（二）继发性肾小球疾病
1.过敏性紫癜性肾炎
（1）诊断要点：①最常见于儿童，但任何年龄均可发病；②斑点状紫癜，常见于臀部和下肢，较常有腹痛（约2/3病人）和关节痛（约1/3病人）；③紫癜后8周内出现肾损害，可仅表现为血尿，但常伴蛋白尿；较重者可表现为急性肾炎、肾病综合征及急进性肾炎的表现，肾活检有助于本病的诊断；④血小板计数正常，50%病人血清IgA升高，血冷球蛋白多为阳性。
（2）治疗方法：作者主张采取中西医结合治疗，不仅能减少激素的副作用，而且对消除血尿有较好的疗效。具体是：除使用标准疗程的激素外，中药可选用清热凉血、活血止血的方药进行治疗，效果较好，决不能使用收涩止血药。作者常用的方药是：白花蛇舌草30g，半枝莲15g，紫草15g，益母草15g，白茅根30g，石韦15g，生地15g，丹皮10g，小蓟20g。水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。肉眼血尿加藕节15g、地榆15g、紫珠草20g、三七粉1.5g（分3次冲服）。
2.狼疮性肾炎
（1）诊断要点：①蝶形红斑；②盘状红斑；③光敏感；④口腔溃疡；⑤多发性关节痛；⑥浆膜炎（胸膜炎和/或心包炎）；⑦肾损害（蛋白尿和/或血尿）；⑧神经系统损害（癫痫或精神病）；⑨血液系统异常，如溶血性贫血或白细胞减少（淋巴细胞减少及血小板减少）；⑩免疫学异常（C3、C4、CH50低下）；血清ANA阳性。符合以上4项或4项以上即可诊断。
（2）治疗方法：以CTX冲击疗法+激素标准疗程+中药的三联疗法较为理想，它不仅能减少肾衰的发生，而且能减少激素的用量，减轻CTX和激素的副作用，提高远期疗效。具体方法见《狼疮性肾炎》一节。
四、常见非肾小球性血尿的诊断和治疗
（一）肾结石
1.诊断要点
在非肾小球性血尿中，由肾结石引起者约占26%，有肾绞痛时，常伴有肉眼血尿或镜下血尿。在无症状的肾结石，常因其他原因作X线腹部平片时偶然发现。
2.治疗方法
可根据结石的性质、部位、大小采取相应的治疗措施。凡结石≥0.7cm，可采取体外震波碎石，治疗肾盂、输尿管上段结石。结石小（＜0.7cm），患者健康状况良好者，可采取体位排石或/和中药排石。常用排石中药有：大叶金钱草30~60g，车前草30g，石韦30g，海金砂15g（布包），冬葵子15g，滑石15g（布包），甘草10g。
（二）腰痛—血尿综合征
1.诊断要点
多见于年轻妇女，口服避孕药可能是致病原因。临床表现是反复肉眼血尿（以正常红细胞尿为主），肾区钝痛、无或轻度蛋白尿。实验室检查：血纤维蛋白多肽A水平升高，前列环素I2刺激因子活力减低，肾动脉造影发现肾内血管终末端狭窄。核素DMSA肾扫描，表现为节段性肾缺血。肾活检呈正常肾小球，叶间动脉壁增厚，伴C3沉积。
2.治疗方法
有些病人在停服避孕药或用抗凝治疗后，症状缓解。
（三）肾血管异常
是“不明原因血尿”的原因之一，常以血尿为唯一表现，而无其他临床症状，确诊有赖于肾血管造影。其病变主要有肾盂和输尿管静脉曲张，肾内动脉瘤，下腔静脉或肾静脉先天畸形，肾静脉血栓形成等。
左肾静脉受压综合征：又称“胡桃夹”现象，是儿童血尿中常见的原因，约占33.3%，其原因是：左肾静脉走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间，受其压迫，引起血尿。临床在排除肾小球性血尿及其他继发性血尿外，通过彩超检查见到左肾静脉受压、扩张，尿中红细胞形态正常＞80%，即可做出诊断。
