肛管直肠周围脓肿
肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。
一、病因和病理
肛管直肠周围脓肿多数起源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎，粪便内尖锐异物可损伤肠壁而引起感染，由于间隙内为脂肪疏松组织，一旦感染极易扩散，甚至可延及两侧。少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射；肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘。
肛管直肠周围脓肿发病过程可分为3个阶段：①肛隐窝炎阶段，感染发生后渗出液积存于隐窝内，加之肛门括约肌因炎症刺激收缩，以致引流不畅，使感染加重。②肛管直肠周围炎阶段，经隐窝深处的肛腺或经淋巴而侵入周围蜂窝组织内，形成肛管直肠周围炎。③脓肿阶段，如炎症继续发展，形成脓肿，在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；肛提肌以上直肠两侧，盆腔腹膜以下为骨盆直肠脓肿，在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。
二、分类
肛管直肠周围脓肿根据脓肿部位的深浅分为低位（肛提肌下）和高位（肛提肌上）脓肿两类。
（一）肛提肌下方脓肿（低位脓肿）
1．皮下脓肿。
2．低位肌间脓肿。
3．坐骨直肠窝脓肿。
4．肛管后脓肿。
（二）肛提肌上方脓肿（高位脓肿）
1．直肠黏膜下脓肿。
2．高位肌间脓肿。
3．骨盆直肠间隙脓肿。
4．直肠后间隙脓肿。
三、临床表现
（一）肛门周围脓肿
局部持续性跳痛，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。初起时局部红肿、发硬、压痛、脓肿形成则波动明显，如未及时治疗，脓肿可自行从皮肤穿破，形成外瘘或向肛窦引流，形成内瘘。
（二）坐骨直肠窝脓肿
较常见。脓肿较大，较深，症状较重，全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便时加重，有时出现排尿困难和里急后重症。检查肛周，病初无明显体征，以后出现红肿、压痛，直肠指检可扪及柔软有波动、有压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。
（三）骨盆直肠窝脓肿
位置较深，全身症状更明显而局部症状轻，造成诊断上困难。有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，依靠穿刺抽脓确诊。
（四）其他
如直肠后窝脓肿，直肠黏膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。患者有不同程度的全身感染症状以及局部坠胀，常有便意等，脓肿大者，可扪及压痛性包块。
四、治疗
肛门直肠周围脓肿的治疗原则，主要是手术切开引流，控制感染扩散，减轻患者的痛苦。
（一）局部治疗
1．如感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗
①应用抗菌药物，根据病情选用1～2种抗生素或清热解毒利湿的中药；②热水坐浴；③局部理疗。
2．切开排脓：手术切开引流的方法，因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行，以波动明显部位为中心，做肛门周围放射形切口，要足够大，以保证引流通畅。坐骨直肠窝脓肿部位较深，范围亦大，应鞍麻或骶麻下切开引流，切口应距肛缘3～5cm，呈弧形，略偏后，切口大，术者手指能进入脓腔，保证引流通畅。骨盆直肠窝脓肿，由于肛提肌间隔，脓腔要在穿刺引导下引流，穿过肛提肌的切口也必须够大，其他一些脓肿均可经直肠切开引流，较低位的可在直视下进行，较高的需通过肛镜进行。
3．清理死腔
要尽量扩大切口，使引流通畅，脓汁易流出，充分清理无效腔，以免脓肿复发。
4．清理原发病灶
对肛提肌以下的脓肿，要争取找到原发病灶即内口，以便一次手术彻底处理好内口及脓肿，以免再次形成肛瘘，再次手术。另外，对于肛提肌以上的脓肿，处理要慎重，不能轻易做彻底清理，如果切开了肛门括约肌深部和肛提肌，则会导致肛门失禁，造成较严重的后果。应先切开排脓，待炎症消退，病变部位纤维化而且位置固定后，再做手术。一般需经过3～6个月后，再做第二次手术。
（二）全身治疗
应用青霉素或红霉素及甲硝唑等抗生素，并给予全身治疗。同时，针对全身不适症状，给予对症治疗。
（毕于合亓永红王玉萍）
肛门直肠瘘
肛门直肠瘘简称肛瘘，是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口多数位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。
一、病因与分类
