（弥漫性血管瘤病并发KasabachMerritt综合征）
病历摘要
女婴，53d。因皮肤出血点、腹泻1d，于1985年2月12日入院。婴儿系G1P1，37′／7周早产，分娩顺利。出生后饮食、二便正常。1周前发现全身皮肤散在出血点，尤以下腹部为多。近3d每天排便6~8次，为糊状不消化食物，偶有淡红色血丝。外院查血：Hb62g／L，RBC1.6×1012／L，WBC10.9×109／L，血小板46×109／L。初步诊断为血小板减少性紫癜而入院。
体格检查意识清楚，贫血貌，呼吸平稳，口腔黏膜、面部、躯干及四肢均见点状出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。颈软，心率130次／min，律齐。肺部呼吸音清晰，肝肋下2.5cm，剑突下1.5cm。脾肋下1.5cm。腹软，稍胀，无压痛，未扪及肿块，肠鸣音正常，无移动性浊音。两足轻度浮肿。
辅助检查Hb75g／L，RBC2.41×1012／L，WBC13.4×109／L，血小板44×109／L，出血时间10min以上，凝血时间7min。尿常规正常。大便常规黏液（+），隐血（++），白细胞8~10／视野，红细胞30～40／视野，大便培养（-）。血3P试验阳性，纤维蛋白原0.4g／L，凝血酶原时间20s（含量63％）。B超检查：腹部未见占位病变，少量腹水。X线腹部平片：膈下无游离气体，未见液平面，肠曲无异常充气。
诊治过程入院后予氢化可的松、青霉素、维生素K1、止血敏和输血100ml。治疗后出血点减少，病情稍有好转。但2月20日后病情急骤加重，出血点再次增多，大便呈柏油样、量多，腹胀逐渐明显，腹壁静脉显露，叩诊浊音，腹壁出现成片紫色出血斑。考虑播散性血管内凝血（DIC），予肝素、低分子右旋糖酐、输血100ml，病情仍无缓解，最后大量呕血，腹腔穿刺为大量不凝鲜血。于2月25日死亡。
临床讨论
本例特点：（1）全身出血为主要症状，初为皮肤出血点、便血，最后呕血、血腹而死亡。（2）腹部症状、体征明显，腹泻、血便、以后腹胀日益加重，但B超及腹部X线平片未见腹部占位性病变或肠梗阻。（3）验室检查示血小板减少、3P试验阳性、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原低下，严重DIC。
甲医师患儿以血小板减少性紫癜入院，经抗炎、输血、激素治疗后曾有所好转，但几天后再次全身出血而死亡。根据凝血酶原时间延长、纤维蛋白原低下、3P试验阳性，最后死于DIC是肯定的。引起DIC的病因考虑：①特发性血小板减少性紫癜，是儿童较常见的自身免疫性出血性疾病，好发于2～8岁儿童，新生儿仅在母亲血清中抗血小板抗体通过胎盘进入胎儿方可发病，但多在数月内自愈。本例虽然临床上有相似之处，但纤维蛋白原过低，激素、输血、止血剂均无效，死亡甚快，不符合本病发病和预后规律。②感染性疾病，新生儿败血症、病毒感染是导致DIC最常见的病因，但此患儿发病以来始终无发热、肺炎等感染表现，血培养和大便培养均阴性，无感染性疾病导致DIC死亡的依据。③腹腔占位病变，患儿腹胀明显，伴有便血、血腹，可能腹腔内有一个占位性病变，导致慢性消耗性出血、DIC。但B超和腹部X线平片均不支持。总之，本例死亡原因是由于原发病因不明，DIC未能控制，最后导致微循环障碍，重要脏器功能严重受损而死亡。
乙医师关于本例患儿发生DIC的原因，腹部存在原发病灶可能性很大，分析如下：①肠道或后腹膜恶性肿瘤，新生儿期恶性肿瘤的报道日益增多，但胃肠道恶性肿瘤罕见。其可引起腹胀，甚至因溃破而致血腹。但临床始终未扪及腹部肿块，B超未见占位病变，临床的全身出血点也很难解释。②肝脏血管瘤，本例腹腔内慢性消耗性病变最后导致DIC可能甚大。新生儿肝脏是血管瘤最易累及的内脏器官。患儿贫血、肝脏肿大、腹胀均符合肝脏血管瘤的临床表现。但新生儿肝脏血管瘤多以心力衰竭为首发症状，并发Kasabach—Merritt综合征可能性甚小，B超也不支持肝脏占位病变的诊断。
