（急性胰腺炎合并心肌梗死）
病历摘要
患者男，66岁。反复右上腹痛20余年，加重1d；发作性胸前区痛1年，加重15d，于1996年9月1日入院。右上腹痛发作不频繁，油腻饮食有时可诱发，未进一步检查和治疗。1年前起，活动后胸骨后痛，休息或含服硝酸甘油后疼痛在10min内缓解。半月来，胸痛发作频繁，持续时间延长，有时夜间痛醒。入院前1d上午，餐后1h上腹痛，继而胸骨后痛，于17时来我院急诊。心电图V4、V5导联ST段压低0.1mV，按心绞痛治疗，胸痛不缓解。上腹痛加重，向后背放射，伴恶心、呕吐，查血淀粉酶2580u／L。腹部B超：胆囊多发结石，胆总管宽0.5cm，胰腺未见异常。诊为急性胰腺炎。予禁食、胃肠减压、补液、对症等处理。当晚24时心前区痛加重，憋气明显，不能平卧，血压6.7/4.0kPa（50/30mmHg），心电图Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段弓背向上抬高0.1～0.2mV，考虑急性胰腺炎合并急性心肌梗死（AMI），收入CCU。既往无高血压病和糖尿病史。吸烟40年，平均每天20支。
体格检查体温35.8℃，血压12.0/9.3～8.0/4.0kPa（90／70～60／30mmHg）。脉弱，双侧桡动脉、足背动脉搏动对称。皮肤、黏膜无黄染，无出血点，淋巴结无异常肿大。端坐呼吸，神志有时模糊，口唇紫。颈静脉充盈不明显，甲状腺不大。呼吸困难，肺较多干啰音，双肺底湿啰音。心率130次／min，奔马律，无杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，Murphys征阴性。肝脾不大，腹部未扪及异常包块。下肢不肿。
辅助检查血常规：白细胞9.6×109／L、中性89.8％。尿常规：蛋白25mg／dl、白细胞100/μl、红细胞50/μl。血糖6.49mmol/L，总／直胆红素68／17μmol/L，低血钾、低血钠，血钙2.07mmol／L，Cr150.1μmol/L，BUN17.8mmol／L，SGPT156u/L。血气呈低氧血症。血清肌酸激酶（CK）峰值2131u／L，CK同工酶（CK-MB）峰值168u/L，乳酸脱氢酶（LDH）峰值793u／L，LDH1>LDH2，谷草转氨酶（SGOT）峰值1358u/L，α羟丁酸脱氢酶（HBD）峰值991u／L。心电图改变：III、aVF、V7、V8出现病理性Q波；III、aVF导联ST段先抬高，后降至等电位线；III、aVF导联T波由高尖变成倒置，胸前导联ST段压低明显。床旁胸片示心影大，双肺较多片絮状阴影，示心衰、急性肺水肿。
治疗经过经卧床、吸氧、扩冠、禁食、止酸、胃肠减压、解痉等治疗，代血浆等积极补液后，血压仍然较低，在（9.3～11.2）/（6.7～8.0）kPa〔（70~84）／（50～60）mmHg〕。病人心衰严重，呈进行性加重；入液量稍多或补液速度稍快，心源性哮喘加重，入液量稍不足则血压下降。心导管血液动力学测定肺毛楔压为2.9kPa（22mmHg）。经多巴酚丁胺、硝普钠及其他血管扩张剂、洋地黄等积极治疗，3周后心功能和血压才稍平稳，但心绞痛仍频繁发作。发生多种心律失常，如频发房早、室早，阵发房扑、房颤。9月30日晨突然觉左足背疼，左足背动脉搏动消失，左足皮肤温度低，伴轻度紫绀，考虑左股动脉分支栓塞。半小时内静滴尿激酶25万单位，后8h静滴尿激酶25万单位，重复3d，同时肝素抗凝。左足背疼痛在发病开始后2h逐渐消失，4h后足背动脉搏动恢复，皮肤温度升高。反复右上腹痛，饮食稍不慎即可诱发胆系感染。11月8日再犯急性胰腺炎，血淀粉酶2341u／L，治疗后好转。曾极度衰弱、消瘦，低蛋白血症明显，血白／球蛋白为2.2／2.2（g／dl），因经济问题不能接受胃肠外营养。经过康复营养指导，病人情况逐步改善，1个月体重增加3kg。超声心动图显示，膈面基部心肌变薄，有矛盾运动，左室后壁变薄，回声增强，心尖靠近室间隔下段处运动差，室间隔运动正常，无乳头肌功能不全。冠状动脉造影：左冠主干正常，前降支有70％狭窄及不规则斑块，第一对角支起始部80%狭窄，回旋支完全中断，远端有逆行充盈，逆行充盈处可见到狭窄。右冠造影：右冠多处狭窄，中段几乎完全中断，锐缘支正常。右冠状动脉内进行冠脉超声检查，右冠开口处有纤维斑块，中段内膜明显增厚，可见纤维斑块及软斑块。
