患者仰卧，肩部垫高，头部向对侧，沿胸锁乳突肌前缘行浸润麻醉。以甲状软骨上角为中点，于胸锁乳突肌前缘切开皮肤及皮下组织，将胸锁乳突肌向后牵引，显露颈总动脉及其颈内颈外两个分支，然后向上剥离颈外动脉，暴露其分出的甲状腺上动脉及其上方的舌动脉，将切口内上方的二腹肌后腹和舌下神经向上牵引。在甲状腺上动脉和舌动脉之间用动脉瘤针穿粗丝线绕过颈外动脉并结扎之，此时颞浅动脉应停止搏动，也是判断结扎成功与否的标志。
颈动脉畸形可致手术困难，常见的下列四种特殊情况需要妥善处理：
（1）颈总动脉分支处有半数以上是在甲状软骨上缘平面之上。一般切口只能暴露颈总动脉而找不到颈外动脉，切勿将颈总动脉误行结扎。遇此情况应向上延长切口，暴露二腹肌后腹和茎突舌骨肌，用拉钩将腮腺向上牵引，在腮腺深处寻找颈外动脉并结扎之。在剥离和牵引腮腺时注意勿损伤面神经。
（2）甲状腺上动脉有时由颈总动脉直接分出。遇此情况须向上剥离，寻找颈总动脉的分歧处，鉴别颈内动脉和颈外动脉，有舌动脉分出者为颈外动脉，无分支者为颈内动脉，这样可避免误将甲状腺上动脉以上的颈总动脉当作颈外动脉，而错扎了颈总动脉。
（3）颈外动脉有时位于颈内动脉的后方。遇此情况不应单凭走行位置判断孰为颈外孰为颈内，而应严格按照有无分支来判断。只有分清甲状腺上动脉和舌动脉之后方可结扎，以免误扎颈内动脉。
（4）甲状腺上动脉有时缺如，有时与舌动脉合并为一支。遇此情况只要判定颈总动脉分歧处，即可结扎颈外动脉，而无误扎颈内动脉之虞。
在分离颈总动脉分支处时，应于动脉鞘内滴入1%奴佛卡因以防颈动脉窦反射。
颈总动脉结扎仅适用于外伤性颈内动脉瘤所致的鼻衄。手术时应避免损伤迷走神经。但颈总动脉结扎毕竟会使脑组织的供血量降低，为安全计，最好在结扎前作一适应性试验，即用手指压迫颈总动脉10分钟，观察患者有无脑电图变化及脑神经阳性体征，此法称为matas试验，若无不良反应即可结扎。
临床上发现，颈外动脉结扎后侧支循环建立迅速，止血效果有时并不巩固，故近来多主张结扎远端血管。
b.颌内动脉结扎术由于鼻内血液供应主要来自颌内动脉，故结扎后应最为有效。可采取上颌窦进路或口腔内进路。
（1）上颌窦进路首由seiffert（1928）报道，后由chandler等推广应用。该进路即常规上颌窦根治术进路，但唇龈切口宜稍长，前壁窗口宜稍大。进入窦腔凿去窦后壁时应尽量向内侧扩大。切开后壁骨膜进入翼腭窝后，用血管钳剥离脂肪组织，见到一条横行的静脉后，于其深处4—5mm即可找到颌内动脉，然后在下列三处放置血管夹夹颌内动脉远侧端、腭降动脉远侧端和起始端近颌内动脉主干处。
（2）经口腔内进路在上颌骨严重损伤或肿瘤充满上颌窦、急性上颌窦炎以及上颌窦气化不良时，可选经口腔进路。该法首由maceri（1984）介绍，在上列2、3磨牙处切开口腔粘膜，越过颊龈沟达下颌支，适当分离取出颊部脂肪垫，稍扩大切口并伸入手指钝性分离确定下颌支及颞肌附着点。分离颞肌但要保留其下端附着点，于下颌支（侧面）与该肌内侧之间即可触摸到颌内动脉，确定血管后在其远端及近端分别置两个和1个血管夹。术毕还纳脂肪垫，缝合切口。此法主要是切开颊脂肪垫，于颌内动脉入翼腭窝发出分支之前的上颌骨后方结扎。不过颌内动脉在口内粘膜下的深度不一，浅者12mm，深者可达40mm。
