慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一种气流受限不完全可逆、呈进行性发展的肺部疾病。临床以慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难、喘息、胸闷及反复发作的慢性过程为特征。
1. 辨治要点
1.1 西医辨病论治与中医辨证论治相结合
COPD多属中医的“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等病范畴，其病因既有感受风寒热等外因，又有肺脾肾气血阴阳亏虚等内因。病位主要在肺脾肾，但与肝有关。病性为正虚邪实，正虚主要为肺脾肾气血阴阳亏虚，邪实主要为风寒热内蕴，痰淤内阻。此外患者的年龄（多见于成人）、性别（多见于男性）、职业（多见于长期从事接触粉尘、化工原料、烟雾等职业者）、精神状况（情绪失调）、工作环境（环境被粉尘、废气污染等）、生活习惯（如吸烟等）、体质（遗传易感性等）等与COPD发病亦密切相关。临床确定治则时，要全面考虑上述诸多因素，选用药物时，要认真参考中医药现代研究新成果，如选既有舒张支气管、祛痰、抗病原体、抗炎及增强机体免疫力等作用，又有祛除风寒热、活血化痰、补益肺脾肾气血阴阳的药物。因此，临床效果良好。尤其是在防治COPD复发方面效果良好，且无毒副作用。但对COPD急性加重期疗效不佳。
西医认为COPD的病因有：①外因：与吸烟、感染、理化因素、空气污染、过敏、气温变化等因素有关；②内因：与呼吸道局部防御及免疫功能减低、营养障碍、植物神经功能紊乱等有关。诊断方法有肺功能测定、胸部X线、CT检查等，治疗以控制感染、镇咳祛痰、解痉平喘等为主要措施，效果不甚理想，尤其在防治其复发方面效果不佳，但对COPD急性加重期的抢救疗效较好。
综上所述，我们主张在西医辨病基础上进行中医辨证论治，但如何进行，我们有如下经验可供参考：
1.1.1 西医辨病方面
主要为诊断和鉴别诊断。主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值，可确定为不完全可逆性气流受限。
有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70%，而FEV1>80%预计值，在除外其他病后，亦可诊断为COPD。
鉴别诊断：应与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌及其他原因所致的呼吸气腔扩大等相鉴别。
1.1.2 中医辨证方面
（１）从病因入手
与吸烟、职业粉尘、空气污染、有害气体等有关者，辨证为毒邪滞肺，治宜注重解毒排毒。与细菌、病毒、支原体、过敏原等有关者，辨证为外邪入侵，治宜注重祛风、散寒、清热等。与呼吸道局部免疫功能低下有关者，辨证为肺脾肾气阳亏虚，治宜注重补益肺脾肾气阳。与营养不良有关者，辨证为肺脾肾阴血亏虚，治宜注重补益肺脾肾阴血。与蛋白酶活性增强有关者，辨证为痰淤内阻肺络，治宜注重活血化痰。与植物神经功能失调有关者，辨证为肝气郁结，治宜注重疏肝行气。
（２）从临床入手
急性加重期，风热痰淤内阻，肺肾阴虚，或风寒痰淤内阻，脾肾阳虚，治宜祛风清热、活血化痰、兼滋补肺肾，或祛风散寒、活血化痰、温补脾肾，配合西药，或以西医如支气管扩张剂、祛痰剂、抗生素、糖皮质激素为主，配合中医以防治其副作用。对于β2肾上腺素受体激动剂的副作用，辨证为药毒损伤心肝肾阴血，治宜滋阴潜阳，安神定志。对于祛痰剂副作用，辨证为药毒损伤脾胃气机，治宜健脾益气，和胃降逆。对于抗生素耐药性，辨证为痰毒淤内阻，治宜解毒、化痰、活血通络。