（肾癌胸膜转移）
病历摘要
患者男性，58岁。因左侧胸闷、气短10d于1990年6月25日住院。患者于6月15日无诱因渐感胸闷、气短，活动后加重伴左臂、左胸隐痛。无咳嗽、咳痰和咯血，无发热、盗汗。纳差，尿黄尿少，每日约600ml。在工厂医院作B超示：左侧胸腔积液。既往身体健康，无石棉接触史。吸烟20余年，20支／d。
体格检查体温37.4℃，脉搏86次／min，呼吸32次／min、血压20.0／12.0kPa。肥胖、神志清。左腋窝蚕豆大淋巴结1个，可活动，质中等，无压痛。口唇紫绀，气管右移，左肺叩诊呈实音，呼吸音消失，右肺呼吸音清，心率86次／min，偶闻早搏。腹软，未触及包块，肝右肋下4cm，质中，无压痛，脾肋下未及。无移动性浊音。双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查血红蛋白141g／L，白细胞8.7×109／L，中性0.74，淋巴0.26。尿蛋白（＋＋＋），红细胞0～2／HP。血沉31mm／h，血尿素氮7.85mmo／L，肌酐194.48μmol／L，谷丙转氨酶191u／L，癌胚抗原11μg／L。动脉血气：1990年6月25日示血氧（PO28.39kPa）低，8月3日示严重低氧血症，呼酸并代酸（pH值7.217，PO24.31kPa，PCO27.77kPa，剩余碱27mmol／L）。心电图示窦性心动过速，频发室性早搏。痰查脱落细胞及抗酸杆菌各4次均阴性。X线胸片示：左侧大量胸腔积液，左肺被压缩，纵隔右移，左上肺前段胸膜下可见一4.1cm×2.7cm结节影，周边有毛刺，无钙化，与胸壁呈锐角。右肺正常，纵隔肺门未见肿大淋巴结，骨质未见破坏。肾脏B超及CT均提示右肾中下极有一7.6cm×6.9cm肿块，形态不规则，肾盂肾盏受压变形，腹膜后淋巴结无肿大。腹部B超示肝内光点增强，胆囊内未见结石。心脏B超示左房扩大，少量心包积液。胸水检查：血性；常规：李凡他试验弱阳性，红细胞84×106／L，白细胞200×106／L，中性0.13，淋巴0.81，间皮细胞0.06；胸水生化：蛋白质46g／L，糖7.72mmol／L，LDH（乳酸脱氢酶）487Iu／L，CEA（癌胚抗原）＞80μg／L，ADA（腺苷脱氨酶）5.4Iu／L，pH值7.362；脱落细胞9次均阴性。共行6次胸膜穿刺活检，其中2次取到肿瘤或肿瘤边缘组织，光镜下见裂隙状毛细血管较多，癌细胞梭形，胞浆宽，淡染；核小而圆；网状纤维丰富；电镜见细胞多呈巢状分布；核仁小，胞浆中粗面内质网丰富，中间丝多见，胶原纤维增生；提示为血管源性肿瘤。左上胸膜下结节B超引导下穿刺涂片未查出肿瘤细胞。尿6次脱落细胞均阴性。1∶2000，1∶10000OT皮试均为（+）。
住院经过给予对症和支持治疗，先后16次胸腔穿刺，共抽出液体约15000ml。胸腔内注射短小棒状杆菌（7mg）1次，胸液未能控制，患者胸闷，气急逐日加重，8月3日凌晨出现意识障碍，呼吸呈点头样，血压下降，于上午8时死亡。
临床讨论
甲医师患者胸部平片和CT均示左侧大量胸腔积液，左前上中部有一密度增高影，左肺被压缩，纵隔及气管右移。腹部CT示右肾中央一圆形占位病变，突破肾包膜。根据上述表现，胸部病变应考虑：①原发性肺癌；②转移性癌；③胸膜间皮瘤。胸膜间皮瘤的证据不充分，结合患者有肾脏肿块，肺原发性癌单独转移至肾而无其他器官转移少见，故考虑为肺的转移癌。根据患者尿检、B超及CT表现，可除外肾囊肿和良性肿瘤，而考虑为恶性肿瘤：①血管性肿瘤，血管外皮细胞肿瘤可发生于身体任何部位，亦可发生于肾脏。但这种肿瘤发病率低，肾脏更少见，转移较少，不够支持。②肾腺癌，是最常见的肾恶性肿瘤，易发生转移，因此肾腺癌不能排除。
