（三）降低血脂
仅血浆总胆固醇（TC）升高时，可予以辛伐他汀（舒降脂）10~20mg，每晚1次口服；或洛伐他汀（美降脂）10~20mg，每晚1次口服。若仅甘油三酯（**）升高，可予安妥明0.25~0.5mg，每日3次，饭后服；或利贝特（降脂新）25mg，每日3次，饭后服。若血浆总胆固醇和甘油三酯两者均高，可用辛伐他汀或氟伐他汀（来适可）20~40mg，每晚1次口服；或阿托伐汀（阿乐）10~20mg，每晚1次口服。
七、临证经验
（1）糖皮质激素是治疗肾病综合征的一线药物，其药理作用主要是抗免疫作用和抗炎作用。正常人肾上腺糖皮质激素的分泌有一定的规律性，清晨7~8点钟是分泌的高峰期，以后逐渐下降，至次日凌晨1~2点之间达最低峰，形成一昼夜节律。在血浆糖皮质激素浓度处于高峰期时，下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴对外源性激素的反馈抑制作用不太敏感，故此时服用激素，就能减少激素对下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的反馈抑制作用。所以，治疗肾病综合征时糖皮质激素应在每日清晨顿服为宜。
（2）从糖皮质激素使用方法与疗效关系来看，泼尼松每日60mg分3次口服的疗效强于每日清晨一次顿服，隔日口服的疗效最差。但在疗效增强的同时，其副作用和不良反应也随之增加，作者多年的经验，如果配合滋阴清热的中药治疗，激素的副作用和不良反应就会得到很好的控制。故在原发性肾病综合征中，因激素的总疗程不像难治性肾病综合征那么长，所以作者主张只采用清晨一次顿服的方法，而不采用隔日口服的方法，既不影响疗效，又不增加激素的副作用。
（3）治疗肾病综合征时糖皮质激素种类的选择，应根据激素的治疗作用强、副作用小的原则来选定。综合各种糖皮质激素的药理作用特点，长期口服以泼尼松龙最佳，因为它是一种具有活性的激素制剂，无需肝脏转化而直接发挥作用。但其价格较贵，不适于长期应用。对伴有肝功能不全的患者较为适宜。地塞米松虽然具有很强的抗炎作用，水盐作用又非常弱，有利于肾病综合征时对水肿的治疗，但其糖代谢作用过强，尤其是对下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的抑制作用太强，因而不作为常规选用。一些基层医生认为，治疗肾病综合征时地塞米松的疗效较泼尼松要好，特别是泼尼松治疗效果不佳时，改用地塞米松后，可获得良好疗效。这是因为两种药物的半衰期不同，地塞米松的有效作用时间为36~72h，而泼尼松为12~36h，由于半衰期的差别，等效剂量的地塞米松与泼尼松相比，相当于增加了1倍的药量，并非是地塞米松的疗效优于泼尼松。
（4）中医没有肾综的名称，但根据其临床表现可散见于“水肿”、“虚劳”、“癃闭”等病证中。中医认为本病的病机主要是本虚标实。本虚是指肺、脾、肝、肾功能的失调，引起脏腑阴阳、气血虚衰，其中以脾肾亏虚最为重要。肾虚不能通调水道，水液代谢失调，引发水肿；肾气不足，封藏失职，精气外泄，出现大量蛋白尿；脾虚则精微物质，生化无源，加之肾失封藏，导致机体精气更亏，故而出现低蛋白血症；脾主运化，脾虚不能运化水湿，水湿内停，水肿加重；脾肾俱虚，损及肝脏，肝阴亦虚，出现阴虚阳亢证，如头晕目眩，血压升高。
标实是指风邪、湿热和血瘀。
风邪上受，首先犯肺，故风热、风寒之邪常作为诱发因素而引发肾综的发生、复发或加重。
湿热之邪是肾综最多见的标实证之一。其形成原因：一是大剂量激素和细胞毒药物地使用，损伤肝脾所致；二是脾肾亏虚，水湿内生，郁久化热，而成湿热；三是饮食不节或外感湿邪，湿热久恋，伤津耗气，使脾肾更虚，病变迁延不愈。
血瘀既是病因，又是病理产物，引起血瘀的原因主要有：一是湿热内蕴，阻遏气机，血运不畅而致瘀；二是脾气虚弱，不足以推动血液运行而致瘀；三是久病入络，气血瘀阻；四是长期大剂量应用激素和细胞毒药物，导致肝脾俱虚，气血亏损所致。故肾综患者普遍存在血液高凝高黏状态。
（5）祛邪注重湿、瘀。