讨论
甲医师（1）诊断明确：AMI的诊断依据有：①心绞痛病史1年，不稳定心绞痛半个月，入院时梗塞样心绞痛；②典型心电图演变；③动态心肌酶改变。急性胰腺炎的诊断依据为反复上腹痛史，胆囊结石，胰淀粉酶明显升高。两个疾病在1d内确诊。（2）心电图启示：①心电图判断患者的梗塞部位为下后壁，范围并不广，与患者持续、顽固的心衰不符，提示还有其他因素如急性胰腺炎对心功能有影响。②判断缺血范围。患者心电图前壁导联ST段压低明显，远超过下后壁心梗镜像改变，推测冠脉病变可能为多支病变，后经冠脉造影证实。③伴随其他临床情况，如心绞痛发作、快速房颤、频发早搏等情况时，多个导联的ST段明显压低，说明心电图能敏感地提示心肌缺血。（3）该患者经过积极的药物治疗，如抗凝药、抑制血小板药、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸盐、降脂药等的治疗，病情得到稳定和改善。
乙医师急性胰腺炎猝死病人的尸体解剖中常可见到心肌细胞肿胀变性、炎症细胞浸润、心肌出血灶及血栓形成。我们曾分析我院急诊的52例中，重度急性胰腺炎患者的酶学改变，包括CK及同工酶、LDH及同工酶、SGOT和HBD，其中32例（61.5％）可见到两种以上的酶超过正常。两者的临床情况是有区别的：（1）体征上，AMI可以有上腹痛，但无固定压痛；急性胰腺炎腹部有固定压痛。（2）血清酶恢复不一样。单纯的胰腺炎，待淀粉酶恢复后其他酶也随之恢复；而AMI的心肌酶有特征性改变；（3）部分急性胰腺炎可以有心电图的ST段和T波改变，而AMI者80％以上有典型的心电图改变和演变过程。
丙医师急性胰腺炎中，少数患者的心电图表现为ST段抬高，容易怀疑AMI，但是急性胰腺炎真正同时合并AMI，近10年国内外的文献中仅报道4例。本例患者的心功能情况要比一般的下后壁心肌梗死患者差得多，这与急性胰腺炎时胰蛋白酶分泌增多、产生心肌抑制因子等物质有关。病程中下肢动脉阻塞突然发生，考虑为栓子栓塞。因患者心梗后室壁运动差，有可能形成附壁血栓并脱落形成栓塞。回顾初期的抢救，有两点值得注意：（1）关于溶栓问题，在当时情况下，不宜溶栓，若溶栓很可能加重胰腺炎，使之成为出血坏死型；（2）入院后反复低血压，若由胰腺炎引起则应大量补液，而由心衰引起，则应限制补液，因此及时进行血液动力学监测尤为重要。冠脉超声发现冠脉内有软斑块，软斑块为不稳定的脂质斑块，易破裂形成血栓。近来有较多的资料证明降血脂治疗可以改善软斑块，即便血脂正常的患者也是如此。动态观察超声心动图，与急性期相比，疾病稳定期超声显示心室腔缩小，舒缩功能改善。我院心梗二级预防的临床研究表明，心肌梗死患者使用血管紧张素转换酶抑制剂或β受体阻滞剂，通过心脏超声可以观察到，心脏的形态和功能得到改善。
丁医师患者频发梗塞后心绞痛，有介入或外科治疗指征。对于多支病变，选用冠脉成形术还是冠脉搭桥术尚有争论。最新的文献报告，近2000例三支病变的冠心病患者随机进行冠脉球囊扩张术或冠脉旁路搭桥术，5年的存活率、再梗塞率无明显差异，但是球囊扩张术组再狭窄的发生率明显增高。两组分析中，合并糖尿病的患者旁路搭桥术的死亡率较低。本组患者有三支病变，多处狭窄，球囊扩张术成功率低，易出现并发症，而旁路搭桥术更合适。
戊医师心梗与胰腺炎之间有关联。患者原有冠心病基础，胰腺炎的腹痛能导致反射性冠脉痉挛，同时胰腺炎释放的胰蛋白酶等物质进入血液循环可以造成心肌损害及促进血栓形成，最终导致心梗。该病人胰腺炎是胆源性的，为胆石症排石所致，这可以从胆红素和谷丙转氨酶的升高来反映。胆囊多发结石若得不到手术解决，急性胆囊炎或胰腺炎还要复发。术前应加强营养，将白蛋白补充至4g／dl以上。