c.筛前动脉结扎术适用于鼻腔上部及筛窦外伤性鼻衄，或虽经颌内动脉结扎仍有鼻衄者，因颌内动脉闭塞后可有来自颈内动脉的血液经吻合支向鼻的颈外动脉分支供血之故。
于患侧内眦与鼻根中线之间做弧形切口，上达眉梢，下至内眦平面，深达骨膜。沿眶骨壁向深处剥离骨膜，于2—3cm处，可见筛前动脉鞘横行至筛前孔，分离动脉并予结扎或双极电凝凝结。
d.上唇动脉结扎术适用于较剧烈的鼻腔前下部出血，虽经填压仍无效果，指压患侧前鼻孔出血减少，系上唇动脉末梢出血者。将1%普鲁卡因1—2ml注入前鼻孔下方0.5cm处并向鼻前庭浸润，用缝针从前鼻孔下方0.5cm处刺入，向上绕至鼻前庭底部约0.5cm深处穿出，在前鼻孔下方打结。
e.翼腭窝注射法本法系将一定量药液注入由脂肪组织充填的封闭间隙——翼腭窝内，使窝内血管受压，致鼻粘膜血流量减少，血管闭合，达到止血目的。可经腭大孔注射，腭大孔至蝶腭孔、圆孔、眶下裂、视神经孔等处的距离皆为2.6cm以上。腭大管的方向与硬腭水平面向后上方的角度为60°—80°。用长4cm的口腔科麻醉针头，在距针尖2.5cm处弯曲60°，以防刺入过深而误入眶内或颅内，将含有0.1%肾上腺素的2%利多卡因2—3ml于半分钟内注射完毕，也可将0.25%普鲁卡因5—10ml经颊部皮肤直接注入翼腭窝内。
经鼻腔填塞或颌内动脉结扎术后仍有严重出血者，可行颌内动脉栓塞。该法系将5f导管经同侧肌动脉或颈总动脉穿刺导入出血侧颈外动脉，在荧光屏透视下引入颌内动脉。先行血管造影，以明确有无与颈内动脉或眼动脉的交通支。若无大的交通支，即可将1mm×3mm大小混合50%盐水和50%造影剂的明胶海绵粒徐缓注入颌内动脉，直至在透视下见其分支不显影为止。注入明胶海绵时的压力要尽量轻，以免明胶海绵小块遇到障碍发生返流，误入颈内动脉，造成脑血管栓塞。栓塞完毕观察15分钟，若无出血即退出导管。
3.颈内动脉破裂致严重鼻衄
颅底骨折引起颈内动脉破裂出血，形成假性动脉瘤，至一定程度又再次出血，血液经蝶窦流入鼻腔。对此类鼻出血应先行前后鼻腔填塞，然后选择以下治疗：
（1）假性动脉瘤孤立术先行患侧颈总动脉和颈外动脉结扎，然后行患侧前颅窝开颅术，将假性动脉瘤近端的颈内动脉用scoville夹子夹闭，必要时再结扎眼动脉，这样可使假性动脉瘤无血液来源，完全孤立，达到止血目的。
（2）蝶窦内肌肉填塞止血法鼻外切口，经筛窦开放蝶窦。于蝶窦外上壁检查颈内动脉压迹，吸出窦内血块，用自体肌肉紧紧填塞以压迫颈内动脉裂口。必须严格无菌操作，防止颅内感染。
（3）可脱性气囊栓塞术在x线荧光屏监视下，经动脉穿刺，导入动脉导管至颈内动脉破裂处，用可脱性气囊栓塞该处，气囊充气后压迫局部达到止血目的，将气囊置留于该部而把导管退出。该法疗效确实，且可避免开颅。
至于其他一些疾病引起的鼻衄，主要应是治疗原发病，如心血管疾病、肝脏疾病、血液病等。对于鼻窦和鼻咽部肿瘤、炎性肉芽肿引起的鼻衄，也应治疗原发病。鼻咽部血管纤瘤如发生突然性大出血，应先行气管切开术，然后行前后鼻腔填塞，以为手术准备争取时间。
遗传性毛细血管扩张症患者，鼻衄易长期反复发作，有时也较剧烈。较好的治疗方法是剥离鼻中隔和鼻底部的粘膜并予切除，以自体游离皮片移植创面，缝合固定。也可用筋膜代替游离皮片。
4.鼻出血的全身治疗