乙医师本例主要表现为迅速生长的左侧血性胸水，左上胸膜下有一结节影。胸膜活检提示为血管性肿瘤，右肾亦见一占位病变，故恶性胸水的诊断是成立的。关键在于原发灶和肿瘤细胞类型的判断。首先考虑胸膜原发性肿瘤为胸膜间皮瘤，但患者无石棉接触史及明显胸痛，胸水间皮细胞数不高，病理诊断不支持。血管源性肿瘤中血管外皮瘤可原发于肺，发病率很低，亦可见于肾脏，发病率更低，原发于胸膜者目前未见报道，故考虑为转移性癌。后者最常见为肺癌转移，但患者无咳嗽、咯血等呼吸道症状，CT示为胸膜下结节，且仅发现右肾单个较大肿块，因此考虑肾癌胸膜转移可能性更大。肾癌以肾细胞癌最多见，血管性肿瘤罕见，可能由于胸膜活检取材有限而影响病理检查结果，患者尿液未能检出肿瘤细胞，但肾细胞癌不能除外。
丙医师如本例患者年龄大，以左侧胸腔积液就诊；病程短，血性胸水，间皮细胞增多，CEA高，胸膜活检为血管源性肿瘤，肾脏也有肿块。上述特点均示为恶性胸水。患者肾有包块，应先考虑为原发病变。肾癌三大典型症见于5％～15％患者，10%首先表现为转移症状。肾癌易发生血行转移，最常转移到肺、骨等，但以透明细胞癌多见，与胸膜活检不一致，是否肾肉瘤有丰富血管而表现为大量血管上皮形成这样的病理改变？患者CT提示胸膜下结节，应考虑胸膜间皮瘤，后者可转移至其他部位。但患者胸痛不明显，胸水CEA高，胸膜活检病理也不支持；但未作透明质酸酶测定，患者无呼吸道症状，肺癌引起肾脏单个转移灶较少。其他如肺淋巴瘤，肺恶性组织细胞病，血管外皮瘤等可能性均小。
丁医师本例特点为左侧胸腔大量血性胸水，发展快，胸水CEA升高，ADA下降，CT示左上肺圆形结节和右肾占位性病变，胸膜活检为肉瘤样改变，恶性肿瘤诊断成立。首先考虑为原发于左上肺少见的血管外皮细胞瘤，转移到左侧胸膜和右肾。血管外皮细胞瘤来源于血管外皮细胞，恶性者称为血管外皮细胞肉瘤，可发生于肺和肾，也可有胸膜转移。本例胸膜活检提示为血管源性肿瘤。文献报告，肾肿瘤肺转移多见，而肺肿瘤肾转移极少，但血管外皮细胞瘤肺多于肾，可能性大，故考虑原发部位为肺；其次恶性胸膜间皮瘤可侵犯肺，亦可远道转移，病理上可表现为纤维肉瘤型，或混合瘤型，胸水生长快，ADA下降，LDA下降和CEA升高，胸膜活检见到肉瘤样改变，本例患者符合上述改变。第三，肾恶性肿瘤易发生肺、胸膜转移，但确诊需要病理，本例生前无肾脏病理依据。其他少见病如血管免疫母细胞淋巴结病证据不足。
戊医师本例以大量胸水为首发症状，根据病史及实验室检查属渗出性，可除外结核，恶性胸腔积液诊断成立。癌性和间皮瘤都可为大量血性胸水。本例胸膜活检虽提示血管源性肿瘤，但不能否定实体癌的转移。胸膜间皮瘤不符合处多：如无石棉接触史，胸痛不剧烈，纵隔气管移位（恶性间皮瘤时固定）；CT未见弥漫性凹凸不平的胸膜改变，胸膜活检未见多量平行排列的胶原纤维等。左上肺结节为肺内肿块，因与胸膜呈锐角。如为肺癌首先考虑腺癌，胸膜转移时胸水易找到癌细胞，同时应有肺门纵隔淋巴结转移，本例不符合。故肺肿块考虑为转移性。肺单发结节多为血道转移，本例可能为来自肾脏的转移性癌。肾脏转移性肿瘤少见，其他实体癌少见转移到肾脏。肾恶性肿瘤以肾癌多见，病理可见到透明细胞、颗粒细胞和梭形细胞。本例胸膜活检见到梭形细胞，应考虑肾脏来源。
病理讨论
