治法：清热祛湿，宣痹通络。
方药：宣痹汤合三妙散加减。汉防己10g，苍术10g，黄柏10g，牛膝15g，黄芪30g，土茯苓30g，防风10g，萆解30g，蚕砂15g，秦艽15g，薏苡仁30g，地龙15g，川芎15g。水煎2次兑匀，分3次服（下同）。
加减：大便秘结者，加生大黄10g（后下），以通腑泻浊；小便不畅者，加车前子15g（包煎）、白茅根30g，以去热通淋。
（2）瘀血阻络证。
主证：肌肉、关节疼痛剧烈，多呈刺痛感，部位固定不移，痛处拒按，局部肿胀，可有硬结或瘀斑，或面色黧黑，肌肤干燥无光泽，口干不欲饮，肢体水肿，夜尿增多，舌质紫暗，有瘀斑，脉沉涩。
治法：活血祛瘀，祛风除湿。
方药：桃红四物加味。桃仁15g，红花15g，熟地10g，赤芍15g，汉防己10g，当归15g，川芎15g，地龙15g，秦艽15g，土茯苓30g，黄芪30g。
加减：水肿甚者，加猪苓30g、泽泻15g，利水消肿；口干甚者，加天花粉10g、石斛15g，以养阴生津止渴。
（3）气阴两虚证。
主证：肌肉、关节酸痛无力，活动后疼痛反加重，肌肤无光泽，触之微热，或关节肿大变形，或肌萎着骨，气短，困倦，口干不欲饮，低热，午后为著，小便泡沫，夜尿量多，舌质偏红，或舌有裂纹，舌少苔，脉沉细无力。
治法：补益肝肾，祛风除湿，活血通络。
方药：独活寄生汤加减。桑寄生25g，独活12g，秦艽15g，川芎15g，杜仲15g，怀牛膝15g，当归15g，熟地12g，赤芍15g，茯苓15g，巴戟天20g，人参10g，黄芪30g。
加减：午后潮热明显者，加白薇15g、地骨皮15g，以滋阴清热；水肿者，加泽泻15g、猪苓30g，以利水消肿；血瘀重者，加桃仁10g、红花10g，以活血通络。
6.中成药治疗
（1）雷公藤多苷：为中药雷公藤的提取物，每次10~30mg，一日3次，口服。有与非甾体抗炎药相似的抗炎作用，降低血沉，又有免疫调节作用，可降低RF滴度，减低已增高的免疫球蛋白浓度。使用期间应定期复查血象、肝肾功能。
（2）火把花根片：主要成分为火把花根，有祛风除湿，舒筋活络，清热解毒的功效。适用于本病属湿热阻络证者。每次5片，一日3次，口服。
（3）瘀血痹冲剂：主要成分为当归、丹参、乳香、红花等，有活血化瘀，通络止痛的功效。适用于本病属瘀血阻络证者。每次1~2袋，一日3次，冲服。
五、临证经验
类风湿性关节炎肾损害的临床表现为血尿、蛋白尿，其原因可能是由于类风湿性关节炎导致肾淀粉样变，肾实质病变（肾小球和肾小管间质性）以及药物毒副反应所致。对于临床症状不典型者，必要时可作CT或核磁共振检查，或滑膜活检、滑液分析、血清免疫学检测，以便早期诊断。
中医认为类风湿性关节炎的发生是由于素体正气虚弱，复感风寒湿邪，气血不行，关节闭涩；或风寒湿热之邪留滞筋骨关节，久而久之损伤肝肾阴血，筋骨失养所致。而类风湿性关节炎肾损害则是由于久痹不已，内侵脏腑，导致肝、脾、肾三脏受损，进而使脏腑气血阴阳更亏，形成恶性循环。因此，治疗本病应辨明正虚与邪实的孰轻孰重，采取扶正祛邪或祛邪以安正等法治疗。一般来说，本病发生于类风湿性关节炎的晚期，患者肝、脾、肾三脏亏损为本虚的主证，治疗应采用补肝肾、健脾胃的治疗方法，有助于病情的长期稳定。
本病早期诊断、及时治疗对控制病情发展和预后至关重要。对病程长，持续关节疼痛的患者，应选用无明显肾损害的中药或针灸疗法，以缓解病情，可减少金制剂、青霉胺和非甾体抗炎药的肾损害；对于病情危重，合并严重的关节外表现者，如心包积液、严重眼疾、脑血管病变引起的中枢神经病变、严重贫血等，需中西医结合治疗。