？譹？訛肾综在应用大剂量激素治疗阶段，感染特别是上呼吸道感染，是病情复发、恶化的危险因素。
咳嗽、咯痰、咽喉肿痛等上呼吸道感染症状，中医辨证则为上焦湿热；尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，中医辨证为下焦湿热，足见感染和湿热的病因相同，只是中西医在理论上解释有所不同，因此我主张在肾病综合征的病程中，只要有湿热证存在，必须清除湿热，才能使病情缓解，所以我提出“湿热不除，蛋白难消”的观点。清除湿热我常用清热健肾汤（作者经验方）加减治疗，药用：白花蛇舌草30g，半枝莲30g，青风藤30g，石韦30g，龙葵15g，蝉蜕10g，益母草30g。每日1剂。感染重者也可选用敏感抗生素治疗。
？譺？訛肾综患者普遍存在血液高黏、高凝状态，中医辨证也常发现患者有面色晦暗，腰部疼痛，舌质暗红或有瘀点、瘀斑等血瘀见证。
所以，我常在治疗的各个阶段主方中加入活血化瘀药，如当归、益母草、泽兰叶、川芎、三七、水蛭等。必要时也可用川芎嗪注射液400～600mg＋5%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日1次，连续14d为1疗程。川芎嗪是从中药川芎中提取的四甲基吡嗪，具有抗血小板聚集，提高红细胞表面电荷，恢复受损红细胞的变形能力，扩张微血管，抑制微血栓形成，降低高血凝及全血黏度，改善微循环，增加肾血流量及肾小球滤过率等作用。所以我提出“瘀血不去，肾气难复”的观点。
（6）不要轻易给肾病综合征患者输血浆制品：肾病综合征患者由于丢失大量尿蛋白、血浆蛋白水平低下、高度水肿，输注血浆制品虽然可以提高患者血浆胶体渗透压，有助于水分从第三间隙（皮下组织及体腔）返回血循环，帮助利尿，但这样做的结果是弊多利少。一是输入的血浆蛋白于24~48h内即全部从尿中排出，根本无法持续维持患者血浆蛋白水平。二是频繁输注血浆制品反而给肾脏造成危害。因为输入的血浆蛋白很快经肾脏从尿排出，造成或加重肾小球内高压、高灌注及高滤过，肾小球长期处于这种状态即可诱发“蛋白超负荷肾病”（肾小球脏层上皮细胞从肾小球基底膜上剥脱），进而促进局灶节段性肾小球硬化的发生；同时，大量蛋白质从肾小球滤过，也会导致近端肾小管上皮细胞对其大量重吸收，诱发肾小管损伤；肾小球滤过的蛋白质被肾小管重吸收后，还可通过一系列机制导致肾间质炎症及纤维化。所以，频繁输注血浆制品可导致肾小球及肾小管损伤，诱发肾间质炎症及纤维化，造成患者对糖皮质激素及免疫抑制剂疗效变差，肾功能恶化。三是输注血浆制品还可引起过敏反应及输血传播感染（如乙型及丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病毒感染等）。
那么，临床上是否完全不能给肾病综合征患者输注血浆制品呢？也并非完全如此，对绝大多数肾病综合征患者而言，输注血浆代用品（如低分子右旋糖苷），既能扩容、利尿，又无输血传播感染的危险，而且价格低廉。如果不能应用血浆代用品，患者尿量又少于400ml/d时，或合并重度感染的患者，均可应用血浆制品。
（7）笔者于1991~1994年对符合原发性肾病综合征诊断标准的132例患者随机分为两组，对照组54例，采用标准疗程的激素治疗，治疗组78例采用激素+中药的中西医结合分阶段治疗。结果：经8个月治疗，治疗组和对照组的完全缓解加显著缓解率分别为65.4%和37.0%，总有效率分别为88.5%和59.3%，有显著差异（P＜0.01），提示中西医结合分阶段治疗可提高临床疗效。同时观察到对减轻激素的副作用和减少复发，治疗组明显优于对照组（P＜0.01）。［中国中西医结合杂志，1994，14（11）：658］
§§§第七节难治性肾病综合征
难治性肾病综合征（refractorynephroticsyndrome，RNS）是指对激素抵抗、依赖和经常复发的肾病综合征病例。这部分患者运用常规激素诱导治疗无效，常需配合使用细胞毒药物来增强疗效，或改用其他免疫抑制剂治疗才能取得一定的疗效。