五、临证经验
血尿的诊断一定要按血尿的诊断程序进行，不能只见到尿常规检查潜血阳性，就诊断为血尿，一定要看尿沉渣镜检，如高倍视野下红细胞≥3个，或12h尿Addis计数红细胞＞50万个，或1h尿红细胞＞10万个，方可诊断为血尿。当肯定为血尿后，用位相显微镜分析尿红细胞形态，确定是肾小球性血尿，还是非肾小球性血尿，对治疗关系很大。对不明原因血尿应作追踪观察，特别是50岁以上患者，应密切注意肿瘤的可能性，每半年应作尿常规和尿细胞学检查，每年行IVP1~2次，必要时作膀胱镜检查。
作者认为血尿的病位在肾，病机是热伤脉络或脾肾不固。治疗血尿应分清标本虚实，急则治其标，缓则治其本。一般将其分为六个证型论治：①上焦湿热，热伤脉络，宜疏风清热，凉血止血。药用：金银花30g，白花蛇舌草30g，荆芥10g，玄参10g，牛蒡子10g，山豆根10g，白茅根30g，茜草根15g，地锦草15g，紫珠草30g，桔梗10g，生甘草6g，加止血胶囊（三七、琥泊各等份研末，每次1.8g，一日3次，冲服）。②中焦湿热，宜清热化湿，凉血止血。药用：柴胡12g，藿香10g，薏苡仁30g，白蔻6g，黄连10g，木香10g，生地榆15g，小蓟30g，茜草根15g，地锦草15g，加止血胶囊。③下焦湿热，宜清热通淋，凉血止血。药用：萹蓄30g，瞿麦30g，土茯苓30g，石韦30g，小蓟30g，茜草根15g，藕节15g，生地榆15g，生甘草6g，加止血胶囊。④阴虚内热，宜滋阴清热，凉血止血。药用：生地30g，女贞子15g，旱莲草15g，丹皮10g，白茅根30g，石韦30g，地锦草15g，茜草根15g，加止血胶囊。⑤气阴两虚，宜益气养阴，凉血止血。药用上方加黄芪30g、太子参15g。⑥脾肾气虚，宜益气健脾止血。药用上方去太子参，加党参15g、枸杞子10g、山药15g、益智仁10g。对治疗血尿，决不能见血止血，过早地使用收涩性较强的止血药，而应在辨证论治的基础上加用凉血止血药，如大小蓟、藕节、白茅根、地榆、大黄等，或活血止血药，如蒲黄、茜草、三七等。对病程日久，血尿不止的患者，更应采用活血止血的方法治疗。作者常用三七、琥珀各等份，研为极细粉末，装入1号胶囊，每次6粒，一日3次，冲服。有很好的疗效。
§§§第六节肾性高血压
肾性高血压是指由肾动脉阻塞或肾实质疾病所引起的高血压，前者称之为肾血管性高血压，后者称之为肾实质性高血压，两者的疾病性质不同，引起高血压的始动原因也不同，临床上一般所说的肾性高血压，通常是指肾实质性高血压。高血压不仅会使心血管的并发症加重（左心扩大、心力衰竭），而且会进一步损害肾脏，加速肾实质病变的进展，其危害性很大，应予积极有效的治疗。
一、发病机制
肾实质性高血压的发病除与血容量增加、肾素—血管紧张素系统活性增加外，还可能与其他一些因素有关。
（一）容量增加
慢性肾实质疾病时，水钠排泄障碍而致潴留，主要是由于：①肾小球滤过水钠减少；②肾小管对钠转运障碍；③肾实质产生前列腺素减少，致钠、水潴留；④其他钠利尿激素如心钠素、内源性类洋地黄等物质减少。由于容量增加，发生高血压，称为容量依赖型高血压。但高血压的持续，主要由于周围血管收缩，后者与血管壁钠、水含量增加而致血管腔变窄，对儿茶酚胺的反应增强，血管紧张素Ⅱ的作用加大等因素有关。