中医治疗应在辨证的基础上，选加祛风除湿药，如青风藤、秦艽、川乌、草乌、汉防己、刺五加、薏苡仁、怀牛膝等。实验证明，上述药物对实验性动物炎症模型均有不同程度的抑制作用。其抗炎机制与提高垂体—肾上腺皮质系统功能，抗组胺及****胆碱等过敏介质的释放，降低毛细血管通透性，扩张外周血管和改善微循环有关。本病病程长，多见有瘀证，治疗时必须加用活血化瘀药，必能提高疗效。作者常用的活血化瘀药有：丹参、川芎、桃仁、红花、当归、牛膝、鸡血藤、莪术、水蛭、地龙等，根据药理研究，活血化瘀药能改善血液循环与组织代谢，能降低血液黏滞性，增加氧运，消除水肿，吸收出血及渗出物，使结缔组织吸收，恢复正常状态，且能明显抑制抗原结合细胞数，对免疫的多个环节有作用。
§§§第六节乙型肝炎病毒相关性肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎（hepatitvirusassociatedglomerulonephritis），1971年Combes首次报道并证实乙型肝炎病毒（HBV）引起膜性肾病，并发现该患者血清中乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）持续阳性，肾活检免疫荧光检查发现基膜有HBsAg沉积。此后，大量研究证实乙型肝炎病毒确是本病的致病原因。1989年北京座谈会将其命名为乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎（HBV相关性肾炎），简称为乙肝肾炎。我国是乙型肝炎病毒感染的高发区，人群中乙型肝炎病毒携带率在15%左右，HBV感染伴肾小球肾炎的发病率为6.8%~20%。临床常以肾小球肾炎、肾病综合征、无症状性蛋白尿或单纯性血尿等形式出现，部分病例可能同时有慢性乙肝、肝硬化等症状，肝炎、肾炎的症状既可同时出现，也可先后发生，甚至没有任何乙型肝炎的临床表现和体征，而肾炎却是唯一的症状。
一、病因病机
尚不完全清楚，一般认为其基本病因分别是由HBsAg、HBeAg、HBcAg作为抗原，刺激机体产生抗体，形成免疫复合物，继而在肾脏激活补体，导致肾小球损伤。
二、病理类型
乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎最常见的病理类型是膜性肾病（HBV-MN），其次为系膜毛细血管性肾炎（HBV-MCGN）、系膜增生性肾炎（HBV-MsPGN、）及膜增生性肾炎（HBV-MPGN）。
三、诊断要点
乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎目前国际上尚无统一诊断标准，国内主要依据1989年北京乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会拟定的诊断标准：？譹？訛血清HBV抗原阳性；？譺？訛患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；？譻？訛肾活检切片上找到HBV抗原。其中第？譻？訛点为最基本条件，缺此不能诊断。若在肾切片上HBV抗原检查阴性，可补充检查肾组织洗脱液具有抗HBV活性这一项，若阳性亦可诊断。切片上检查HBV抗原时，所有抗体一定要纯，最好选用单克隆抗体。
四、鉴别诊断
（一）特发性膜性肾病
该病与HBV膜性肾病相似，但患者无肉眼血尿，血清补体C3正常，HBsAg阴性，尤其是肾脏病理不一样，肾活检系膜区和内皮下无免疫复合物沉积，可资鉴别。
（二）狼疮性肾炎