一、病理改变
（1）少数微小病变性肾病。
（2）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN），包括重症IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎。
（3）局灶性节段性肾小球硬化（FSGS），又称局灶性硬化。
（4）膜性肾病（MN）。
（5）系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN），又称膜增生性肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis，MPGN），包括：Ⅰ型：伴有内皮下成极为、沉积物；Ⅱ型（致密物沉积病）：伴有肾小球基膜、肾小球囊基膜和肾小管基膜的膜内致密物沉积；Ⅲ型：伴有上皮下和内皮下的沉积物，肾小球基膜呈网状。
在原发性肾病综合征中，难治性肾病综合征的发生率与病理类型有关，微小病变性肾病中约占7%；系膜增生性肾小球肾炎中约占40%；局灶性节段性肾小球硬化中约占70%；系膜毛细血管性肾小球肾炎中约占50%；膜性肾病中几乎占98%。病理损害程度越重，难治性的发生率越高，对糖皮质激素的敏感性越差。
二、诊断要点
在确诊为肾病综合征的基础上，具备下列任何一项，即可诊断为难治性肾病综合征（RNS）。
（一）经常复发型
经标准疗程激素治疗临床控制，停药后3个月内又复发者。
（二）激素抵抗型
激素常规治疗6~8周无明显疗效者。
（三）激素依赖型
在激素减量过程中或激素停药后2周内复发者。
三、治疗
糖皮质激素是临床治疗肾病综合征患者最常使用、也是最有效的药物。然而难治性肾病综合征患者对常规激素治疗产生依赖或无效，常需联合应用细胞毒药物增强疗效，或改用其他免疫抑制剂治疗，才能取得一定的疗效。
（一）糖皮质激素
首始剂量［成人1mg/（kg·d），儿童60mg/（m2·d）］用药8周后开始减量，成人每周递减泼尼松5mg，当减量至小剂量［成人0.5mg/（kg·d），儿童1mg/（kg·d）］时，将2d量合并隔日清晨顿服，连服6个月。然后每2周递减原减量的10%，当减至0.4mg/kg隔日顿服时，持续服用8个月或更长时间，然后每月递减2.5mg，直至停药。
甲基泼尼松龙冲击疗法：适用于急进性肾炎、狼疮性肾炎以及肾脏病理改变有新月体形成、血管炎性病变者，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激素抗炎的最大效应。另一方面，大剂量激素的免疫抑制作用及利尿效应也较常规激素更为明显。因而它可用来治疗对常规激素治疗无效的难治性肾病综合征，可使部分患者肾病得到缓解。甲基强的松龙冲击治疗难治性肾病综合征的治疗方案是：第1、3、5个月月初应用甲基泼尼松龙0.5~1.0g，静脉冲击疗法，连续用药3d，然后以小剂量强的松，每日0.5mg/kg口服，持续27d；而第2、4、6个月则停服激素，改服苯丁酸氮芥每日0.4mg/kg，整个疗程为6个月。
（二）细胞毒药物
1.环磷酰胺（CTX）
CTX是临床最常使用的烷化剂类细胞毒药物，它能增加激素治疗难治性肾病综合征的缓解率，并使部分常规激素治疗无效的难治性肾病综合征得到缓解或好转。成人使用剂量为每日口服1~2mg/kg，儿童剂量为每日口服2~4mg/kg或每日75mg/m2，维持治疗8~12周，总剂量不超过8g。作者常采用常规激素联合CTX每次8~12mg/kg+NS100ml中静脉滴注，连续2d，每2周1次，病情减轻后，每月1次，累积量150mg/kg。对治疗难治性肾病综合征，较口服用药的疗效为好，且CTX的副作用较小。
2.苯丁酸氮芥
本药是与环磷酰胺药理作用相似的烷化剂，临床证实该药可减少肾病综合征的复发，并可提高肾病综合征的缓解率。由于该药对生殖系统的蓄积毒性作用小于环磷酰胺，因而临床上儿童患者使用较多，常用剂量为每日0.1~0.2mg/kg，持续治疗6~12周。
