脾胃病症诊治精要
“胃欲热饮，肠欲寒饮，虽好恶不同，春夏先治标，秋冬先治本。衣服，寒无凄怆，暑无出汗；热无灼灼，寒无怆怆，寒温中适，故气将持，乃不致邪僻也。此规矩法度，乃常道也，正理也，揆度也，当临事制宜”。
——《脾胃论·卷中·凡治病当问其所便》
§§§第一节口腔异味
口腔异味的产生源于人体的各种急慢性疾病，临床以口臭为常见，好发于中老年人。口臭主要因为口腔疾病，其次为全身疾病的一种表现，如糖尿病、肾衰竭病习钟可出现口臭。
【文献述要】
中医学认为口臭与脏腑功能的异常关系密切，正如隋·巢元方《诸病源候论·唇口病诸候·口臭候》所言：“口臭，由五脏六腑不调，气上胸膈。然腑脏气臊腐不同，蕴积胸膈之间，而生于热，冲发于口，故令臭也。”宋·王怀隐《太平圣惠方·治口臭方》所言：“夫口臭者，由五脏六腑不调，壅滞之气，上攻胸膈，然脏腑之燥腐不同，蕴积胸膈之间而生热，冲发于口，故令臭也。”清·吴谦《医宗金鉴·口舌证治》云：“口出气臭，则为胃热。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》亦说：“口臭者，胃热也。……口臭一症，乃热气蕴积胸膈之间，挟热而冲发于口也。”而且“胃火之臭，其气浊秽，亦必兼口热口干”或“虚火郁热，蕴于胸胃之间则口臭，或劳心味厚之人亦口臭，或肺为火灼口臭。”即胃阴耗伤，虚热内生，胃阴受损，津液不足，虚火上蒸；肺阴受损则气逆上冲；精气血受损则虚火郁热；清·罗国纲《罗氏会约医镜·杂证·论口病》云：“凡口臭，有胃火；亦有脾弱不能化食，而作馊腐之气者，宜调补心脾。若专用凉药，反生他病。”由文献论述可知，口臭的发生与脏腑虚实病变有密切关系。
【病因病机】
口臭大多由于脾胃运化失常，脏腑积热所致，以脾、胃、肺等脏腑功能失常为主。
（1）肺胃郁热：热邪犯肺，胃腑壅热，熏经上蒸，导致口舌糜烂，甚则生疮，浊邪上泛而发为口臭。亦可发于单纯的胃火内盛证。
（2）食积口臭：饮食不节，或恣食肥甘，纳食难消，腐熟为酸，上泛于口则为口臭。
（3）虚热口臭：肺胃阴虚，阴虚生热，热盛伤阴，口舌失其濡养，粘腻滋生而发为口臭。
（4）肝胆湿热：邪热蕴结肝胆，肝胆气机不利，郁而化热，熏蒸胆液，上蒸于口则为口臭。
【诊断要点】
一、口腔疾病引起的口臭
（1）牙周炎：牙龈充血、肿胀、易出血、牙周袋形成、甚至溢脓，牙槽骨吸收，咀嚼无力，牙齿松动及移位，口臭。
（2）牙槽症：多见于下颌磨牙，尤其第三磨牙拔除后。拔牙后2~3d出现持续性剧烈疼痛，向下颌及耳领区放射，拔牙窝存有腐败变性血块，嗅之极臭，清创血块后，骨面暴露、牙槽壁触痛，对冷热敏感。
（3）冠周炎：多发于年轻人，以下颌第三磨牙最多见。有全身诱发因素或反复发作史。局部肿胀，张口受限，探及有阻生牙或萌出牙存在，口臭。
（4）坏疽性口炎：多发生于儿童期，多有传染病、高热病史。病程进展迅速，软组织全层坏死、坏疽，常损坏颌骨，牙齿松动、脱落。口腔有恶臭。涂片可见奋森螺旋体和梭形杆菌。
（5）口腔癌肿：严重口臭伴有口内长期不愈溃疡及持续生长的肿块，保守治疗无效，必要时活检检查可确诊。
二、鼻咽部疾病引起的口臭
化脓性上颌窦炎、萎缩性鼻炎、滤泡性扁桃体炎、鼻咽部肿瘤等均可发出臭味。上颌窦穿刺、X线摄片、脱落细胞检查、活体组织检查等对诊断有一定价值。
三、系统疾病的口腔表征
（1）血液性疾病：如白血病、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症等，可出现牙龈出血、牙龈肿胀、坏死，因合并感染而发生口腔恶臭。
（2）消化系统疾病：胃炎、消化不良及便秘时，暧气时可将消化道腐臭气息排出。贲门癌伴溃疡形成时，有恶臭。
