溺水(drowning)是儿童时期常见的意外事故。溺水后由于水灌入呼吸道引起窒息，约5～6min即可致死。少数可因喉痉挛、心跳骤停，致死更快。如及时得救，往往有水电解质紊乱、急性肺水肿、脑水肿、肾衰竭及肺炎等合并症。由于淡水淹溺者，血液被稀释，血容量增加，发生心力衰竭，血钠、氯降低，可发生溶血，血钾升高，出现室颤；由于海水淹溺者，血液浓缩，血压降低，血钠、氯增高。
【诊断】
1.溺水史了解大致溺水时间。
2.临床表现被救出后常表现神志昏迷，口鼻充满血性泡沫痰，面色发绀，四肢发绀、冰冷，眼结膜充血，面部浮肿，上腹多膨隆。重者脉弱或摸不到，呼吸、心跳微弱或已停止。
3.必要时做心电图、血电解质测定以判断病情。
【治疗】
1.现场抢救立即撬开口腔，去除口鼻异物，松开衣服，有心跳呼吸者可先倒水，将患儿腹部抬高，头部下垂，用手平压背部，使呼吸道积水外流；如呼吸已停止，立即进行口对口人工呼吸(或口对鼻吹气)；如心跳已停，应同时进行心脏按压。每按压心脏4次，人工呼吸1次，年长儿最好由2人配合。
2.进一步急救经上述处理复苏后急送医院抢救(转运途中坚持复苏措施)。立即气管插管，正压给氧或使用人工呼吸机间断正压控制呼吸。如心跳停止，可使用起搏器，必要时开胸直接按压心脏，恢复心跳。心跳停止时心内注射心脏复苏药，可选用①肾上腺素，原浓度为1mg／mL，注射时以生理盐水稀释10倍，剂量为每次0.1(婴儿)～0.5mL／kg，可间隔3～5min注射1次；②异丙肾上腺素，每支2mL含1mg，取0.5mL加生理盐水9.5mL(稀释成0.025mg／mL)，婴儿每次0.5～1.0mL／kg，儿童每次1.0～2.0mL／kg；③阿托品，用于迷走神经受刺激引起的心跳骤停、房室传导阻滞，每次0.25～1.0mL(每支0.5mg／mL)；④氯化钙，用于心脏已有搏动但收缩无力时，有心室纤颤者禁用，每支1g／20mL，用时不稀释，每次0.2mL／kg，最大量不超过每次10mL；⑤4％碳酸氢钠，不稀释每次1.5mL／kg，最大量不超过每次10mL，必要时可每5～10min1次。呼吸停止或微弱时可应用中枢兴奋药，可选用①山梗菜碱,每支3mg／1mL，每次0.5～1mL；②回苏灵，每支8mg／2mL，每次1~2mL；③利他灵，每支20mg／2mL，每次1~2mL；④尼可刹米，每支0.375g／1.5mL，每次0.02～0.1mL／kg。以上各药均可静脉注射，①、④两药还可皮下或肌肉注射，①、④两药可交替注射，有协同作用。如有心室颤动可采用电击除颤，或选用以下药物除颤：①利多卡因，每次0.5~2mg／kg，静脉推注，必要时每11～15min用药1次；②普鲁卡因酰胺，每次6mg／kg肌注，或50～100mg溶于葡萄糖溶液内静脉缓注(不少于5min)。
3.复苏后期处理
(1)纠正水、电解质平衡紊乱及酸中毒根据血气分析及一氧化碳、结合力纠正酸中毒。血钠明显下降者可用3％氯化钠纠正，可先给12mL／kg(提高血钠10mmol／L)静脉滴入，以后根据情况调整用量。淡水淹溺者常有血钾升高，可静脉注射钙剂。血钾明显增高者可用葡萄糖加胰岛素纠正。海水淹溺者不用盐水，而给予5％葡萄糖溶液。
(2)防止肺水肿、脑水肿限制总液体入量，加压纯氧间歇吸入。必要时应用强心剂、利尿剂、降颅压药。
(3)防治感染早期应用抗生素，一般选用两种合用。
（亓四广杨东亮）
惊厥
