（高分化子宫颈黏液腺癌）
病历摘要
患者女，51岁，因普查发现子宫肌瘤3年，月经量增多2年，于1990年8月18日入院。患者2年来月经周期缩短，经期5d，周期21d，但经量明显增加，并有大血块，每次均需服止血药。1990年7月门诊检查，宫颈硬、肥大如拳，前唇有一直径5cm的粗糙不平的红色肿物，肿物表面附有大血管走行，宫颈口松，可容3指。子宫如妊娠3月大小，两侧附件阴性。检查后出血多，需用纱布压迫止血。B超提示：宫颈肌瘤，宫腔积液待查。宫颈刮片巴氏Ⅱ级。阴道镜下取活检，组织脆，病理报告为“慢性宫颈炎”。诊断性刮宫：宫腔深度17cm，表面凹凸不平，内膜病理报告为慢性宫颈炎，未见子宫内膜。入院后盆腔检查同门诊，检查时见阴道内有多量黏液样分泌物。术前诊断：子宫肌瘤，宫颈黏膜下肌瘤。1990年8月23日行全子宫加双附件切除术。术中见子宫如孕2个半月大，软。宫颈膨大，直径约7cm，长约5cm，硬。腹腔内有150ml淡红色黏液，针刺宫体，有黏液自针眼流出。术后标本：子宫18cm×12cm×8cm，宫腔内有大量暗褐色黏液，宫颈增大8cm×6cm×5.5cm，质硬，切开宫颈，内壁凹凸不平，极硬，切面有小米粒及针尖大小的黏液囊腔，右阴道壁顶端有2cm×1.5cm之结节，不平，脆。术中冰冻切片报告为子宫腺肌症，子宫肌瘤。因临床与病理不符合，术后再与病理科联系，石蜡切片报告为高分化宫颈黏液腺癌，阴道转移。再复查入院前的病理切片，也为高分化宫颈黏液腺癌。1990年12月2日转肿瘤医院放疗。1991年7月10日因腹胀、腹痛、腹水及盆腔包块再入院行化疗。但腹部包块逐渐长大，如孕6月大小，硬，不活动，腹水增长迅速，患者逐渐衰竭，于1991年12月2日死亡。
讨论
妇产科及病理科于1991年12月14日组织讨论。
甲医师此例高分化宫颈黏液腺癌Ⅱ期，未在术前做出诊断，确有不少遗憾之处。首先病历询问及书写不全，病史中未详细问及白带情况，检查虽发现阴道内有多量黏液样分泌物，认为与“黏膜下肌瘤”有关。术后追问病史，患者白带增多1年，半年来明显增多，量如月经。患者自以为是更年期反应，未明确提出，也影响诊断。其次，临床检查及病理结果与诊断不符。一般宫颈黏膜下肌瘤表面光滑，自宫颈壁一侧突出，而宫颈其余部分则延长变薄，宫口可被挤压变形，宫颈质地中等硬度，有韧性。而此例整个宫颈增宽，内壁凹凸不平，硬，质脆，则不能用黏膜下肌瘤解释。第三，患者宫口松，而B超显示有宫腔积液，有经验的医生做了诊刮，病理检查却未见子宫内膜，宫颈及宫腔组织物均报告为慢性宫颈炎。上述疑点术前均未得到解释，也未在科内及病理科进行讨论，以致术前误诊，应引为教训。
乙医师1982年我院曾有一例高分化宫颈黏液腺癌误诊为宫颈息肉，此例误诊为宫颈肌瘤。患者白带多，需用卫生垫，自以为更年期表现未予重视。B超显示宫腔有大量积液，盆腔检查时阴道内有大量黏液流出。术中腹腔有黏液约150ml，肌壁针孔也冒出黏液，难以解释。但术前诊刮、宫颈活检、术中冰冻均未报告高分化宫颈黏液腺癌。术后临床与病理不符合，经病理科复习宫颈活检及诊刮的病理片，均诊断为高分化宫颈黏液腺癌。因此，临床工作中应多思考，有问题及时和病理科联系。重视患者的主诉，白带多，需垫会阴垫，要高度怀疑高分化宫颈黏液腺癌，即使宫颈刮片正常，也要严密追踪多做活检。对宫颈光滑的患者，要注意取颈管活检，还是可以做到早期诊断的。
丙医师高分化宫颈黏液腺癌少见，极易被忽略而误诊为良性，直到临床表现明显化，或术后病理重复切片才被确诊。我院曾有2例误诊。回顾这2例患者，临床上均有其共同的特性。病史有多量黏液性白带及不规则阴道出血，体检中：（1）可见宫颈极度肥大，比正常大2倍～3倍，宫颈口松，可容1～3指。（2）宫颈管内有基底较宽的单个息肉状突起，表面有略粗大的血管，宫颈外口光滑肥大。宫颈刮片无特异性，为Ⅱ级或ⅡB级。阴道镜下，此种突起的组织涂醋酸后可见白色上皮，可见较凸出之粗大血管，但无明显畸形血管。活检时可感到组织极脆，取后出血不止，1例即因活检后阴道大出血，门诊多次压迫止血无效，急诊收住院行子宫全切术。术中发现宫旁粘连紧，增厚，手术困难，当时怀疑恶性宫颈病变。但术前病理、术中冰冻均报告良性病变，术后病理及复查原切片报告为高分化宫颈黏液腺癌，患者于术后半年死亡。此例阴道镜下活检后，局部流血甚多，组织脆，当时欲收病人住院，患者拒绝。因怀疑肌瘤肉瘤变又行诊刮，宫颈管长，不平，探针不易进入，需缓慢转换方向始能进入，探宫腔17cm，可探及宫底，但仅刮出少许组织，出血甚多，即收住院。
