§§§第十九节梨状肌综合症
由于梨状肌损伤、炎症，刺激或压迫坐骨神经引起臀腿痛，称之为梨状肌综合症。其发生多因反复劳损，感受风寒湿邪引起；在有急剧腰、髋部跌仆、闪挫情况下也会引起该症状，表现为坐骨神经径路的疼痛，甚至麻木。中医学属“痹证”范畴。
诊断要点
1.臀部疼痛，痛如刀割，向大腿后侧、小腿外侧放射。
2.查体腰部无压痛放射痛，梨状肌体表投影区压痛，放射痛，梨状肌紧张试验阳性。
3.CT或MRI协助排除腰椎间盘突出症，功能性检查———梨状肌封闭可明确诊断。
辨治原则
本病属本虚标实之证。中医学认为其产生来源于内外因素：外伤、劳损致筋膜损伤，气滞血瘀，不通则痛；病程迁延，久病体虚，经络瘀阻，湿邪留恋，郁而化热发为本病。故病机主要包括气滞血瘀；久之则肝肾亏损，气血亏虚，风寒湿诸邪侵袭。辨证当考疾病为久暂之分，注意各证型相互关联、化转可能。
1.气滞血瘀证：臀痛如锥，拒按，疼痛沿大腿后侧向足部放射，痛处固定，动则加重，甚则夜不能寐。舌暗红或有瘀斑，脉弦细涩。治宜活血化瘀，通络止痛。
基本处方桃红四物汤加味。当归、川芎各10g，白芍20g，生地10g，桃仁、红花各8g，地龙、川牛膝、香附各10g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)身痛逐瘀汤：秦艽、川芎各9g，桃仁、红花各6g，羌活、没药、五灵脂、香附、牛膝、地龙、当归各9g，甘草3g。每日1剂，加水煎服。祛瘀通络，行气通痹。用于气滞血瘀证者。
(2)活血祛瘀汤：当归15g，红花6g，地鳖虫、自然铜、狗脊各9g，骨碎补15g，没药5g，乳香6g，三七3g，路路通6g，桃仁9g。每日1剂，加水煎服。活血化瘀，通络散结。用于气滞血瘀证者。
(3)活血汤：柴胡6g，当归、赤芍、桃仁各9g，鸡血藤15g，枳壳9g，红花5g，血竭3g。每日1剂，加水煎服。活血祛瘀，消肿止痛。用于气滞血瘀作痛者。
(4)活血止痛胶囊：每次4粒，每日3次，口服。用于气滞血瘀作痛者。
(5)三七伤药片：每次4粒，每日3次，口服。用于气滞血瘀者。
2.风寒湿阻证：臀部疼痛，屈伸受限，得寒痛增，肢体发凉，畏冷，肢体麻木，酸重不适。舌淡，苔薄白或腻，脉沉紧。治宜温阳益气补血，祛风散寒除湿。
基本处方独活寄生汤。独活、防风、川芎、牛膝各6g，桑寄生18g，秦艽、杜仲、当归、茯苓、党参各12g，熟地15g，白芍10g，细辛、甘草各3g，肉桂(焗冲)2g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)蠲痹汤：羌活、姜黄各6g，当归12g，赤芍9g，黄芪12g，防风6g，炙甘草3g，生姜5片。每日1剂，加水煎服。行气活血，祛风胜湿。用于风寒入络者。
(2)麻桂温经汤：麻黄8g，桂枝、红花各10g，白芷8g，细辛3g，桃仁10粒，赤芍8g，炙甘草5g。每日1剂，加水煎服。通经活络。用于风寒客注痹痛者。
(3)舒筋活血汤：羌活6g，防风9g，荆芥6g，独活9g，当归、续断各12g，青皮5g，牛膝、五加皮、杜仲各9g，红花、枳壳各6g。每日1剂，加水煎服。舒筋活络。用于寒湿阻络筋肉挛缩者。
(4)筋骨痛消丸：每次6g，每日3次，口服。用于寒湿凝滞经脉者。