（二）肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）
肾实质疾病时肾血流量不足，使球旁器分泌肾素增加，通过RAAS，全身小动脉收缩，引起肾素依赖型高血压。
（三）肾分泌降压物质减少
如前列腺素、激肽及肾髓质中性物质等，在肾实质性疾病时，髓质分泌这些物质减少，引起血压升高。
（四）钠利尿激素
主要是心钠素（ANP）和内源性类洋地黄物质（EDLS）。ANP的生理作用有增加肾小球滤过率（GFR），使尿钠排泄量增加，抑制肾素、醛固酮、加压素等释放，总的效应起到降压作用。肾功能不全的肾性高血压患者血中ANP增高数倍以上，与血压高低呈正相关。故认为，此类患者的ANP适当增加，可能起到调整加压激素的升压作用。
EDLS能抑制Na+-K+-ATP酶活性、利尿和利钠作用，亦可使小动脉收缩和升高血压。它在慢性肾衰和肾性高血压时明显增多。因此，认为这些物质的异常与高血压的发生有一定关系。
（五）交感神经系统的兴奋性增高
绝大部分终末期肾衰竭患者均有不同程度的血管阻力增高，提示慢性肾衰竭患者血管舒张机制受损和/或血管收缩机制亢进，从生理和病理生理角度分析，导致慢性肾衰竭患者血管舒缩紊乱的主要原因可能是交感神经系统的兴奋性增高。
（六）内分泌激素
皮质类固醇、甲状旁腺素、内皮素等内分泌激素，亦参与高血压的发病机制。在血压正常时，24h最高的尿排钠量，称为基础排钠量。有些慢性肾脏病患者由于饮食内摄入的钠超过了基础排钠量，导致钠在体内潴留，这是引起高血压的主要原因。基础排钠量与原发病有关，就是同一种肾实质疾病，也有很大的个体差异。慢性肾脏病患者如果基础排钠量＜20mmol/d，则高血压常严重，必须严格限制钠的摄入，并要使用大剂量的利尿药和降压药。据报道，基础排钠量过低，是“抗药性高血压症”的主要原因之一。利尿药能治疗慢性肾脏病患者的高血压，主要是因为它能增加患者的尿钠排出的缘故。
二、诊断要点
肾性高血压的诊断，首先应鉴别是肾脏疾病引起的高血压，还是原发性高血压所致的肾损害。因为有些慢性肾脏病病人的症状较隐蔽，而高血压表现较突出，常会被误诊为原发性高血压，两者的鉴别要点是：①肾性高血压发病年龄常较轻（＜30岁），而原发性高血压发病年龄较大（常＞60岁）；②肾性高血压常先有肾脏疾病史，在发现高血压的同时或之前先有尿液检查异常，后者则先有多年的高血压史，然后才有尿液异常；③前者蛋白尿较严重，常＞1.5g/24h，后者较轻，常＜1.5g/24h；④前者肾功能损害出现较早，以肾小球功能损害明显，后者则出现较晚，以远端肾小管功能损伤发生较早；⑤肾性高血压常伴有严重的贫血和低蛋白血症，而高血压引起的肾损害常伴有其他靶器官（心、脑）并发症；⑥眼底改变有助于高血压病的诊断。确定为肾性高血压后，需进一步寻找病因，明确原发疾病的诊断。临床常见的原发疾病有：
（一）原发性肾小球疾病
包括急性肾炎和慢性肾炎。
1.急性肾炎
起病急骤，高血压伴血尿、水肿、少尿、抗链球菌溶血素抗体（ASO）阳性，暂时性补体C3降低，血沉增快等表现时，应考虑急性肾炎。随着水肿的消退，血压多在1~2周内恢复正常。
2.慢性肾炎
相当部分慢性肾炎患者出现高血压，一般有不同程度的血尿或蛋白尿，同时多伴有肾功能不全和贫血。
（二）继发性肾损害