惊厥(convulsion)是由多种原因所致的暂时性脑功能障碍，是脑神经元异常放电的结果。凡能造成神经元兴奋过高的因素，如脑缺血、缺氧、缺糖、炎症、水肿、坏死、中毒、变性等，均可导致惊厥。发作时全身或局部肌肉强直性或阵挛性抽搐，多伴有程度不等的意识障碍。
【诊断】
1.病史当遇到惊厥患儿时，在控制惊厥的同时，要进行病因诊断。病史中要了解惊厥发作的类型、持续时间、意识状态及伴随症状、既往有无类似发作等。还要询问有无头颅外伤史、误服有毒物质或药物历史；询问有无感染、发热及与惊厥的关系。
分析惊厥病因时要注意年龄的特点，不同年龄常见的惊厥性疾病有所不同。
(1)新生儿期生后3d内常见产伤、窒息、颅内出血、低血糖症、低血钙症；4d以后常见低血钙症、低血镁症、高胆红素血症、败血症、化脓性脑膜炎、破伤风、颅脑畸形等。
(2)婴儿期以低钙血症、脑损伤后遗症、脑发育畸形、脑膜炎、高热惊厥、癫痫(婴儿痉挛症)等多见。
(3)幼儿期以高热惊厥、颅内感染、中毒性脑病、癫痫等多见。
(4)学龄期以癫痫、颅内感染、中毒性脑病、脑瘤、脑脱髓鞘病变多见。
还要注意季节的特点，春季常见流行性脑脊髓膜炎，夏季常见中毒性痢疾，夏秋多见乙型脑炎，冬季常见肺炎、百日咳所致中毒性脑病、低钙血症等，上呼吸道感染发热所致高热惊厥一年四季均可见到。目前计划免疫工作预防注射已普遍开展，传染病减少，季节性特点已不太明显。
2.体检惊厥发作时应注意观察抽搐的形式是全身性发作或局限性发作及惊厥时的意识状态。除一般体格检查及呼吸、心率、心律、血压等生命体征外，还应注意皮肤有无皮疹、出血点、色素斑等。神经系统检查要注意头颅大小及形状、囟门、颅缝、瞳孔、眼底。运动系统检查注意肌张力、有无瘫痪、有无病理反射及脑膜刺激征，身体其他部位有无感染灶、外耳道有无溢脓、乳突有无压痛等。
3.实验室检查除血、尿、便常规检查外，根据需要选择性做血电解质测定和肝肾功能、血糖等化验。
凡原因不明的惊厥，特别是有神经系统体征或怀疑颅内感染时，均应做脑脊液检查。但有视乳头水肿或其他颅内高压体征时，可暂缓腰椎穿刺，待应用脱水药物后再进行检查。
待惊厥控制后根据需要选择进行头颅X线、脑电图、CT、磁共振成像(MRI)或SPECT检查。
【治疗】
1.一般治疗惊厥发作时，让患儿平卧，将头偏向一侧，以防止唾液或呕吐物吸入窒息。注意保持呼吸道通畅，及时吸出咽喉分泌物。惊厥正发作时，不要用压舌板或其他硬物强塞在上、下牙之间，这种作法不但不能防止舌咬伤，而且容易造成口腔损伤。
2.药物止惊详见“癫痫持续状态”。
（亓四广刘金凤）
休克
休克是儿科较常见的危重急症，特别是感染性休克，目前认为是由于微循环障碍所致，如能及时抢救治疗，多可转危为安。
【诊断】
1.病史小儿时期感染性休克最常见，除休克表现外，病史中应注意询问有无发热、抽风、腹泻、呕吐等症状，尿量如何。还应注意原发病的诊断。
2.临床表现及分型根据1980年《全国小儿感染性休克座谈会纪要》将休克分为轻型及重型。
(1)轻型面色苍白，口唇、指、趾轻度发绀，皮肤发花，手足发凉，脉搏增快，心率加速，血压略低于正常，音调变弱，脉压差2.67～4.00kPa，尿量略减少，神志尚清，但可有萎靡或烦躁不安，呼吸增快，眼底小动脉痉挛，甲皱微血管动脉变细。