(5)小活络丹：每次1丸，每日1~2次，口服。用于风寒湿邪凝滞经脉者。
3.肝肾亏虚证：臀部酸痛，腿膝乏力，遇劳更甚，卧则轻减。偏阳虚者面色无华，手足不温。舌淡，脉沉细；偏阴虚者面色潮红，手足心热。舌红，脉细数。偏阳虚者温补肾阳，活血通络；偏阴虚者滋阴补肾，解挛止痛。
基本处方金匮肾气丸。熟地25g，淮山药、山萸肉各12g，泽泻、茯苓、丹皮各10g，肉桂(冲服)3g，熟附子10g。每日1剂，加水煎服。
育阴解挛汤。龟板胶10g，熟地15g，当归9g，白芍30g，枸杞子20g，鹿角胶10g，丹参15g，木瓜、豨签草各12g，秦艽15g，地骨皮、甘草各12g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)左归饮：熟地9g，山药、枸杞子、茯苓、山茱萸各6g，炙甘草3g。每日1剂，加水煎服。滋补肝肾之阴。用于肾阴亏虚者。
(2)肾气丸：干地黄240g，淮山药、山萸肉各120g，泽泻、茯苓、牡丹皮各90g，桂枝、炮附子各30g。研末，炼蜜为丸，每次6g，每日2次，淡盐汤送服。温补肾阳。用于肾气不足者。
(3)大补阴丸：熟地(酒蒸)、龟板(炙)各180g，黄柏(炒)、酒浸知母各120g。为末，猪脊髓蒸熟，和蜜为丸如梧桐子大，每日6g，空腹盐水送下。滋补肾阴，清泻相火。用于肝肾阴虚者。
(4)右归饮：熟地20g，山药6g，山茱萸8g，枸杞子、杜仲(姜制)各6g，肉桂4g，制附子7g。每日1剂，加水煎服。温肾填精。用于肾阳虚者。
(5)六味地黄丸：每次10g，每日2次，空腹温开水吞服。用于阴虚火旺者。
警示
梨状肌综合症总属盆腔出口综合症，系梨状肌在坐骨神经出口处形成卡压因素造成。治疗应重视休息、制动，保持与外展、外旋位置，使梨状肌处于松弛状态。在药物治疗的同时，结合手法按摩、针灸等方法使用，能取得事半功倍的效果。
§§§第二十节筋膜间隔区综合症
筋膜间隔区综合症又称为骨筋膜室综合症、筋膜间室综合症、伏克曼(Volkmann)缺血性肌挛缩。这是由肌间隔、深筋膜、骨构成的筋膜间隔区内组织压升高使血管受压，血循环障碍，肌肉、神经组织血供不足，甚至缺血坏死，产生一系列症状、体征。本病的发生、发展随时间的持续、病因不解除有直接关系，最终形成不可逆病变，导致病人出现严重病残。
诊断要点
1.有肢体骨折脱位或严重软组织损伤史，伤后处理不当或延误治疗。
2.早期局部出现疼痛、麻木、异常感觉变化，压痛，被动牵拉痛，肌力下降，患肢远端动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长。后期出现无痛，肢体远端苍白或紫绀，感觉异常，肌肉瘫痪无力，无脉。
3.舒张压与组织压的压差<；30mmHg。
辨治原则
本病属标急之证。治疗的总原则是早诊早治，减压彻底，减少伤残率，避免并发症。早期属络脉瘀阻，荣卫不通。后期属肝肾亏虚，气伤血耗，需防风寒侵袭成夹杂之患。
1.瘀滞经络证：患肢肿胀疼痛，屈伸无力，麻木，肢节紫绀或苍白。舌青紫，脉紧涩。治宜活血化瘀，疏经通络。
基本处方复元活血汤。柴胡15g，天花粉、归尾各10g，红花6g，穿山甲10g，酒浸大黄30g，酒浸桃仁12g。水煎，分2次服，如服完第一次后，泻下大便，得利痛减，则停服，如6小时后，仍无泻下者，则服下第二次，以利为度。