大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多瘢痕组织，形成慢性感染性管道。行走在内外括约肌附近，外口皮肤生长较快，常有假性愈性，引起反复发作。管道的感染多数为脓性感染，少数为结核性。
根据瘘口和瘘管的位置、深浅、高低以及数目，其分类有：
（一）外瘘和内瘘
外瘘至少有内外2个瘘口，一个在肛门周围皮肤上，多数距肛门2～3cm，称为外口，另一个在肠腔内，多数在齿线处肛窦内，称为内口，少数内口在齿线上方，直肠壁上。内瘘的内口与外瘘相同，并无外口，临床所见90％为外瘘。
（二）低位瘘和高位瘘
瘘管位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘，在此平面以上为高位瘘。后者对治疗方法的选择有关。
（三）单纯性肛瘘和复杂性肛瘘
前者只有一个瘘管，后者可有多个瘘口和瘘管。
从临床治疗角度以肛瘘和括约肌的关系较重要，可分为：①括约肌间型：最常见一种，内口位于齿线，瘘管在内外括约肌间行走，外口在肛门周围皮肤；②经括约肌型：瘘管经外括约肌及坐骨肛管间隙而在肛周围皮肤上穿出；③括约肌上型：不常见。瘘管同上穿破肛提肌而在肛门周围远处皮肤上穿出；④括约肌外型：少见，内口在齿线上直肠壁，外口在肛周远处皮肤上，瘘管在内外括约肌外，经肛提肌而下。
二、临床表现
（一）流脓
是肛瘘的主要症状，脓液多少与瘘管长短和多少有关，新生成的瘘管，炎症反应大，流脓较多，脓液黏稠、黄色、有臭味；时间长久的排脓较少，或时有时无，脓液白色，稀淡如水；如忽然脓液增多，表示有新管生成。有时瘘口暂时封闭，不排脓液，可出现局部肿痛或体温上升，封闭的瘘口又排脓。有的外口可排气体和粪便。内瘘常有脓血由肛门排出，由于脓性分泌物不断反复流出，患者常感到肛门处湿润、内裤不净，给生活带来很大麻烦。与其他器官相通的瘘管有特殊症状。
（二）疼痛
瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛。
（三）瘙痒
由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。
（四）排便不畅
复杂性肛瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。
（五）全身症状
在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热，或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。
三、治疗
（一）治疗原则
1．清除内口
手术时要找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键。
2．处理好瘘管及支管、死腔
要把瘘管的管道、支管、死腔等清除干净，以免术后复发。
3．保留肛管直肠环
肛瘘手术时，应明确诊断，查明内口及瘘管走向，保留肛管直肠环，以维持正常的肛门括约功能。
（二）手术方法
1．急性感染发作期
应用抗菌药物，局部理疗，热水坐浴等，脓肿形成后应切开引流。
2．瘘管切开术
适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘。切开瘘管仅损伤部分内括约肌、外括约肌皮下部及浅部，不会引起术后肛门失禁。一般在鞍麻下，用探针由外口插入，通透瘘管的内口穿出，沿探针方向切开瘘管，将腐烂肉芽组织搔爬干净，为保证瘘管从底部向外生长，可将切口两侧皮肤剪去少许，呈底小口大的"V"形伤口，同时注意有无分支管道，也应一并切开。
3．挂线疗法
适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁。采用瘘管挂线，使要扎断的括约肌与四周组织先产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，经10～14天后自行断裂，此时不发生收缩失禁，瘘管敞开成创面，达到逐渐愈合。
4．肛瘘切除术
适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，以免术后大便失禁。
5．肛瘘切除缝合术
本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘，如触到瘘管呈硬索状，则效果更好。手术要点：①术前肠道要准备，手术前后应用抗生素，手术后大便要控制5～6天。②瘘管要全部切除，留下新鲜创面，保证无任何肉芽组织及瘢痕组织遗留。③皮肤及皮下脂肪不能切除过多，便于伤口缝合。④各层伤口要完全缝合对齐，不留无效腔。⑤术中严格无菌操作，防止污染。综合国内文献报道的肛瘘切除缝合术1064例，一期愈合率为73．4％～97．6％，伤口愈合时间为20～22天，一期愈合较低的多为复杂性高位肛瘘。
6．肛瘘切除后植皮