对于糖皮质激素副作用，若为医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征，辨证为肝肾阴虚，毒淤内阻，治宜滋补肝肾，活血化淤。方选自拟滋阴方加减，药用西洋参15g、生地30g、黄精30g、玄参15g、知母10g、黄柏10g、丹皮10g、土茯苓50g、僵蚕10g、泽泻10g、益母草30g、全蝎粉（分冲）5g、甘草6g。若为皮质激素撤减综合征，辨证为阴阳两虚，毒淤内阻，治宜滋阴温阳，活血解毒。方选自拟阴阳双补方加减，药用黄芪15g、淫羊藿15g、仙茅10g、生地20g、黄精20g、知母10g、黄柏10g、土茯苓30g、僵蚕10g、泽泻10g、益母草30g、全蝎粉（分冲）3g、甘草6g。
稳定期，多辨证为肺肾阴虚，风热痰淤留恋，或脾肾阳虚，风寒痰淤留恋，治宜滋补肺肾，祛风清热，活血化痰，或温补脾肾，祛风散寒，活血化痰，以中药为主。
1.2 宏观辨证与微观辨证相结合
在宏观辨证论治基础上，我们将现代理化检查如肺功能检查、X线检查等视为中医四诊的延伸，据此进行微观辨证，并将二者有机结合起来，如此可提高疗效。但如何进行二者的结合，我们有如下经验可供参考：
肺功能降低者，辨证肺脾肾阳气亏虚，痰淤浊气内阻，治宜补益肺脾肾阳气，化痰活血祛浊；X线或CT检查见肺纹理增粗紊乱者，辨证为痰淤内阻肺络，治宜活血化痰通络；血气分析见低氧血症和高碳酸血症者，辨证为气滞血淤水停，治宜行气活血利水；合并感染见白细胞总数升高者，辨证为寒热邪毒内壅，治宜清热或散寒解毒。
1.3 药物治疗与其他治疗相结合
在辨证论治的基础上，我们常选如下疗法，可明显提高疗效。①雾化吸入：根据辨证结果组方后水煎超声雾化吸入；②针刺：多选天突、丰隆、定喘等穴；③穴位注射：天突、定喘、肺俞等1～2穴，注入1%普鲁卡因1ml，1日1次，5～7次为1疗程；④穴位埋藏：兔肾上腺，取主穴膻中、定喘，配穴天突、丰隆、足三里，每次取2穴，每穴埋入肾上腺组织1个，主穴、配穴交替使用；⑤拔火罐：取风门、肺俞等穴。
1.4 治疗与护理相结合
现代研究表明，COPD诱因有烟雾、职业性粉尘、污染的空气、过敏物质等的吸入，自主神经功能失调等。因此，我们在药物治疗的同时，积极配合调养护理，如动员COPD患者戒烟、远离职业粉尘、调畅情志、加强锻炼等，如此可进一步提高疗效。
2. 辨治思路
2.1 祛风清热散寒
COPD的病位主要在肺，肺位居高，为娇脏，又不耐寒热，开窍于鼻，主呼吸，主宣发肃降。风热或风寒从口鼻而入，首先犯肺，肺失宣发肃降，风热或风寒之热壅肺，故见咳嗽、气喘、痰黄黏稠或痰白清稀等，发为COPD。因此，治宜祛风清热或祛风散寒，祛风清热药选柴胡、蝉衣、白藓皮、穿山龙、金银花、黄芩、鱼腥草、生石膏、虎杖等，祛风散寒药选麻黄、桂枝、荆芥、防风、羌活、独活、细辛、干姜、胡椒等。现代研究表明，上述药物均有不同程度的抗菌、抗病毒、抗支原体、抗过敏等作用。
2.2祛痰化饮
肺主通调水道。风热或风寒邪毒犯肺，肺失通调，水饮内停不化而成痰饮。痰阻气道，故见咳嗽、气喘、痰多难咯等。若痰饮得祛，气道通畅，则诸证消。因此，祛痰化饮为关键环节。祛痰化饮应给痰以出路。其法有二：一为宣肃，二为通利。宣肃为宣肺化痰和泻肺消痰，前者常选麻黄、桔梗、甘草等，后者多选葶苈子、苏子、白芥子等。通利即为通腑导痰和利水消痰，前者多选大黄、牵牛子等，后者多选车前子、冬瓜仁、泽漆等。现代研究表明，在致病因子作用下，支气管杯状细胞和管壁黏液腺增生、肥大，黏膜及黏膜下层细胞浸润、水肿、分泌物增多，分泌物排出困难等，此与痰浊内阻颇为相似，上述祛痰药能改善上述病理变化。
2.3 活血化淤