(2)重型面色苍白，口唇、指、趾明显发绀，皮肤发花，四肢湿冷接近或超过膝、肘关节；脉细速或扪不清，心率明显增快或减慢，心音低钝或有奔马律；血压明显下降或测不出，脉压<2.67kPa；尿量明显减少或无尿；神志模糊，表情淡漠或昏迷；呼吸增快或有呼吸困难、节律不整；眼底小动脉痉挛，小静脉淤血；甲皱毛细血管动脉变细，静脉端淤血扩张，血流速度减慢。
3.合并DIC有明显出血倾向，注射处出血不止，皮肤有淤斑，血小板减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降低，纤维蛋白降解产物(FDP)增加、3P试验阳性等。
【治疗】
1.扩充有效循环量、纠正代谢性酸中毒感染性休克无论有无体液丢失，都有体液分布失调及有效循环血量减少。因此，补充有效循环量及纠正酸中毒是改善微循环的重要措施。
(1)快速输液首批输入液体最好为含盐低分子右旋糖酐，每次10mL／kg，静脉输入，如无右旋糖酐可用2∶1等张含钠液。继以5％碳酸氢钠5mg／kg纠正酸中毒。此后可继用等张液或213张含钠液，此阶段液量一般为15~20mL／kg，半至1h内输入。
(2)继续输液继用1／2~2／3张含钠液静脉滴入，直至休克基本纠正。液疗应分批进行，每批15~20mL／kg，总量约为30～60mL／kg，如酸中毒严重可再用5％碳酸氢钠5mL／kg(最好稀释成1.4％等张液输入)。休克改善不明显者，可再用1次低分子右旋糖酐，全日总量以不超过30mL／kg为宜，以防心脏负荷过重。
经以上治疗后血压仍不回升，为增加胶体渗透压可输入全血或血浆10mL／kg。除失血性体克外不宜早期输入全血。
(3)维持输液休克明显改善，膀胱区叩诊有尿或已排尿，即进入维持输液阶段。此期内液量应低于生理需要量，以50～80mL／（kg·d）。为宜，可用1/5~1/4张含钠液补充。见尿补钾，补钾浓度不超过0.3％，速度宜慢。重症休克患者，血压稳定后可用1次速尿，有利于防治脑水肿及循环负荷过重。
2.调整血管紧张性药物
(1)扩血管药
①山莨菪碱：为抗胆碱能药物，人工合成制剂，又名为654-2。剂量为轻度休克每次0.3～0.5mg／kg，重度每次0.5~2mg／kg，每隔10~15min静脉注入1次，至面色转红、外周循环改善、血压开始回升后，可延长给药时间，半至1h1次，并逐渐减量，血压稳定6～8h后停药。如用药8～10次后病情仍不见好转，应进一步分析原因或加用其他药物。
②多巴胺：(3-羟酪胺)为α受体、β受体兴奋剂。其主要作用为兴奋β受体，使心肌收缩力加强，心输出量增加，血压上升，但不增加心肌耗氧量。同时有选择性扩张心、脑、肾等重要脏器血管，改善血液灌注，有利于休克恢复。用法为在补充有效循环血量同时，用10mg多巴胺溶于10％葡萄糖溶液100mL内，每分钟10～15滴，观察血压调节滴数，如无效可逐渐增加多巴胺浓度至40mg／100mL。血压稳定3～4h后可渐减浓度及滴数。对重症休克患儿在扩容及应用多巴胺后情况仍不好转者可适当加用阿拉明。
③异丙肾上腺素：为强力的β受体兴奋剂，能加强心肌收缩力，扩张周围血管，降低外周阻力，改善微循环。用法为异丙肾上腺素1~2mg加入5％～10％葡萄糖溶液250mL中，静点，根据病情调节滴数。因本药有增加心率作用，对心跳快或心律紊乱者慎用。
