§§§第一节 子宫肌瘤
子宫肌瘤是由子宫平滑肌组织或子宫肌层血管壁平滑肌组织增生而形成的子宫良性肿瘤，其年龄>35岁的发生率为20%-40%，恶变率为0.5%~1.2%.
一、病因
子宫肌瘤居女性生殖器官良性肿瘤的首位，确切的发病原因并不明了，但根据临床及实验发现与雌激素、孕激素、胰岛素、生长因子及表皮生长因子的刺激及某些遗传因素有关。
1.雌激素子宫肌瘤好发于生育年龄妇女，绝经后肌瘤大多停止生长，甚至萎缩消失，提示肌瘤的发生可能与雌激素有关；实验研究发现肌瘤组织中雌激素受体雌二醇含量较正常组织高。
2.孕激素妊娠期子宫肌瘤生长迅速，容易发生红色样变，患子宫肌瘤妇女在服用炔诺酮后引起肌瘤增大，使用抗孕激素治疗后肌瘤可缩小，均提示肌瘤的发生可能与孕激素水平升高相关。
3.生长因子近年研究发现表皮生长因子（EGF）、胰岛素样生长因子%LGF）、嗜碱性成纤维细胞生长因子（BFGF）与子宫肌瘤发生有关。
4.遗传因素子宫肌瘤具有家族聚集倾向，40%-50%的肌瘤细胞具有染色体结构异常。最常见的异常染色体为1，7，12，13号染色体。
二、病理改变
1.大体
子宫肌瘤为实性肿瘤，与周围组织有明显界限，可单个或多个生长在子宫任何部位，95%为宫体，宫颈肌瘤仅为5%肌瘤体积小为米粒，大为球形或多个肌瘤融合或充满整个腹腔的巨大肿瘤，肌瘤膨胀性的生长与肌壁间形成假膜，肌瘤可因循环障碍发生各种退行性变，如玻璃样变，囊性变、黏液性变、脂肪样变、红色样变、钙化、坏死等。切面呈白色，旋涡状或编织状，质地较子宫为硬。
2.显微镜检查
梭形的平滑肌细胞大小不均勻，排列成栅栏状或漩涡状，细胞染色深，平滑肌细胞间嵌有不等量的纤维结缔组织。当纤维结缔组织明显超过平滑肌成分时，则称为肌纤维瘤，当肌瘤中肌细胞成分占绝大部分或全部时，胞核染色深，结构致密均勻，称为富于细胞性肌瘤。
3.潜在恶性倾向
肿瘤细胞核分裂数（MFC）≧10个/10HPF为诊断恶性的标准，凡MFC≦5个/10HPF的子宫肌瘤，其生物学行为几乎都为良性，但临床上发现一部分子宫肌瘤，不能单按MFC明确将其诊断为良性或恶性，且病理学形态亦不能预测其临床结局，MFC5~10个/10HPF，而将这类平滑肌瘤命名为恶性倾向或交界性平滑肌瘤。
4.恶性变
子宫肌瘤极少恶变为子宫肉瘤，文献资料显示绝经后妇女，肌瘤组织软而脆，应高度疑诊为肌瘤恶变，肌瘤恶变率为0.41%。镜下特征：核分裂象≧10个/10HPF。
三、临床表现
（一）症状
主要与肌瘤生长部位、生长迅速有关。
1.子宫出血
最常见为月经量增多，经期延长或周期缩短，月经淋漓不净或不规则出血。
2.腹部包块
多见于浆膜下肌瘤，突向膀胱时可出现尿频、尿潴留，突向直肠时可出现便秘，大便不畅，阔韧带肌瘤可压迫输尿管引起输尿管扩张，肾积水。
3.腹痛
当浆膜下肌瘤蒂扭转，带蒂的肌瘤脱出宫颈管嵌顿或伴发感染，肌瘤变性时常出现急腹痛并有呕吐，体温升高。
4.不育
发生率占子宫肌瘤的20%~30%，与肌瘤致宫腔变形或压迫输卵管使之扭曲有关。
5.贫血
长期出血导致继发性贫血，严重时可发生贫血性心脏病。
6.白带增多
子宫黏膜下肌瘤因宫内膜面积增大，腺体分泌增加所致。
（二）体征
与肌瘤位置、大小、数目及有无变性有关，妇科检查及触及子宫均勻增大或表面不规则突起，或在附件区扪及带蒂的肌瘤与子宫相近，或在宫颈口，阴道内见到红色质硬肿瘤或宫颈变形呈巨大包块突向阴道内。
四、辅助检查
1.超声肌瘤多呈低回声，检查经腹或经阴道超声显示肌瘤位置大小及子宫关系。
2.宫腔镜检查了解宫腔形态，有无黏膜下突起占位病变，同时可刮取宫内膜，将赘生物送病检。
3.腹腔镜检查直视下观察子宫大小，肿瘤生长部位与卵巢肿瘤或消化道肿瘤相鉴别。
4.子宫输卵管碘油造影可了解宫腔有无充盈缺损，对不孕患者还可了解输卵管通畅情况。
5.诊断性刮宫简单易行，可探查宫腔情况，有无内膜腺瘤样增生或子宫内膜癌，刮取内膜送病检。
五、诊断与鉴别诊断
根据病史、临床表现及辅助检查诊断并不困难。
鉴别诊断须与以下情况进行鉴别，如妊娠子宫、充盈膀胱、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌、子宫肌肥大症、盆腔炎性包块、子宫肉瘤等。