肺朝百脉，主治节。外感风热或风寒邪毒内阻，痰饮内停，阻滞气机，肺主治节功能失调，即肺不能推动血液正常运行，影响气体交换，而致血液淤滞。故李孔定教授说：“肺主一身之气，肺气和，则血脉利，肺气病，则血脉淤，血脉淤则肺病益甚。”若淤血得祛，则肺病得除。因此，活血化淤亦为关键环节。活血化淤选药时应注意邪正情况，若淤血表现较轻或正气已虚者，多选丹参、当归、鸡血藤等活血化淤作用较和缓者；若淤血表现重者或正气不虚者多选桃仁、川芎、莪术等活血化淤作用较强者。现代研究表明，在致病因子作用下，支气管黏膜充血水肿，细支气管血管内膜增厚或管腔闭塞，血液循环障碍等，此与淤血内阻极为相似，上述活血化淤药可改善上述病理变化。
2.4 补益肺脾肾
年老体衰，肺脾肾亏虚。肺失宣肃，脾失健运，肾失温煦，一方面，使正气亏虚，风热或风寒等外邪乘虚而入；另一方面，入侵之外邪不能及时得以祛除，导致病程日久，难以治愈。故补益肺脾肾显得尤为重要。补益肺脾肾药选黄芪、党参、人参、白术、山药、茯苓、淫羊藿、补骨脂、仙茅、紫河车、鹿角胶、沙参、麦冬、黄精等。现代研究表明，COPD的发病内因主要与呼吸道免疫功能减退关系极为密切。发病后早期见支气管上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、破损、减少，上皮细胞空泡变性、坏死、增生，鳞状上皮化生，以后支气管黏膜下肌层断裂、萎缩，晚期支气管黏膜萎缩，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷，细支气管和肺泡壁纤维化，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成肺大泡。上述病因与病理变化与肺脾肾亏虚关系密切，上述补益肺脾肾药物能增强呼吸道免疫力和改善上述病理变化。
3. 辨治方法
根据上述辨治思路，我们将COPD分为如下四型进行辨治。
3.1 急性加重期
3.1.1 风热痰淤内阻，肺肾阴虚
咳嗽，气喘，痰多色黄质黏稠，胸闷不适，伴发热、口干、大便秘结、舌红、脉数。
治宜祛风清热，活血化痰，兼滋补肺肾。
方选自拟COPD-Ⅰ方加减，药用：太子参15g、黄精15g、麦冬10g、金银花30g、石膏30g、黄芩10g、鱼腥草30g、葶苈子30g、贝母10g、桑白皮30g、川芎15g、莪术10g、穿山龙10g、蝉衣10g、甘草6g。
3.1.2 风寒痰淤内阻，脾肾阳虚
咳嗽，气喘，痰多色白质黏或稀，胸闷不适，伴畏寒，口淡不渴、大便不畅、舌淡苔薄白、脉沉。
治宜祛风散寒，活血化痰，兼温补脾肾。
方选自拟COPD-Ⅱ方加减，药用：黄芪30g、淫羊藿15g、补骨脂10g、干姜10g、桂枝10g、细辛10g、白芥子10g、苏子10g、半夏10g、川芎15g、五灵脂15g、威灵仙30g、防风10g、甘草6g。
3.2 稳定期
3.2.1 肺肾阴虚，风热痰淤留恋
困倦乏力，低热，时而心烦，盗汗，时而咳嗽，痰少而黏，舌红，少苔，脉细数。
治宜滋补肺肾，兼祛风清热，化痰活血。
方选自拟COPD-Ⅲ方加减，药用：太子参15g、紫河车粉（分冲）5g、黄精10g、沙参10g、麦冬10g、生地15g、枸杞子15g、前胡10g、鱼腥草30g、桑白皮30g、丹参30g、川芎15g、地肤子10g、蝉衣10g。
3.2.2 脾肾阳虚，风寒痰淤留恋
困倦乏力，畏寒肢冷，时而自汗，时而咳嗽，痰少而稀，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
治宜温补脾肾，兼祛风散寒，化痰活血。
方选自拟COPD-Ⅳ方加减，药用：黄芪30g、鹿角胶（烊化）10g、淫羊藿15g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、补骨脂10g、菟丝子10g、前胡10g、桂枝10g、金沸草30g、丹参30g、川芎15g、地肤子10g、蝉衣10g。