④酚妥拉明：α受体阻滞剂，能减弱或取消肾上腺素、去甲肾上腺素的血管收缩作用。解除小血管痉挛、改善微循环并可直接兴奋心肌，加强心肌收缩力，增加心输出量，可用于微循环障碍的各阶段。一般剂量为每次0.1～0.2mg/kg，小儿一次总量不超过10mg，溶于5％～10％葡萄糖溶液10~20mL中缓慢静注或加在小壶中静点。该药作用快，维持时间短，可每15~30min重复给药。
(2)血管收缩剂目前已不主张大剂量、长时间地单独使用，但对经扩容及扩血管药物治疗后，血压仍回升不满意者，可适当选用。
①间羟胺(阿拉明)：兴奋α受体为主，兼有兴奋β受体的作用，能收缩血管和增加心肌收缩力。维持血压较去甲肾上腺素平稳，作用慢而持久，可与酚妥拉明合用。一般剂量为间羟胺10～20mg溶于5％～10％葡萄糖溶液100mL中静滴，根据血压来调节滴数。
②去甲肾上腺素：目前已较少首选或单独应用，但在某些患者经扩容、纠酸、扩血管药等综合治疗后，休克仍不见好转时可适当选用。剂量为1mg溶于5％～10％葡萄糖溶液100~250mL中静点。根据血压调整点滴速度，若血压回升，病情好转，应巩固疗效数小时后再减慢输液浓度及点滴速度，直至停药。
3.抗生素的应用应针对原发病选用强有力的抗生素2～3种联合应用，使感染尽快控制，最好为静脉给药，因其疗效快，效果好，但应注意保护肝、肾功能。
4.强心药的应用休克患儿心功能多受影响，重度休克更为明显，故在治疗过程中需注意防治心功能不全。除适当掌握输液速度及液量外，一般在首批快速输液后常规应用1次强心药(如已有心功能不全者可提前给药，可用毒毛旋花子苷K，0.007～0.01mg／kg(总量不超过0.25mg)稀释在10％葡萄糖溶液10~20mL中缓慢静注，必要时可于4～8h后重复用半量至全量；也可用西地兰，饱和量大于2岁30μg／kg，小于2岁40μg／kg，首剂用1／3～1／2饱和量，余量分2次，间隔4～6h静脉注入。
5.脑水肿的防治休克好转后，血压仍持续上升，且音调有力，同时出现肌张力增高，上肢阵发性内旋，瞳孔忽大忽小，呼吸节律改变，眼底小动脉痉挛，视网膜反光增强，要警惕脑水肿的可能。常用20％甘露醇，每次1g／kg，于30min内静脉注射，可4～6h重复给药1次至病情稳定。亦可配合利尿剂使用。尿量增多后应注意电解质紊乱(如低钠、低钾)，注意调整。脑水肿缓解后，药物不能骤停以防反跳。如脑水肿仍存在而休克尚未纠正，则补液及脱水应同时进行，但补、脱的速度可根据病情需要采取边补边脱、快补慢脱或慢补快脱等不同方式。
6.肾上腺皮质激素的应用能提高机体对感染的应激反应，增强心肌收缩力，稳定溶酶体膜，解除血管痉挛，改善微循环灌注。多数主张早期应用较大剂量、症状好转迅速停药的原则。可先用地塞米松每次0.25～0.5mg／kg静注，或氢化考的松每次8～10mg／kg，每日2～3次，可连用2～3d，症状好转后迅速停药。
7.降温止惊如持续高热、体温≥40℃，可用冬眠药物，氯丙嗪、异丙嗪每次各1mg／kg，肌注或静注，每4～6h可重复1次。同时头部冷敷，躯干温湿敷，使体温降至38℃左右。详细处理参阅“退热疗法”。
对惊厥者首选安定肌注或静注，每次0.1～0.3mg／kg，最大剂量不超过10mg／kg，必要时可重复应用。安定稀释后呈乳白色不影响使用。如惊厥不止可用苯妥英钠负荷量，详见“惊厥”治疗。
8.抗凝剂的应用如合并DIC或可疑时，可试用肝素每次1mg／kg，静脉滴注，每4～6h1次。出血严重者可同时输新鲜全血，或同时加用抗纤溶药，如6-氨基己酸(0.1mg／kg)，详见“DIC”治疗。
（亓四广杨东亮）