六、治疗
子宫肌瘤的处理，需根据患者年龄、婚姻、生育情况、肌瘤大小、部位、症状轻重等全面考虑，制定个体化处理方案。
（一）期待疗法
对于有生育要求，子宫<10周，无月经过多或近绝经年龄者应定期随诊，3~6个月复查1次，注意子宫增长速度，肌瘤是否出现变性，如病情有变化，肌瘤增长速度较快，出现月经过多或压迫症状时则应改手术治疗。
（二）药物治疗
子宫肌瘤属激素依赖性肿瘤，对肌瘤小、症状轻、年轻或近绝经期妇女，可采用激素治疗。
1.雄激素
睾丸素具有对抗雌激素致子宫内膜萎缩作用，直接作用于平滑肌，使其收缩，减少出血。
2.促性腺激素释放激素激动药
（GnRH-a）通过激活垂体一性腺轴功能，抑制FSH和LH分泌，降低E2至绝经水平，达到缩小肿瘤、抑制肿瘤生长。适应体积大的子宫肌瘤术前辅助用药’及肌瘤合并不孕，近经期或有手术禁忌的患者。
3.米非司酮（RU486）
米非司酮是炔诺酮衍生物，有更强的与PR相结合能力，通过与PR结合阻断了孕激素对促进肌瘤细胞生长及扩张肌瘤血管的作用。RU486可抑制排卵，用药后可出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血重或不愿手术治疗者，能在短时间内控制症状，减少失血，对于绝经前的肌瘤患者，不仅可控制肌瘤生长，而且可促发提前绝经，使瘤体继续缩小。
4.内美通（nemestran）
为人工合成的19-去甲睾酮衍生物，具有较强的抗孕激素，雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用。
（三）手术治疗
是治疗子宫肌瘤最常采用的方法，应根据疾病个体选择手术方式。肌瘤切除术适用于<35岁、未婚或已婚未生育、要求保留生育功能者，位于宫腔内和黏膜下肌瘤若<5cm可采用宫腔镜切除肌瘤，若黏膜下肌瘤带蒂脱出宫颈口可经阴道切除肌瘤，如为子宫壁间肌瘤，则应经腹行肌瘤切除或挖除恢复子宫正常形态。术后复发率可达20%~30%。
1.手术指征
（1）较大的单个或多发性子宫肌瘤，子宫超过2.5个月妊娠大小，易发生性。
（2）肌瘤合并内膜增生，引起月经过多，导致继发性贫血，药物治疗无效者。
（3）肌瘤短期内增大迅速或绝经后肌瘤体积增大，疑有恶变者。
（4）因肌瘤引起明显压迫症状者。
（5）年轻不育妇女合并子宫肌瘤者。
（6）特殊部位肌瘤，如宫颈部位、黏膜下或阔韧带内肌瘤。
2.手术方式
根据患者年龄，肌瘤大小生长部位及对生育要求而定。
（1）黏膜下肌瘤带蒂脱出宫颈口外者可选择经阴道肌瘤切除，对浆膜下、肌壁间肌瘤可经腹或腹腔镜下行肌瘤剥除术，术后妊娠率可达40%~50%，但应注意术后复发率为20%~30%。
（2）次全子宫切除术。适于有手术指征不需保留生育功能的较年轻的患者，术前必须经宫颈病理检查，确认宫颈完全正常。次全切除子宫的优点在于术后可保持阴道解剖及功能上的完整，不影响患者性生活，术后应定期行妇科检查，以便及早发现宫颈残端癌。
（3）全子宫切除术。适用于年龄超过40岁，有手术指征患者，对肌瘤较小、子宫<2个月妊娠、盆腔无手术粘连史，且阴道壁较松弛者可经阴道行全子宫切除术，或选择腹腔镜辅助下的经阴道全子宫切除，优点为手术对腹腔脏器干扰少，创伤小，术后恢复快，并发症少。对于较大的子宫肌瘤或特殊部位的肌瘤应选择经腹全子宫切除，优点是术中直视下分离出肌瘤，恢复子宫与膀胱、输尿管正常解剖关系，以降低手术副损伤率。
（四）介入栓塞治疗
放射介入学的飞速发展为子宫肌瘤非手术治疗提供了新的途径，通过髂内动脉插管，选择性地将栓塞药注入子宫肌瘤供血区血管，造成肌瘤局部供血障碍，有效控制肌瘤生长，适用于年轻有生育要求的壁间或黏膜下子宫肌瘤患者。子宫动脉栓塞术（UAE）既往用于治疗妇科急性出血，现已拓展到子宫肌瘤的非手术治疗。子宫的血供来自髂内动脉的前干支的分支，由左右子宫动脉的上下行支向子宫发出的螺旋供血支分布均勻，排列规整。子宫肌瘤患者动脉造影显示，子宫动脉明显增粗，两侧供血支在肌瘤部位形成杂乱的血管网。通过经皮股动脉穿刺，可将导管插至子宫动脉，并注入一种永久性的栓塞微粒，阻断子宫肌瘤的血供，使其发生缺血性改变而逐渐萎缩，达到治疗的目的。
1.适应证