病理讨论
丙医师新生儿女尸，发育、营养一般，全身皮肤水肿，腹壁下部及两大腿大片淤斑，腹部膨隆。胸腔未见异常。腹腔：积液800ml，绿黄色。内脏弥漫性毛细血管瘤，部分为海绵状血管瘤，累及部分胃、十二指肠、空肠、整个结肠、肠系膜、胰腺、左侧横膈、左侧肾上腺、双侧卵巢、输卵管、输尿管、子宫及阴道上壁。血管瘤组织中血小板母细胞较多见，散在。脑：轻度水肿，无异常。肺：高度水肿，肺泡腔充满红细胞。心：动脉导管和卵圆孔未完全闭合，左、右心室不扩张。肝：肝血窦内见少量中性粒细胞浸润，见髓外造血灶。脾：切面结构模糊，也有部分灶性造血组织。整个胃肠道充气，肠壁及系膜充血、增厚。
病理诊断：①弥漫性血管瘤病。②Kasabach—Merritt综合征。③髓外造血。④肺出血、水肿。⑤皮下淤斑。
死亡原因：全身DIC。
按尸解所见，本例患儿原发病变为新生儿内脏弥漫性血管瘤病，病变广泛累及腹腔脏器。镜检见血管瘤中血小板母细胞散在、多见，提示患儿并发KasabachMerritt综合征。由于凝血因子和血小板的大量消耗，最后导致DIC。全身其他淤斑、肺出血、胃肠道出血均为DIC后期表现和死亡原因。
综上所述，本例患儿为新生儿内脏弥漫性血管瘤伴发KasabachMerritt综合征，由于临床诊断不明，凝血障碍未能控制，最后导致DIC而死亡。通过本例诊治，应认识到本病虽然罕见，临床死亡仍应高度警惕，尤其当新生儿慢性消耗性出血并伴有腹部占位的体征时，除了凝血方面的有关实验室指标外，应用同位素扫描、血管造影等技术对本病进行排除或确诊。本例入院初期应用激素等治疗后，病情曾有缓解，但由于诊断不明，未能积极控制凝血障碍，以致病情恶化。如能及时在肝素化前提下积极进行支持疗法，补充凝血因子，可能避免死亡。
新生儿弥漫性血管瘤病系指新生儿期全身弥漫性血管瘤，数目多少不等，可达数百个，而内脏的血管瘤病一般指血管瘤累及3个以上脏器，十分少见。肝脏是血管瘤最易累及的内脏器官，其次为中枢神经系统、消化道，而脾、肾、泌尿道则十分罕见。本例广泛累及消化系及泌尿生殖系等，实属罕见。
内脏弥漫性血管瘤病多数可无症状，1岁以后开始自然消退。部分病例可有严重并发症，主要为高排性心力衰竭、内脏出血、癫痫、神经病变和呼吸道梗阻，并发KasabachMerritt综合征者极其罕见。发病年龄多在出生6周之内，病死率可达到29%～46%。
本病诊断除上述并发症的临床表现和血常规、血小板计数、尿粪常规、B超、CT等实验室检查外，腹腔血管造影和99锝红细胞标记同位素扫描有较高的诊断价值。由于病变广泛，手术治疗可能性较小，主要是内科保守治疗和对症处理，包括激素治疗，控制心衰、控制DIC等，如能控制症状，80％以上可自然消退。
血管瘤血小板减少综合征为血管瘤的一个凶险的出血性并发症，常表现为血管瘤迅速增大，血小板急骤减少，并伴有低纤维蛋白及凝血因子消耗而致DIC，危及生命。此并发症好发于躯干或肢体部位较大的血管瘤，偶尔也可并发于内脏或后腹膜血管瘤，大部分发生于出生后几周内的新生儿，病死率可达20%~30％。
内脏或腹膜后血管瘤并发KasabachMerritt综合征的诊断较为困难，常表现为腹泻、腹胀、血便、血尿，后期可出现全身DIC。实验室检查可见血球比容下降、血小板减少、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原水平下降。
关于治疗，文献报道仍以激素、手术、放疗为主，但内脏广泛病变者，手术切除和广泛化疗常不适宜，而患儿确诊时常为DIC期，激素疗效不佳。因此处理较为棘手，病死率甚高。近年强调在DIC期，在肝素化前提下积极支持疗法，以肝素100u／kg，每4h1次，静脉滴注直至出血停止，血小板正常。同时给予血浆、凝血因子、纤维蛋白和血小板成分等支持疗法，可改善疗效。
（上海医科大学儿科医院高解春等）