常见的有系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化、过敏性紫癜等，为全身血管炎病变，高血压出现于病程晚期，与肾功能受累程度相关，影响疾病预后。
（三）慢性肾盂肾炎和反流性肾病
慢性肾盂肾炎是由以下三种情况组成：①伴有反流的慢性肾盂肾炎（反流性肾病）；②伴有尿路梗阻的慢性肾盂肾炎（慢性梗阻性肾盂肾炎）；③特发性慢性肾盂肾炎（少见）。反流性肾病中，20%~30%患者有高血压。梗阻性肾病也可引起高血压，但当梗阻缓解后，血压可以有不同程度的恢复。
（四）溶血尿毒综合征
主要表现为急性微血管内溶血，急性肾功能衰竭、血小板减少和血管内凝血。任何年龄均可发病，以小儿多见。根据病情经过可分为前驱期和慢性期。本病在急性期之后可发生严重而持久的高血压，但不同年龄组高血压发生率不同，2~3岁以下婴幼儿很少发生高血压，3岁以上者高血压发生率高。
（五）先天性多囊肾
可分为：①婴儿型多囊肾；②成人多囊肾；③髓质多囊肾。部分患者出现高血压，该病早期即出现腰部肿物，肾区疼痛，静脉肾盂造影及超声波检查可帮助诊断。
（六）肾素瘤
主要表现为高血压，伴低血钾、乏力、轻瘫、周期性瘫痪等。血肾素—血管紧张素增高，醛固酮分泌增加。肾动脉造影、B超和CT检查可发现肿物。
（七）肾发育不全
肾发育不全是指肾脏比正常体积小50%以上，但肾单位及肾导管的分化和发育正常，只是肾单位的数目减少，肾小叶和肾小盏的数目也减少。可分为以下几个亚型：
1.单位肾发育不全
本症可分单侧或双侧肾发育不全，以双侧多见。严重者在新生儿即出现口干、多尿、脱水等症状，尿浓缩和钠的重吸收功能减退，最终死于肾衰。本症可表现为高血压，但有时血压也可正常，静脉肾盂造影可见肾脏缩小。
2.节段性肾发育不全
较少见，临床上多数病例以严重高血压为主要表现，头痛或并发高血压脑病其中50%的患者有视网膜病变。高血压者常有蛋白尿和血尿，静脉肾盂造影可见小而形态不规则的肾脏或扩大的肾盏。
3.少而大的肾单位发育不全
本症为先天性，多于生后2年内出现进行性肾功能衰竭的临床表现。
（八）遗传性疾病
常见有遗传性肾炎、Liddle综合征、Fabry综合征等。
三、治疗
肾性高血压的治疗，可采取降压以西药为主，改善症状以中药为主的中西医结合治疗。
（一）降压药的应用
对肾性高血压患者应充分控制血压，以避免肾血管的损害和保护肾脏功能。但降压不宜太快，宜缓慢使血压控制在理想范围。降压靶目标值应根据尿蛋白排泄量确定：尿蛋白＜1g／24h，靶目标值为130/80mmHg；尿蛋白＞1g／24h，靶目标值为125/75mmHg。糖尿病肾病的靶目标值为130/85mmHg，临床显性糖尿病肾病应为125/75mmHg。
降压药的选择应遵循：①疗效良好；②作用时间长（以缓释剂或控释剂为好）；③副作用小，不影响生活质量；④服用方便；⑤价格低廉等原则。
肾性高血压的降压方法，与原发性高血压治疗相似。一般来说，除非高血压很严重（舒张压＞130mmHg）或肾功能严重受损时，需要2~3种降压药同时使用外，绝大多数病人开始治疗时，从单一种药物、小剂量开始，如依那普利5~10mg/次，1~2次/d，若仍不能控制血压，再逐渐增加剂量，或联合用药。过快、过猛地降低血压，会损伤肾小动脉的自身调节能力，导致肾小球滤过率明显下降。
目前临床上治疗肾性高血压的药物与治疗原发性高血压的药物大致相同。现就各类降压药在肾性高血压中的作用特点简介如下：