较多的狼疮性肾炎患者肾组织活检中可见HBsAg沉积物，与HBV相关性肾炎的病理相似，但狼疮性肾炎为多系统的广泛损害，及典型的皮肤损害，抗dsDNA阳性，且无乙型肝炎的临床依据，二者可以区分。
五、治疗
（一）中医辨证论治
乙型肝炎病毒相关性肾炎多由于正气不足，禀赋虚弱，加之饮食不洁，或劳累过度，或情志抑郁，极易感受湿热疫毒之邪。湿热疫毒乘虚而入，内阻中焦，导致脾失健运，运化失司，症见神疲乏力，食欲不振，大便稀溏；湿热内蕴于肝胆，导致肝失疏泄，胆汁不循常道而外溢，证见胸胁胀痛，脘闷纳呆，腹胀乏力，口苦口黏，尿色黄赤等。肝肾精血同源，肝脏有病易累及肾脏，导致肝肾同病，出现肝失疏泄，肾失封藏，脾失健运多脏功能失常。
总之，本病病因为正气不足，外感湿热疫毒，病位主在肝、脾、肾，病机为疫毒内留，肝失疏泄，脾失健运，肾失封藏多脏功能失常。病之初期，正气尚充，多表现为邪实为主；病程日久，正气渐衰，邪气滞留，形成虚实夹杂，病势缠绵。故治疗前期以祛邪为主，后期则应祛邪扶正。祛邪以清热解毒，行气利水，祛湿化瘀为主；扶正以益气健脾，滋补肝肾为大法。总之应谨守病机，治病求本，祛邪不伤正，扶正不留邪。病性不同，治疗有别，或先攻后补，或攻补兼施，或先补后攻，可一法单用，也可数法合用，依法立方，以平为期。
1.肝郁脾虚，湿热蕴结证
主症：胸胁胀痛，脘闷纳呆，腹胀乏力，口苦口黏，或见黄疸，小便黄赤，舌质暗红，苔厚腻，脉弦滑。
治法：疏肝健脾，清化湿热。
方药：柴胡疏肝散合黄连解毒汤加减。柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，黄连10g，黄柏10g，栀子10g，茵陈15g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，虎杖15g，益母草15g，茯苓15g，苡仁30g。水煎2次兑匀，分3次温服（以下同）。
加减：肝胃不和，恶心欲吐加竹茹12g、半夏10g；肝郁化火，烦热口苦加丹皮10g、栀子10g；尿少黄赤加白茅根30g、公英30g；湿阻较重加白术10g、山药15g、车前子15g。
2.脾肾气（阳）虚，水湿泛滥证
主症：神疲乏力，腰膝酸软，面浮肢肿，按之凹陷，尿少带泡沫，面色发白，舌体淡胖，苔白腻，脉沉细。
治法：益气健脾，温肾利水。
方药：温阳健肾汤（作者经验方）加减。红景天15g，淫羊藿10g，菟丝子10g，女贞子10g，山药15g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻15g，益母草30g，水蛭粉4.5g（冲服）。
加减：肾阳虚加桂枝10g、附片15g（先煎）；肿甚而喘加车前子15g（包煎）、葶苈子10g（包煎）；血尿加三七粉4.5g（冲）。
3.肝肾阴虚，湿热留恋证
主症：头晕耳鸣，腰酸腿软，五心烦热，口干咽燥，或有浮肿，小便黄赤，大便秘结，舌暗红少津，苔薄黄，脉弦细数。
治法：滋补肝肾，清利湿热。
方药：养阴健肾汤（作者经验方）加减。知母15g，黄柏10g，生地30g，女贞子15g，旱莲草15g，丹皮15g，地骨皮15g，石韦30g，白茅根30g，虎杖15g。
加减：气虚加黄芪30g、太子参15g；肝阳上亢加生石决明30g、龟板30g；浮肿加马鞭草15g、车前草15g。
4.湿热留恋，瘀血阻络证
主症：久病迁延，面色黯黑，形体消瘦，疲乏无力，腰酸腿软，胁痛腹胀，尿色黄赤或夹泡沫，舌暗红，或有瘀斑，脉细涩。
治法：活血化瘀，清利湿热。