（1）输血与输液应根据失血量而定。若血压下降，面色苍白，出汗，精神萎靡，应予输血。若因鼻填塞进食不便，或因误咽较多鼻血而引起较重呕吐者，应及时输液，补充电解质。
（2）止血药物的使用可在实施前述止血措施之后使用，但对治疗鼻出血的疗效不够确切。近年vinayak等（1993）静脉注射glypressin治疗急性鼻出血，疗效显著。
（第十二节）鼻中隔疾病
一、鼻中隔溃疡
[概述]
鼻中隔溃疡是鼻中隔粘膜在特异性或非特异性有害因子作用下，发生的粘膜、粘膜下甚至粘软骨膜慢性炎性损害。成人、儿童皆可发病。
[病因学]
1.环境干燥、工业粉尘、化学气体等，可造成鼻中隔粘膜损害。
2.慢性鼻前庭炎、鼻中隔畸形、鼻内干燥，使患者养成用手指挖鼻的陋习，损伤鼻中隔粘膜。
3.特种传染病？结核、狼疮、麻风、梅毒侵及鼻腔，可发生鼻中隔溃疡。
4.鼻部恶性肉芽肿的早期病变。
[临床表现]
经鼻竟检查一般多能发现溃疡部位，多位于鼻中隔前部。患者常感到鼻内干燥不适，并时有涕中带血，或鼻孔滴血，溃疡表面常有干痂附着，去除干痂可见创面，如为特种感染或恶性肉芽肿则溃疡形态不一，面积较大，创面较深，边缘呈增生性增厚。可有脓苔、出血点等各种表现。如腐烂较深，可导致鼻中隔穿孔。
[治疗措施]
去除病因。局部可去除干痂，表面涂用10%硝酸银，然后涂用消炎软膏。全身可服维生素C、维生素B2等。如有鼻中隔畸形应予矫正。
二、鼻中隔脓肿
[概述]
鼻中隔脓肿即鼻中隔粘软骨膜或粘骨膜下积脓，是一较严重的鼻内感染。如不及时诊断和治疗，可产生严重后果。
[诊断]
凡鼻中隔对称性肿胀，局部疼痛明显，伴有鼻梁和鼻尖红肿疼痛者，皆应仔细检查，经穿刺肿胀部位抽吸有脓即可确诊。
[病因学]
1.鼻外伤或鼻中隔手术后发生的鼻中隔血肿未及时处理，而造成的继发感染。这是最常见的原因。
2.邻近组织感染波及鼻中隔，如切牙牙根感染，鼻小柱或鼻前庭疖肿等。
3.偶可继发于某些急性传染病，如流行性感冒、猩红热等。
[临床表现]
1.局部症状？与鼻中隔血肿相似，患者双侧鼻塞，滴用麻黄素生理盐水无效。鼻梁和鼻尖红肿疼痛，并伴有触痛。鼻中隔双侧对称性肿胀，质软，有波动，且触痛明显。脓肿自行穿破者可能有脓血流出。
2.全身症状？寒战、发热、周身不适，并有头痛。
鼻中隔脓肿如不及时处理，可使中隔软骨受压，血液供给障碍，导致软骨坏死，表现为塌鼻，鼻中隔穿孔。感染也可向颅内蔓延而导致颅内并发症。
[治疗措施]
一经确诊，即应于表面麻醉下实施脓肿切开引流术。要将脓腔中的坏死组织、肉芽等清理干净，以抗生素溶液冲洗脓腔，置入碘仿纱条引流2—3日。基用橡皮条引流，则应每日换用一次，至脓尽为止，同时全身应用足量抗生素。鼻部遗有畸形者，可在3个月后施行矫正术。
（第十三节）恶性肉芽肿
概述
？？？？恶性肉芽肿多始于鼻部，之后渐延及面部中线，是一种以进行性坏死性溃疡为临床特征的少见肉芽肿。本病病因未明，病理检查多为慢性非特异性肉芽组织和坏死，其中有多种成分的炎症细胞浸润。由于病理实体各异，故其命名与分类繁多，诸如坏死性肉芽肿。致死性中线性肉芽肿、面中部特发性肉芽肿及中线恶性网织细胞增生症等。目前临床习用恶性肉芽肿。
诊断