（1）经专科检查，确属由肌瘤引起月经过多，经期延长。
（2）由肌瘤引起的慢性下腹痛。
（3）肌瘤引起的膀胱、输尿管压迫症状。肌瘤挖除术后复发者。
2.禁忌证
（1）存在血管造影禁忌证，包括心肝肾功能障碍、凝血功能异常。
（2）妇科急慢性炎症，未能得到控制者。
（3）绝经后出血严重动脉硬化为相对禁忌证。
3.栓塞时间和注意事项
（1）时间。除急诊止血外，一般应避开月经期，以月经前2周为宜。
（2）准备。术前应完成血管造影术前的常规检查，施术前3个月应行诊断性刮宫，除外宫内膜不典型增生导致出血。术后穿刺侧下肢制动24h，使用抗生素3~5d，主要反应为发热、疼痛。主要注意观察穿刺部位有无血肿形成。
（五）聚焦超声治疗（HIFU）
高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤是利用超声波的生物学效应。将体外发射的声波聚焦于子宫肌瘤组织，利用靶点组织内产生瞬间高温，使肌瘤细胞通过空化效应即组织吸收超声后产生气泡，强烈膨胀致肌细胞破坏消融直至局部肿瘤缩小甚至消退，适用于育龄期子宫肌瘤要求保留子宫的患者。
（六）射频消融治疗
射频消融是利用高频率的交流电磁波，通过治疗电极导入肌瘤组织，再经弥散电极回路，使肌瘤组织中带电荷离子受电流影响发生振荡产生生物热，当局部温度超过45~50°C时，肌瘤细胞内蛋白变性，肌瘤组织凝固性坏死，射频消融治疗技术可通过B超实施术中监测，术后随访。临床资料显示，射频治疗子宫肌瘤安全、可靠，对周围组织损伤小，已成为子宫肌瘤微创治疗方法。
§§§第二节子宫颈癌
子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性生殖道恶性肿瘤中居第2位，仅次于乳腺癌。统计资料显示我国每年宫颈癌新发病例超过13万人，约占世界宫颈癌新发病例的1/3，并呈现发病年轻化趋势。
一、病因
宫颈癌的发病原因复杂，人类对宫颈癌的发生已经历了近百年的探索。20世纪50年代初人类认为宫颈癌的发生主要与性生活、早婚及多产有关。60年代还提出宫颈癌与男性包皮垢中的致癌物质、吸烟等有密切关系。70年代后研究多集中在生殖道人疱疹病毒感染，提出HSV-II可能是宫颈癌的病毒病因。
1974年，Zur Hausen首次提出HPV感染与宫颈肿瘤有密切关系。1983年Durst和Zur Hausen发现了HPV16，随着原位杂交、聚合酶链反应PCR技术的建立，大量的HPV研究在世界各国相继完成。人类对HPV感染与宫颈癌病变关系的认识日渐统一。Jaw·M. Walbomeir报道了几乎所有宫颈癌病理样本中均能找到HPV，印证了HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌发生的主要因素。无论是实验室还是流行病学的证据都证实了这一观点。宫颈癌的生物病因学研究取得了突破性的进展，宫颈癌已成为目前人类所有癌症中唯一病因明确的癌症。
二、危险因素
1.HPV感染危险因素
直接皮肤接触被认为是HPV的主要传播方式，HPV可能通过宫颈上皮的微创进入上皮基底细胞。
（1）年龄因素。30岁以后HPV感染下降，可能是由于对HPV获得性差，也可能是以往妇女较当今妇女感染于HPV的可能性小。
（2）性行为因素。阴茎HPV的存在可使宫颈受感染的危险增加9倍。男性性伴侣的数量，以及男性性伴侣本身有多个性伴侣或有HPV感染。可增加妇女患HPV感染的危险性。在只有单一男性伴侣的妇女中，宫颈和外阴的HPV检出率为17%"21%，而有五个以上性伴侣的妇女中，HPV感染高达69%~83%。
（3）男性因素。国际癌症研究机构（IARC）研究表明，行包皮环切术男性的HPV感染率明显下降，未环切男性阴茎HPV感染率为19.6%，环切者为5%，行包皮环切术男性的性伴侣发生宫颈癌的危险性明显低于未环切术者的性伴侣。
（4）避孕方法。使用工具避孕是否减少HPV感染的危险性，尚无一致意见。
（5）免疫因素。免疫抑制状态可使HPV感染的危险性增加。
2.致癌危险因素
（1）行为因素。性生活过早<18岁、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性紊乱。