丁医师此例在术后经放疗、化疗，手术后1年4个月死亡。过去报道，此瘤组织学与良性相似，而在临床上表现相当恶性，预后极差。也有报道，如能及时给予合适的治疗，预后并不比一般腺癌差，要早期诊断。我们临床对患者有多量黏液性白带，宫颈大，外表光，要警惕此病，应多次深取活检。而病理科更要提高诊断水平，以提示临床医生给予患者恰当处理。病理诊断有困难，是否可作免疫组织学方面检查？另外有报道，此病有部分患者合并有黑斑息肉综合征（peutzjegherssyndrome），此征为胃肠道多发息肉，同时在口唇及其周围和口腔黏膜有色素沉着。与不合并此综合征者相比，发病年龄相对较轻，平均发病年龄为33岁（共7例，除1例外，均<40岁）。临床及病理工作中，我们应继续注意这方面的问题。
戊医师本例子宫颈腺癌已属晚期。腺癌已浸及子宫颈全层，累及阴道壁、子宫内膜大部，子宫体中部。由于大量黏液分泌，腺癌累及的部位均可见大小不等的黏液囊肿形成。子宫颈高度肥大，呈蜂窝状。显微镜检查：肿瘤为高分化黏液腺癌，细胞异型性不显著，呈单层柱状，核位于基底部，略深染，腺体不密集。腺体大小差异显著，形态不一。有的呈囊状扩张，内为黏液；有的为十多个细胞构成的小腺体。这种高分化的黏液腺癌一度被称为恶性腺瘤（adenomamalignum），现在叫做微偏腺癌（imaldeviationadenocarcinoma）。它具有组织学的高分化，生物学上浸润转移的特点，给病理学家术前做出明确诊断造成困难。本例术前2次活检均误诊为慢性宫颈炎，就是由于腺体上皮细胞的高分化的原因。虽然本例宫颈腺癌已累及子宫内膜大部，由于腺体分化好，分段刮宫材料也难于诊断腺癌。免疫组织化学染色腺上皮胞浆及黏液癌胚抗原（CEA）呈弱阳性。对微偏腺癌，无论是妇科医生还是病理科医生均需提高警惕。对阴道黏液分泌显著增多，子宫颈肥大的患者，需要子宫颈深部活检取材，必要时行子宫颈锥切，确定腺体在宫颈深部组织的浸润，避免误诊。由于高分化黏液腺癌浸润宫颈及宫壁深层是本肿瘤的特点，其腺体分泌黏液，无子宫内膜间质，是与子宫内膜异位症、子宫腺肌症不同之处。
己医师宫颈腺癌仅占宫颈癌的5％。高分化宫颈黏液腺癌又叫微偏腺癌。发病率低，仅占腺癌的1％～11.3％，临床少见。微偏腺癌的特点是细胞分化极好，具有奇特的小腺体，分泌功能亢进，很难诊断为癌。但临床表现为极恶性，具有很强的向深处浸润的能力。宫颈刮片常为Ⅰ～Ⅱ级，阴道镜检查无特殊表现，且病理报告常为慢性宫颈炎，故早期诊断比较困难，易误诊。我院的2例均误诊，其临床特点是多有黏液性白带异常，可有不规则阴道出血。检查宫颈异常肥大，极硬，细胞学阳性率低，病变部位较深，取活检时，如不深取，不易取到病灶，且细胞分化极好，故病理易漏诊。因此，对可疑病例应重复活检，取活检一定深取，可提高阳性率，但即使这样，也还有漏诊。此病对化疗、放疗均不敏感。早期做宫颈癌根治术，术后加放疗，预后较好。
庚医师未见此患者当时情况，但根据上述术前盆腔检查，阴道有大量黏液流出，B超显示宫腔内有积液及手术时腹腔中有黏液，术中子宫壁针孔有黏液溢出，这种情况是很少见的。平常白带多需用卫生巾，肯定是白带相当多。此种患者病史很重要。输卵管癌在早期也不易诊断，但大量阴道排液是值得注意的症状。此例白带的特点是黏液性的，宫颈表现也有特点，肿瘤向深部浸润，表面看不出来，值得我们吸取经验教训。宫颈活检时，一定要深取，这样取到深层组织较能反映问题。如果术前病理检查能确诊，术前准备及确定手术范围都会更有针对性，治疗效果会较好。
尸体解剖报告：尸体解剖检查发现，腹腔内约1000ml黄绿色腹水，腹膜表面及肠浆膜可见大量圆形种植结节，肠管与肠管、肠管与腹膜广泛粘连，肝脾被膜增厚，腹主动脉旁、髂总、左右髂内外淋巴结肿大、变硬。镜下：腹膜、肠浆膜结节、肝脾被膜可见高度分化腺癌浸润，腹主动脉旁、髂总、髂内外淋巴结均可见高分化腺癌转移，其组织形态学与切除的子宫标本的高分化腺癌完全相同。从病程发展及尸体检查所见，说明尽管高分化子宫颈黏液腺癌组织学形态为高分化，但其生物学行为（浸润、转移能力）是高度恶性，符合宫颈黏液腺癌的诊断。
（北京医科大学附属第三医院妇产科）