若肺功能减低者，加补益肺脾肾或活血化痰药，如人参、黄芪、淫羊藿、补骨脂、丹参、川芎、桑白皮、半夏；若血气分析见低氧血症者，加行气活血药，如丹参、川芎、赤芍等；若为高碳酸血症者，加活血利水药，如泽兰、汉防己等。
4. 预防方法
（１）积极开展卫生宣传教育，加强治理大气污染，改善环境卫生。
（２）大力宣传吸烟对人体的危害，号召绝对戒烟。
（３）经常参加体育活动，增强机体抗病能力。
（４）经常进行耐寒锻炼，如用冷水洗脸，冬季到室外散步等。
（５）随时注意增减衣物，并避免到公共场所。
（６）体虚的COPD患者可常服扶正固本中成药以提高免疫力。
咳嗽变异哮喘
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma ，CVA）是支气管哮喘的一种潜在形式或特殊类型，占哮喘的5%～6%，以咳嗽为主要临床症状。由于没有喘息，易被误诊误治。
1. 辨治要点
1.1 西医辨病论治与中医辨证论治相结合
CVA属中医的“咳嗽”、“痉咳”、“百日咳”等病范畴，其病因既有感受外邪（如风、寒、热等）、饮食不节（如过食辛辣、厚味等）等外因，又有先天禀赋不足等内因。病位主要在肺脾肾，但与肝有关。病性为正虚邪实，正虚主要为肺脾肾气血阴阳亏虚，邪实主要为风寒热内蕴，郁痰淤内阻等。此外，患者的年龄（多见于小儿，近年来成人发病率有所增高）、性别（多见于男性）、精神状况（情绪不调）、工作环境（环境被粉尘、废气污染等）、生活习惯（如吸烟等）、体质（如遗传易感性、过敏体质）等与CVA关系密切。临床确定治则时，要全面考虑上述诸多因素，选用药物时，要认真参考中医药现代研究新成果，如选既有舒张支气管、抗炎等作用，又有祛除风寒热，行气活血化痰，补益肺脾肾气血阴阳的药物。因此，临床可取得改善患者症状、缓解病程进展，近期疗效与西医接近或优于单用西药，远期疗效更好的效果。但对其急性发作期治疗效果不佳。
西医认为CVA是环境因素作用于遗传易感个体上，一方面启动免疫机制，产生炎症细胞、细胞因子及炎性介质，并在其相互作用下导致气道炎症；另一方面使神经调节失衡，上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常，导致气道高反应性。在上述基础上，若再遇到环境激发因子，则发为CVA。治疗上主要以糖皮质激素、茶碱类药物及β2-受体激动剂为主，但停药易复发，远期疗效不理想，且易产生副作用。
综上所述，我们主张在西医辨病基础上进行中医辨证论治，但如何进行，我们有如下经验可供参考：
1.1.1 西医辨病方面
主要是诊断。CVA的诊断依据主要有：①各年龄段均可发病，对于顽固性咳嗽，除外肺部或五官科疾病；②多数患者有个人或家族过敏史，春秋季多发；③临床主要表现为阵发性干咳、呛咳、无痰或少量白黏痰，部分患者伴咽痒、鼻塞、流涕、胸闷、无呼吸困难或哮鸣，甚则可持续数年或数十年；④气道高反应性试验阳性；⑤应用抗生素、止咳药无效，而使用平喘药、激素有效；⑥过敏原试验有不同程度的阳性反应；⑦常因油烟、运动、冷空气、过敏原或上呼吸道病毒感染等诱发。
1.1.2 中医辨证方面
（１）从病因入手
与尘螨、花粉、动物毛屑、二氧化硫等各种特异性和非特异性吸入物有关者，辨证为风毒入侵，治宜以祛风解毒为主。与鱼、虾、蛋、牛奶等食物和阿司匹林、普萘洛尔等药物有关者，辨证为风痰内壅，治宜以祛风化痰为主。与细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染有关者，辨证为寒热邪毒入侵，治宜以清热解毒或散寒解毒为主。与神经精神因素有关者，辨证为气机郁结，治宜以疏利气机为主。与遗传因素、个体变应性体质有关者，辨证为肺脾肾阴阳亏虚，治宜补益肺脾肾阴阳为主。
（２）从临床入手