备选处方
(1)四物汤：川芎6g，当归10g，白芍、熟地各12g。每日1剂，加水煎服。养血补血。用于瘀滞经络者。
(2)桃仁四物汤：桃仁25粒，川芎、当归、赤芍各3g，生地黄、红花各2g，牡丹皮、制香附、玄胡索各3g。每日1剂，加水煎服。通络活血，行气止痛。用于瘀滞经络者。
(3)复元通气散：木香、茴香、青皮、穿山甲、陈皮、白芷、甘草、漏芦、贝母。各等分，研末，每次3~6g，温酒送下。理气止痛。用于气滞血凝作痛者。
(4)正骨紫金丹：丁香、木香、血竭、儿茶、熟大黄、红花各1份，牡丹皮半份，甘草1/3份。研末，蜜炼为丸，每次10g，黄酒送服。活血祛瘀，行气止痛。用于瘀血凝滞疼痛者。
(5)圣愈汤：熟地、生地、人参、川芎各5g，当归、黄芩各2.5g。每日1剂，加水煎服。清营养阴，补血益气。用于创伤失血过多致烦热不安，晡热作渴者。
2.肝肾亏虚证：后期患肢肌肉瘦削，关节拘挛，动作僵硬，爪甲不荣，毫毛脱失，肢体麻木不仁。舌淡，苔少，脉沉细。治宜补益肝肾，舒筋壮骨。
基本处方虎潜丸加减。虎骨代用品8g，干姜4g，陈皮10g，白芍15g，锁阳、熟地、龟甲(酒炙)各20g，黄柏、知母各10g。每日1剂，加水煎服。阴虚去干姜，加女贞子、菟丝子；阳虚者去知母、黄柏，加鹿角片、补骨脂、仙灵脾、巴戟天、附子、肉桂。
备选处方
(1)左归饮：熟地9g，山药、枸杞子、茯苓、山茱萸各6g，炙甘草3g。每日1剂，加水煎服。滋补肝肾之阴。用于阴虚，肾水不足者。
(2)大补阴丸：熟地(酒蒸)、龟板(炙)各180g，黄柏(炒)、酒浸知母各120g。为末，猪脊髓蒸熟，和蜜为丸如梧桐子大，每日6g，空腹盐水送下。滋补肾阴，清泻相火。用于肝肾阴虚者。
(3)肾气丸：干地黄240g，淮山药、山萸肉各120g，泽泻、茯苓、牡丹皮各90g，桂枝、炮附子各30g。研末，炼蜜为丸，每次6g，每日2次，淡盐汤送服。温补肾阳。用于肾气虚亏者。
(4)右归饮：熟地20g，山药6g，山茱萸8g，枸杞子、杜仲(姜制)各6g，肉桂4g，制附子7g。每日1剂，加水煎服。温肾填精。用于肾阳虚者。
(5)滋肾保元汤：人参、白术、茯苓、当归、熟地、黄芪、山萸肉、丹皮、杜仲各3g，肉桂、制附子、炙甘草各1.5g。每日1剂，加水煎服。滋肾补阳，益气健脾。用于肾阳亏虚者。
(6)六味地黄丸：每次10g，每日2次，空腹温开水吞服。用于阴虚火旺者。
警示
筋膜间隔区综合症是骨伤科临床上严重的并发症，随疾病的发生、发展，极易形成不可逆改变，如在多个间室区发生或时间过长，则易形成挤压综合症，发展成严重的全身性不良反应。因此，治疗上强调早诊断、早治疗。早期一旦确认，就应该立即行筋膜室的彻底减压，不能消极等待。急性期的早期表现是间室肿胀，疼痛，被动牵拉痛，当受累神经支配区出现明显感觉障碍时，神经和肌肉组织可能已发生不可逆损害。虽然，McQueen与CourtBrown于1996年就提出以组织压监测作为诊断治疗的重要手段，但当肌肉变性、坏死时，组织压的监测可靠性降低。所以临床医生应根据诊断标准，及时、密切观察组织血运情况，做好手术准备，以备不时之需。