方药：复元活血汤加减。柴胡15g，当归15g，白芍12g，桃仁10g，红花10g，穿山甲15g，大黄10g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，虎杖30g。
加减：气虚加黄芪30g、党参10g；阳虚加巴戟天10g、仙灵脾10g；血虚加首乌15g、鸡血藤20g；阴虚加女贞子15g、旱莲草12g。
（二）西医治疗
乙型肝炎病毒相关性肾炎迄今尚无特效药物治疗，可根据肝病和肾病病情状况，选择激素、细胞毒以及干扰素等药物治疗。
1.激素和细胞毒药物
激素有促使HBV在细胞内复制的危险，肝炎活动或有HBV活动复制指标时不宜使用激素或免疫抑制剂。若病理类型为HBV-MN或临床表现为肾病综合征的患者，且肝病病情平稳或HBV复制指标（HBV-DNA、HBV-DNA多聚酶、HBeAg及高效价抗-HBcIgM）阴性时，可使用泼尼松每日1mg/kg，分2次口服，6周为1疗程，部分病例可获缓解。如单纯用泼尼松效果不佳，可加用环磷酰胺每日3mg/kg，隔日1次加入10%葡萄糖250ml中静脉冲击，6周为1疗程。但要慎重用药，并密切监测肝病变化，若血清中GPT、HBeAg及HBV-DNA浓度明显增高，尽管无肝炎活动的临床表现，但已提示体内有病毒复制活动，即应停用。
2.干扰素
可抑制HBV的复制。近年来不少医生用重组DNA白细胞干扰素（IFN-α）治疗乙型肝炎，用药后复制转阴，肾损害也随之缓解。其作用机制是：？譹？訛抗病毒作用；？譺？訛免疫调节作用；？譻？訛替补作用。因乙肝患者内原性IFN的能力下降，故可用IFN代替。具体用法是：α-干扰素每次500万单位（300万~500万单位），每日肌肉注射1次或隔日肌肉注射1次，疗程为8周至6个月不等，一般为16周。对HBV-MN的平均有效率为20%~62.5%。干扰素的副作用可有发热、寒战、全身不适、恶心、呕吐、腹泻、低血压、头痛、肌肉痛、脱发、骨髓抑制等。
3.拉米夫定
是一种合成的******胞嘧啶核苷类药物。每日100mg，口服2~4周，血清HBV-DNA水平可明显下降，服药12周HBV-DNA阴转率可达90%以上。长期服用可降低丙氨基转移酶（ALT），改善肝脏炎症，但HBeAg的阴转率仅为16%~18%。本药副作用轻。
4.胸腺刺激素联合阿糖腺苷
近年有用胸腺五肽联合阿糖腺苷、法昔洛韦（无环乌苷）治疗本病，使用方法是胸腺五肽每次2mg，每日或隔日1次，肌肉注射，共6个月（当HBV抗原转阴时停用）；阿糖胞苷（Vira-A）每日7.5~15mg/kg，用10%葡萄糖液稀释后静脉滴注，点滴8~12h，共2周。法昔洛韦500mg，一日3次，溶于适量溶液中静脉滴注，连续30d。
六、临证经验
（1）肝脏与肾脏有着密切的关系，中医学早就有“肝肾同源”的理论。根据中医“治病必求于本”的精神，乙肝相关性肾炎的辨证论治，肝病为原发，肾病为继发，原发为本，继发为标，故治疗上应以肝病为主，这是治疗乙肝肾的重要步骤。乙肝肾的病因病机为乙肝病毒（疫毒）侵入于肝，入于血分，形成瘀毒，湿热瘀毒互结，下侵于肾，损及肾络，伤及肾气，导致肾失封藏而出现蛋白尿和血尿。因此，湿热瘀毒蕴结肝肾是本病的基本病机，治疗上清热解毒，化瘀祛湿应贯穿整个病程的始终。清热解毒药，笔者常用白花蛇舌草、半枝莲、茵陈、栀子、虎杖等；化瘀祛湿药常用龙葵、马鞭草、车前草、益母草。培补正气也是本病治疗中不可忽视的方面，现代医学也认为，细胞免疫功能低下能使HBV在体内持续存在。故在本病的治疗上应始终不忘扶助正气，采取扶正祛邪，标本兼治。现代中药药理研究发现，黄芪、女贞子、仙灵脾、红景天等益气、养阴、补益肝肾类药物具有提高细胞免疫功能的作用。
