概述
凡是腹内脏器通过腹壁的先天性或后天性缺损及薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。腹外疝是腹部外科最常见的疾病之一，并以突出的解剖部位命名，其中以腹股沟疝发病率最高，占90％以上；股疝次之，占5％左右。较常见的腹外疝还有切口疝、脐疝和白线疝。此外，尚有腰疝等罕见疝。
一、病因
（一）腹壁强度减弱
属于解剖结构原因，是产生疝的基础，有先天性和后天性两种情况。先天性的如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的腹股沟（黑塞尔巴赫）三角、脐环闭锁不全、腹壁白线缺损等。有些正常的解剖现象，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管区，也可造成该处腹壁强度减弱。后天获得性原因有手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、感染、手术切断腹壁神经、肥胖者过多的脂肪浸润、老龄的肌肉退化萎缩，以及胶原代谢异常，致坚实的筋膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的解剖方面原因。
（二）腹内压增加
是一种诱发因素，原因很多，如慢性咳嗽（如吸烟者和老年人支气管炎）、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困难（前列腺肥大、包茎）、婴儿经常嚎哭、举重、经常呕吐以及腹内肿瘤等。
二、腹外疝构成
（一）疝环
它是疝囊从腹腔突出的"口"，多呈环形，亦称疝口，亦即相当于腹壁薄弱或缺损处。
（二）疝囊
疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构，可分为囊颈、囊体、囊底三部分。囊颈指疝囊与腹腔相连接的狭窄部分，位置相当于疝门，由于肠内容物经常由此而进出，故常受摩擦而增厚。囊体是疝囊的膨大部分。形成的囊腔是疝内容物留居之处。囊底指疝囊的顶端部分。
（三）疝内容物
即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织。常见的内容多是活动度大的。以小肠占首位，其次是大网膜，其他较少见的有盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱、卵巢、输卵管、Meckel憩室等。
（四）疝被盖
指疝囊以外的腹壁各层组织，通常由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤组成，可因疝的部位而有所增减。上述各层组织常因疝内容出入、留居而被扩大或受压，以致萎缩、变薄。
三、类型
按疝的内容物能否回纳可分为可复性疝、难复性疝；按疝的内容物有无血循环障碍可分为嵌顿性疝、绞窄性疝。
（一）可复性疝
凡疝内容很容易回入腹腔的，称为可复性疝。一般说来，在腹外疝早期，腹内容物仅在患者站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等一时性腹内压骤然升高时疝出；而在平卧时自然地或用手轻推即可回纳入腹腔。有的腹股沟疝的疝囊位于腹股沟管内，肠内容物疝出时，视诊还不能看到，称为隐匿性疝，因易于自然回纳，也属可复性疝。
（二）难复性疝
疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起严重症状的，称为难复性疝。常因疝内容物（多数是大网膜，也有小肠）反复疝出，表面受摩擦而损伤，与疝囊发生粘连所致；也有些病程冗长的巨型疝，疝门十分宽大，其周围组织已萎缩变薄，或已消失成缺损，毫无抗力。大量疝内容物随着重力下坠而久留在疝囊内，腹腔容积相应变小，无法再予容纳，也可逐渐变成难复性疝。腹腔后位的脏器，在疝的形成过程中，可随后腹膜壁层而被下牵，也滑经疝门，遂构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。常见脏器右侧为盲肠，左侧为乙状结肠与降结肠，前位是膀胱。由于滑动过程容易发生粘连，滑动性疝通常也属难复性疝，滑动性疝的病理学特点是和疝囊相连的组织内含有供应盲肠等脏器的主要血管，损伤切断后可使其失去活力。
临床上滑动性疝患者绝大多数是男性，常见于50岁以上，无临床特殊症状，多见于腹股沟右侧，患者肥胖，疝块巨大、柔软。部分内容多能复位，但不能全行回纳，X线视灌肠可见疝囊内有肠段显影。
（三）嵌顿性疝
疝内容物突然不能回纳，产生疼痛等一系列症状者，称为嵌顿性疝。如嵌顿的内容为小肠，则产生急性肠梗阻症状。嵌顿性疝的主要病理特征是肠腔受压梗阻，但其供应的动静脉血运尚未受阻。嵌顿性疝可造成嵌顿的近端与远端肠袢内腔同时完全性的梗阻，所以属于闭袢性肠梗阻，因而也叫嵌闭性疝。
需要提出的是，如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝，或称瑞契（Richter）疝。如嵌顿的内容物为梅克尔憩室，则称为里脱（Littre）疝。
（四）绞窄性疝
嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物因被嵌闭后发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。嵌顿和绞窄常为一个肠段，但有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢，使肠袢呈W形状者称逆行性嵌顿性疝。不仅在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死。因此手术必须将全部嵌顿而发生病变的肠袢，拖出切口外做仔细检查，以防遗漏。
临床上，绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状：①疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔；②疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块；③出现急性机械性肠梗阻症状：剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐，排气排便停止，肠鸣音亢进，稍晚时还出现腹胀。根据以上典型症状，诊断不难。为了做到及时确诊，对急腹症病例的最根本的一条，是必须详尽地检查所有疝门处，首先是腹股沟区。特别对肥胖妇女，必须考虑股疝嵌顿的可能。如发现有坚硬肿块，压痛，局部温度较对侧为高，X线直立透视发现肿块附近有多个液平面聚集，均有助于诊断。
虽然腹股沟疝较股疝常见，但后者发生嵌顿的概率要多出一倍。
儿童的疝，由于疝环组织一般比较柔软，嵌顿后的绞窄的机会较小。
（毕于合刘欣菊孙晓芹）
腹股沟疝
腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90％。
根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下、向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占腹股沟疝的95％。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占腹股沟疝的5％。腹股沟疝多发生于男性患者中。男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见。
一、腹股沟斜疝
腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。
（一）发病机制
胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘状突，睾丸则紧贴在鞘状突的后壁。鞘状突在婴儿出生后不久，除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如环不闭锁，就可形成先天性斜疝，而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊。有时，未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道，则在临床上并不表现为疝，仅形成交通性睾丸鞘膜积液。如果鞘状突下段闭锁而上段未闭，也可诱发斜疝；如两端闭锁而中段不闭，则在临床上表现为精索鞘膜积液。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，因此，右侧腹股沟疝较为多见。