己医师患者入院以后曾以肝素抗凝治疗直至9月26日，停药后数天即发生左下肢动脉的血栓栓塞，说明凝血机制仍不正常，偏向于促凝状态。过去我院临床病理讨论曾介绍过1例胰腺癌病人发生广泛血栓栓塞，印象深刻。本例同时存在心肌梗死和急性胰腺炎，体内心肌和胰腺坏死物质都增加。有大面积缺血和损伤组织时，体内组织因子活性增加，再加上血管内皮损伤，促凝因子增加，易导致血栓栓塞，故抗凝治疗可能还要坚持更久些，应等到机体从这两种疾病的影响下基本恢复后再停止抗凝。
庚医师该患者发生胰腺炎的根源在胆囊，有胆囊手术指征。患者肝内无结石，手术难度不会太大。从胆囊结石角度考虑，我倾向于腹腔镜手术，成功率在95％以上。当然气腹会影响心肺功能，CO2灌注流量不宜过大，压力控制在1.3kPa（10mmHg）以下。因为此病人有排石所致的胰腺炎，不能完全排除胆管结石残留，术前应考虑逆行胆管造影，如有残石，同时作乳头切开取石。也可以先作胆囊切除，如出现胆管结石再作乳头切开取石。此病例最好先行心脏手术，再行胆囊切除术。
辛医师根据患者冠状动脉造影的情况，首先考虑冠脉搭桥手术。近来，搭桥的血管主张使用动脉血管，这样可以减少再狭窄等并发症，远期通畅率远较静脉血管好。患者为三支病变，起码需要三根血管，可以选用乳内动脉、桡动脉和胃网膜右动脉。取胃网膜右动脉需要开腹，切口稍增加一些便可以分离胆囊，这样较腹腔镜手术的视野更优越，胆石症的手术会更彻底。胆囊手术在结束体外循环时进行，并不增加体外循环的时间，同时减轻患者精神、心理、经济负担，反而可能减少手术的风险。因此，我考虑选用胸腹联合切口，同时进行冠脉搭桥术和胆囊切除术。手术治疗应提倡多科合作、造福患者。
壬医师若冠脉搭桥术采取胸腹联合切口，可以考虑同时行胆囊切除，不采取腹腔镜手术。为避免污染，不要采取胆总管切开探查，应该用碘油造影，这样不会诱发或加重胰腺炎。
癸医师冠脉搭桥术和胆囊切除术如能同时进行，腹部手术应在肝素对抗、拔管停止体外循环之后才能开始，以防心脏无菌切口污染。两种手术同时进行有其优点，但手术时间也会延长，对患者负担较重，术后应使用患者自控镇痛治疗。
子医师患者发病凶险、危重，经过积极的抢救，病情逐步稳定和改善。本例患者的诊治过程中确实有一些特点和经验可以总结：（1）本病罕见。（2）疾病严重，多脏器衰竭或损害，心脏（包括泵功能和心电生理紊乱）、胰腺、肺、外周循环、肝脏、中枢、肾脏等均有较重或一定程度的损害，电解质紊乱，低蛋白血症。（3）疾病较复杂，如入院时血压低可以是容量不足（急性胰腺炎容易发生）引起，也可以是心脏功能衰竭（急性心肌梗死容易发生）引起，因处理原则完全不同，应尽快鉴别。（4）治疗中有很多矛盾，如胰腺炎需要补液多，而心梗、心衰需要控制入量；梗塞后心绞痛需要扩冠、抑制心脏收缩，而患者长时间处于心衰和低血压状态；患者营养差，处于衰竭状态，进食后极易诱发胆管炎和胰腺炎，但因经济条件差不能接受胃肠外营养。（5）疾病极为顽固。患者顽固心衰持续3周以上，梗塞后心绞痛频繁发生，胰腺炎反复发作，胆系感染持续存在。（6）治疗较及时，出现多脏器损害时，治疗及时。下肢动脉栓塞及时发现、及时溶栓，治疗后再通。（7）合理选用先进技术。及时进行血液动力学监测指导治疗，进行冠状动脉造影的同时进行冠脉内超声检查明确冠脉病变程度，确定进一步干预措施。（8）医护人员细致观察病情，精细调整用药，精心护理，兄弟科室间友好合作。由于患者对医院的信任，对于检查和治疗均有很好的顺从性。下一步的处理，综合以上专家的意见，尽快改善患者的营养情况，动员患者，做好术前准备，多科合作下，进行胸腹联合手术（冠脉搭桥术和胆囊切除术），同时进行积极的药物治疗。如不积极治疗，患者极易出现各种冠脉事件或胰腺炎复发。
注：患者经心内科治疗，缺血症状有所稳定，生活能自理。因经济问题未作进一步治疗，继续血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、长效硝酸盐、降血脂及肠溶阿司匹林等药物治疗后出院。出院后2个月，患者自行停药。停药后2个月，于1997年5月20日凌晨3时猝死。
（中国医学科学院范忠杰）
