，不是为了清除或杀灭所有病毒，而是为了强力抑制乙肝病毒的复制，只有长期用药才能使病人体内的病毒大幅度减少，使肝炎病毒失去活跃复制能力，病毒处于非复制状态，病情就会出现稳定、静止的好局面，这种局面持续时间越长，就越有益于病人的康复，病人机体才能充分调动和促进免疫功能的发挥，将病毒牢牢控制住，甚至将病毒清除。显而易见，短期、突击性使用抗病毒药不会达到上述目的。所以，慢性乙肝病人必须放弃“速战速决”、“快速治愈”的观念，树立起长期作战、长期应用抗病毒药的观念。既然高血压、糖尿病等慢性病可以长期用药乃至终身服药，那么，慢性乙肝的长期用药也应当接受。