己医师老年男性尸体。皮肤无出血点，巩膜无黄染，气管居中。胸腔检查见纵隔无偏移，右肺表面光滑无粘连。左侧胸腔有100ml暗红色胸水，左胸膜脏、壁层广泛粘连，并增厚达1.2cm，质硬，有多个灰白色结节，近肺尖部胸膜呈大块状隆起，约10cm×8cm×5cm，胸膜腔消失。左肺萎陷。镜下：左侧胸膜大量肿瘤细胞散在于增生纤维之间，呈巢状分布，细胞多边形，胞浆丰富，大部分细胞透亮，少数呈红染颗粒状，核染色质深；部分细胞呈梭形。腹腔检查：有600ml深咖啡色腹水。左肾正常，右肾中下极可见一直径5cm肿瘤，表面粗糙，肿瘤侵犯皮、髓质，肾盂不扩大，但腔受挤压。局部未见肿大淋巴结。镜下右肾肿瘤细胞呈巢状、大片状分布。细胞大小一致，呈多边形或梭形，前者胞浆丰富，空淡；后者浆少呈颗粒状。核大，染色质丰富，深染，间质血窦丰富，肿瘤侵犯肾包膜。
病理诊断：（1）右肾下极肾细胞癌，混合细胞型（直径5cm），左侧胸膜广泛转移（最大转移灶直径10cm），左胸膜粘连，增厚；左肺受压萎陷毁损，左侧胸腔积液（暗红色，1000ml）。（2）腹腔积液，深咖啡色，600ml。（3）肝脂肪性变。（4）肾轻度间质性炎症。（5）动脉粥样硬化。
庚医师本例生前未明确诊断，死后尸检证实为肾癌胸膜转移。事后看来有许多问题值得探讨：（1）是注重了肿瘤转移的一般规律，而忽视了特殊规律和少见的特殊情况。肾癌主要为血路转移，且多在体积较大时，5cm以下一般不发生转移，最常见是转移到肺、骨、淋巴结、肝、肾上腺、胸腹膜、脑和皮肤等处，此乃一般规律，但也有在肿瘤较小时即发生转移并表现为继发灶症状，有的又因癌转移灶较大而误认为原发灶。文献报道肾癌可转移到牙龈、喉、支气管等不寻常部位，其形态很像这些部位的原发肿瘤。本例以转移灶症状就诊，且胸膜病变范围大，症状重，故很难想象它是一个转移灶。（2）每个病例凡有几处病变时应尽量以一元论来解释。本例如以一元论为基点，有几点可以促进我们考虑肾癌转移。首先，肾脏有明确的占位病变；其次，胸膜活检提示有肿瘤，如再考虑到肾癌转移可有不寻常的特殊规律，就可能作出正确诊断。（3）病理及电镜检查有一定的局限性。通常认为病理是最后结论性诊断，在一般情况下是对的，但它亦有局限性，如在组织较小，受挤压，有些组织像在许多情况下均可出现，转移灶和原发灶出现不同组织形态时。本例为胸膜穿刺组织从结构上看是肿瘤，但分化很好，很难想象是高度恶性肿瘤，且肺本身亦可出现类似形态肿瘤。但与尸检切片比较，还是有某些相似之处。电镜观察局限，且受定位因素的影响，在这种无特异的亚微结构特点的情况下只能作参考。本例由于病理和电镜的导向，使临床考虑更为复杂。肾癌基本分为三种类型：透明细胞型、颗粒细胞型和未分化型。文献报告颗粒细胞型转移率较高，而混合细胞型更高。本例为混合细胞型。很早发生转移是可以理解的。
辛医师本例在生前没有得到明确诊断。患者以左侧大量胸腔积液就诊，胸水呈血性，50岁以上的血性胸水第一位考虑为恶性肿瘤。（1）原发性，即恶性胸膜间皮瘤，如胸水生长快，有胸痛感，CT示左上肺有结节影；但患者胸痛不剧烈，有明显纵隔移位，而恶性胸膜间皮瘤伴胸水时纵隔是固定的。此外，胸水中CEA＞80μg／L也不符合。胸膜活检无论光镜、电镜均无典型的胸膜间皮瘤表现，尤其电镜未见间皮瘤典型的桥粒和长微绒毛。（2）继发性胸膜恶性病变，占第一位的是肺癌转移（36％），依次是乳腺癌（25％），淋巴瘤。胸膜转移以腺癌最多，此例实际上是来源于肾脏的腺癌，后者可在原发病灶产生症状前很早就发生转移。尤其是混合细胞型。至于胸膜转移的部位，除乳腺癌多为同侧外，其他既可转移至双侧，亦可转移至对侧。通过本例我们可获得以下经验：临床医生应从病人整体考虑，该病人肾有一很大肿块及无痛性血尿，应考虑肾来源；此外，胸膜活检组织比较小而难以表达典型表现，电镜对诊断也受到取材部位影响，在无特异的亚微结构时只能作参考，因此，临床医生应恰当对临床及各种检查结果进行综合分析。
（南京军区南京总医院施毅等）