本病根据临床表现、组织病理和实验室检查，诊断并非困难。诊断要点：（1）凡发生于鼻部和面中部的进行性肉芽性溃疡坏死，均应首先考虑本病。（2）病理检查：呈慢性非特异性肉芽肿性病变，同时看到异型网织细胞或核分裂相，即可诊断本病。（3）局部损害严重，但全身表现尚佳。（4）局部淋巴结一般不肿大。（5）实验室检查：白细胞计数偏低，红细胞沉降率加快。（6）晚期病人常有持续性弛张热和进行性消瘦及全身衰竭。早期诊断治疗，预后较佳。临床应注意与鼻部结核、萎缩性鼻炎、恶性肿瘤等相鉴别，唯一的方法是反复多次活检。
病因学
未明。根据临床和病理特点推测本病为肿瘤。有变态反应、自身免疫和感染等多种学说。
1.类肿瘤学说
许多学者认为本病是淋巴组织系统的恶性肿瘤。病理组织类似网状细胞肉瘤或淋巴瘤，有肿瘤性增生的异形细胞及核分裂相，但无坏死性血管及多核巨细胞。由于病变限于鼻部和呼吸道，及至病晚期，身体各处如内脏、淋巴结及骨髓均可显示同样病变，酷似恶性肿瘤转移。多数病人对放射线敏感，符合肿瘤学说，但迄今尚缺乏临床与病理的确切证据。
2.变态反应或自身免疫
近年研究以为，本病可能是一种由变态反应而引起的早期血管病变，即血管对细菌毒素之过敏反应，极似Arthur坏死。在毛细血管壁内有免疫球蛋白沉积，并在疾病活动期病人血清中检测出免疫复合物，应用免疫抑制剂治疗可使症状缓解。免疫荧光试验发现肾小球基底膜上有C3和IgG。电镜检查基底膜内有免疫复合体样粗颗粒状物，环免疫复合物升高，故有人以为鼻部恶性肉芽肿、结节性动脉周围炎及Wegener肉芽肿同属一类疾病，唯临床表现不同而已，三者都是自身免疫性病症。临床采用皮质类醇治疗效果显著，亦支持此学说。
3.感染学说
本病病理多呈慢性炎症改变，但又难以肯定有特异性致病菌、病毒和真菌。新近研究发现，在采取恶性肉芽肿组织进行细胞培养及病人血清中，均找到克萨奇病毒小体，故认为本病与此病毒感染有关。
病理改变
根据病变特点及病理改变，可归纳为两类：
1.颊肿瘤型？？
病变多起于鼻部，亦有首发于上腭、咽部，后果及鼻部者。病变主要位于面部中线及上呼吸道，以进行性肉芽性溃疡坏死为主，其破坏性甚为广泛，可侵及骨和软骨，甚至毁容。晚期病人多死于大出血或衰竭。本病病理变化差异性较大，主要见于以下四种类型：（1）非特异性炎性肉芽组织含多种形态的炎性细胞；（2）非特异性炎性肉芽组织含许多巨细胞；（3）非特异性炎性肉芽组织含大量组织细胞；（4）非特异性炎性肉芽组织有明显坏死。上述四种类型多呈混合存在，且常以淋巴细胞为主，混杂较多的浆细胞和数量不一的组织细胞。这些细胞以血管为中心，有围绕血管浸润的倾向。尽管这些细胞中有中等度的异型性，但仍不能诊断为恶性肿瘤。Wegener肉芽肿的病理变化虽然也是非特异性肉芽肿，但其特征是有多核巨细胞和坏死性血管炎，这是恶性肉芽肿与Wegener肉芽肿的鉴别诊断标准。
2.变态反应型（自身免疫型）
Wegener肉芽肿多属此型，通常分为局限性和全身性两种。主要由血管过敏性炎症所致。除多发性肉芽肿外，还表现为顽固性进行性溃疡坏死，可局限于上呼吸道，并可累及肺和全身各脏器。侵犯肺则表现为多发性结节，常有空洞形成，累及肾则表现为局限性肾坏死、肾小球肾炎。还可引起全身性血管损害，在血管中可有纤维渗出物及肉芽组织。Wegener肉芽肿的溃疡坏死多发生于体内，可累及鼻、上腭、咽喉、气管、肾、脾、肾上腺和肺等器官，病人多死于全身衰竭和尿毒症。
临床表现
Stewart将恶性肉芽肿的临床表现分为三期：