后天性斜疝较先天性者为多，其发病机制则完全不同。此时，腹膜鞘状突已经闭锁，而另外有经腹股沟所引起的新的疝囊形成，它是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致，即腹股沟管区是腹壁薄弱区，又有精索通过而造成局部腹壁强度减弱，但主要是发育不良或腹肌较弱而腹横肌与腹内斜肌对内环括约作用减弱，以及腹横肌弓状下缘（或为联合肌腱）收缩时不能靠拢腹股沟韧带，均诱发后天性斜疝。
（二）临床表现
临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始时肿块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴有局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便并影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。
检查时，患者仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，疝内容物为小肠时常听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱患者咳嗽，则指尖有冲击感。有的隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此试验，确定其存在。检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱患者用力咳嗽，斜疝肿块并不出现；倘若移开手指，则可见肿块从腹股沟中自外上方向内下方鼓出。这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱患者咳嗽时，疝块仍可出现。
难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。
滑动性斜疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生粘连。临床上除了肿块不能完全回纳外，尚有"消化不良"和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左右发病率之比约为1∶6。在临床工作中应对这一特殊类型的疝应有所认识，否则在手术修补时，滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。
嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜，局部常有轻微疼痛；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病象。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小；多数患者的症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。
（三）鉴别诊断
腹股沟斜疝虽是一种比较容易诊断的疾病，但它很易和以下疾病混淆，应注意鉴别。
1．腹股沟直疝与斜疝的鉴别
斜疝和直疝的鉴别表
斜疝直疝
发病年龄
突出途径
疝块外形
回纳疝块后压住内环
精索与疝囊的关系
疝囊颈与腹壁下动脉的关系
嵌顿机会
多见于儿童及青壮年
经腹股沟管突出，可进阴囊
椭圆或梨形，上部呈蒂柄状
疝块不再突出
精索在疝囊后方
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
较多
多见于老年
由直疝三角突出，不进阴囊
半球形，基底较宽
疝块仍可突出
精索在疝囊前外方
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
极少
2．睾丸鞘膜积液
完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感觉。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到具有实质感的睾丸。
3．精索鞘膜积液
肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但咳嗽时无冲击感，透光试验呈阳性。
4．交通性鞘膜积液
肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大的状况，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验呈阳性。
5．睾丸下降不全
隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时，患侧阴囊内摸不到睾丸。
6．髂窝部寒性脓肿
肿块往往较大，位置多偏右腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。腰椎或骶髂关节有结核病变。
（四）治疗
除部分婴儿外，腹股沟斜疝不能自愈。除少数特殊情况外，均应尽早施行手术修补。
1．非手术治疗
（1）婴儿在长大过程中，腹肌逐渐强壮，部分有自愈可能，一般主张在一周岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线、束带或绷带压迫腹股沟管内环，以防疝的突出。
（2）对于年老体弱或伴有其他严重疾病不宜手术者，可配用疝带。
（3）嵌顿性疝手法复位法。嵌顿性疝原则上应紧急手术，以防止肠管坏死。但在下列少数情况下，可试行复位：①如嵌顿时间较短（3～5小时内），局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。尤其是小儿，因其疝环周围组织富于弹性，可以试行复位；②病史长的巨大疝，估计腹壁缺损较大，而疝环松弛者。复位方法：注射杜冷丁以镇静、止痛、松弛腹肌，让患者取头低脚高位。医生用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀、缓慢、挤压式还纳，左手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳。手法复位，切忌粗暴，以免挤破肠管。回纳后，应反复严密观察24小时，注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。手法复位成功，也仅是一种姑息性临时措施，有一定的危险性，须严格控制应用，成功后建议患者尽早进行手术治疗，以防复发。
2．手术治疗
斜疝的手术方法很多，但可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。
（1）高位结扎术：
手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术，随即切去疝囊。此手术没有修补腹股沟区的薄弱区，因此仅适用于婴幼儿，因其在发育中腹肌逐渐强壮可使腹壁加强；但对成年人不能预防其复发。疝囊切除高位结扎术也适用于斜疝绞窄发生肠坏死且局部有严重感染的病例，因当时不能进行疝的修补手术。
（2）疝修补术：是治疗腹股沟斜疝最常见的手术。修补在高位切断、结扎疝囊颈后的基础上进行的。修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节。内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例：它是在疝囊颈高位结扎后，把内环处腹横筋膜间断缝合数针或作一"8"字缝合，以加强因疝内容物经常通过而松弛、扩大了的内环。这是疝修补术中的一个重要步骤，可以减少手术后疝复发，但对于内环区缺损不明显的患者，并无必要。而腹股沟管壁的加强或修补是绝大部分腹股疝手术的主要步骤。但迄今尚无一种术式适用各种情况，故而方法很多，通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术。（各种术式依主张如何修补的创制者而命名的）。
加强腹股沟前壁的方法有佛格逊（Ferguson）法。在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上，目的是消灭上述两者间的空隙薄弱区。这是一种加强腹股沟管前壁的修补术。此法适用于腹横腱膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁尚腱全的儿童和年轻人的小型斜疝。