肛瘘切除后，若创面过大、表浅而又无特殊并发症者，可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。手术要点：①创面应平坦，止血要完全。②游离植皮区皮肤缝合要完全，并要加压固定包扎，防止创面下存留气体或血液，这是手术成功的重要措施之一。③若创面渗血较多，则需延迟植皮，即先在创面敷以凡士林纱布，2～3天后再做游离植皮。Hughes（1953年）报道40例，有30例植皮完全成功，其余大部成活。Goligher（1975年）报告22例，均为低位肛瘘，效果较差，仅13例完全成活。
7．肛瘘截根术
适用于多发外口肛瘘，数个外口通于一个内口者。应选择近肛门的或直行的外口作为主管道切开挂线，其余分支清理腐败组织后应适当扩大外口，以利引流。
8．括约肌保留术式
这是最为理想的肛瘘术式，该术式术后疼痛轻，肛门部瘢痕少，无肛门功能障碍，病程短，治愈率高，已成为肛瘘目前治疗方法的主流。具体术式有以下几种：①内口剜出、管道剔除加黏膜瓣前移；②内括约肌切开术；③肛瘘剜除术；④黏膜下瘘管切除术；⑤瘘管移位术（Mann法）；⑥内口缝闭、药捻脱管法；⑦机械脱管加内口缝闭法。
9．蹄铁型肛瘘的治疗
应采用瘘管切开加挂线疗法。如后蹄铁型肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管，直到两侧管道在接近后中线相遇时，再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线附近的齿线处，如瘘管在肛管直肠环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。如内口过高，瘘管通过肛管直肠环的上方，须采用挂线疗法。即切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿或凡士林纱条。
（毕于合亓永红王玉萍）
肛裂
肛管的皮肤全层破裂，周期性疼痛，并形成梭形溃疡，称为肛裂。肛裂好发于肛门的前后方，两侧极为少见。一般男性多发于后方，女性多发于前方，并以青壮年为多见。裂口的位置，旧的观点认为，是在外括约肌皮下层之上，故建议做外括约肌切断术治疗肛裂；新的观点认为，肛裂是位于内括约肌之上（因将肛裂连同其下括约肌层做部分切除，送病理检查时，发现其肌层为平滑肌，并非横纹肌），并提出反射刺激（大便时疼痛）所致内括约肌痉挛，是产生肛裂的主要原因。
一、病因与病理
（一）病因
本病的发生与下列因素有关：
1．解剖学因素
肛门外括约肌浅部，从尾骨起，向前至肛门后方，分为两束，沿肛管两侧向前围绕，至肛门前方，又相联合。因此，在肛门前后都留有空隙。并且肛提肌的大部分均附着于肛管两侧，前后较少。由此可见，肛门前后方不如两侧牢固，容易受损伤；肛管向下、向后与直肠壁形成一近90°的角，因此，肛门后部受粪便压迫较重；又因肛管后部血液循环不足，弹性较差，肛门腺分布又较多，这些都是发生肛裂的因素。
2．外伤因素
干硬的粪便或异物，容易引起肛管皮肤的损伤，也是产生肛裂的基本原因。
3．感染因素
主要是肛门后部的肛隐窝感染，炎症向肛管皮下部蔓延，致使皮下脓肿，破溃而成。
4．内括约肌痉挛因素
由于肛管部位损伤或炎症刺激，使肛门括约肌处于痉挛状态，致使肛管张力增强。
（二）病理变化
由于上述种种因素引起的肛裂，多是一种感染性溃疡。初起时，仅在肛管皮肤上有一小溃疡，溃疡基底深达皮下组织，严重的可深达括约肌。如将肛管皮肤轻轻地向两侧分开，在齿线以下至肛门皮缘之间，可见一椭圆形或梭形溃疡。急性肛裂，色红，底浅，边缘柔软；慢性肛裂，由于长期慢性炎症刺激，边缘多不整齐，质硬，常有结缔组织增生，底深，色灰白，遇到轻微刺激，即可引起剧烈疼痛。常合并以下6种病理改变：
1．肛乳头炎
溃疡上端与齿线相连，炎症扩散，常引起肛窦炎和乳头炎，最后形成乳头肥大。
2．肛窦炎
由肛窦感染扩散，肛管皮下形成小脓肿，破溃生成溃疡。有时先有肛裂，后引起肛窦炎。
3．梭形溃疡
肛管皮肤裂伤，经过感染，形成溃疡。
4．肛门梳硬结
即栉膜增厚和变硬，形成梳状硬结，暴露在溃疡的基底，妨碍括约肌的舒张，影响溃疡的愈合。
5．潜性瘘管
肛窦基底，常见有瘘管与溃疡相通，这是因为肛窦感染化脓，形成小脓肿破溃所致。
6．裂痔
裂口下端皮肤因炎症改变，浅部静脉及淋巴回流受阻，引起水肿，组织增生，形成结缔组织外痔，又称为哨兵痔。
二、肛裂分类
肛裂分类方法很多，按肛裂的病理变化，可分为三期分类法和二期分类法。
（一）三期分类法
1．I期肛裂：病程短，溃疡边缘整齐，无瘢痕形成，裂口新鲜，尚未形成明显裂痔及肛乳头肥大。
2．Ⅱ期肛裂：病程长，反复发作，溃疡边缘增厚、变硬、不整齐，已形成裂痔。
3．Ⅲ期肛裂：溃疡边缘结缔组织增生变厚，有潜行瘘管，裂口上端有肛乳头肥大，下端有裂痔。
（二）二期分类法
1．急性肛裂
病期短，仅在肛管皮肤上有一个梭形溃疡，裂口新鲜，底浅，边软整齐，无瘢痕形成，有明显触痛。
2．慢性肛裂
病期长，反复发作，溃疡底深，边缘变厚、变硬、不整齐，基底有梳状硬结，裂口上端常伴有肛窦炎，乳头肥大，下端常伴有结缔组织性裂痔（又称为哨兵痔）和潜性瘘管。
三、临床表现
（一）疼痛