（3）代谢系统疾病：糖尿病，患者有口渴、多饮、多食、多尿、消瘦和皮肤易生疮疖等病史。严重者可致酮症酸中毒而出现丙酮气息。
（4）重金属中毒：如铅、秘汞中毒，常诉说口中带有一种发甜的腥味或金属味。一般该类患者有以上金属接触史，并有中毒的其他特殊表现，实验室检查有助于诊断。
【辨证论治】
一、胃火内盛
主症：口臭，口干，牙龈红肿，消谷善饥，舌红苔黄少津，脉滑数。
兼症：面赤身热，口渴饮冷，或口舌生疮，或牙龈肿痛，或牙龈出血。
病机：胃火内盛，浊气上泛。
治法：清热泻火，养阴生津。
方药：清胃散加减。
黄莲6g，生地20g，丹皮10g，藿香10g，苏梗10g，水牛角（先煎）20g，当归15g，生甘草6g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：若兼肠燥便秘者，可加大黄、芒硝以导热下行；口渴饮冷者，加重石膏用量，以清热生津；胃火炽盛之牙衄，可加牛膝，导血热下行。热痰犯肺或热痰郁久化脓化腐应清肺涤痰，未化脓化腐者，宜用小陷胸汤（半夏、黄连、瓜蒌）治之；化脓化腐者，宜用千金苇茎汤（桃仁、苇茎、冬瓜子、苡仁）加味治之。郁热烦重者可用银翘散和凉膈散。
二、肠腑实热
主症：口臭，小便短赤，便秘、心烦，舌红苔黄或黄燥，脉滑数。
兼症：酸腐臭味，脘腹胀痛，嗳气，胸腹痞满。
病机：肠腑实热，腑气不通。
治则：清热通便，调畅气机。
方药：小承气汤合保和丸加减。
生大黄12g，白芍10g，枳实10g，厚朴10g，藿香10g，生地20g，槟榔10g，山楂10g，神曲10g，茯苓10g，半夏10g，陈皮12g，莱菔子10g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：大便秘结者加天花粉，元明粉；胸腹痞满者加木香，甘松；痢疾初起者加蒲公英、白花蛇舌草、虎杖；里急后重者加白头翁、秦皮；谵语潮热者加琥珀；若兼烦燥大渴者加芦根、天花粉、生地；若兼鼻衄者加白茅根、侧柏叶；若兼阳毒发斑者加白花蛇舌草、紫花地丁、败酱草。
三、虚火上浮
主症：口臭，口燥咽干，形体消瘦，腰膝酸软，舌红绛苔少，脉细数。
兼症：鼻干，干咳，五心烦热，口燥舌干，头晕耳鸣、记忆力减退。
病机：肾阴不足，虚火上浮。
治则：养阴滋肾，潜降虚火。
方药：知柏地黄汤加减。
熟地10g，山药20g，枸杞子10g，山芋10g，丹皮10g，麦冬10g，龟板10g，杜仲10g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：若兼五心烦热者加知母、猪脊；若兼口燥舌干者加生地、麦冬、石斛，若兼头晕耳鸣者加北沙参；若兼记忆力减退者加何首乌、丹参。口臭而兼见心烦不安，失眠多梦，肌肉跳动，爪甲不华，为肝之阴血亏损，当补益肝之阴血，用酸枣仁汤（酸枣仁、茯神、知母、川芎、甘草）合四物汤（熟地、当归、川芎、白芍）加减治之。
四、肝胆湿热
主症：口臭、头痛目赤，胁痛，口苦等，舌红苔黄，脉弦数有力。
兼症：小便淋浊，耳聋，耳鸣，妇女带下黄臭。
病机：肝胆湿热，循经上扰。
治则：泻热化湿，清利胆经。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草15g，黄芩12g，山栀子10g，泽泻12g，通草9g，车前子10g，当归6g，生地黄20g，柴胡10g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：若兼小便淋浊者加萹蓄、萆薢；若兼耳聋者加僵蚕、蝉蜕；若兼妇女带下黄臭者加马鞭草、黄柏、鱼腥草；口舌生疮碎痛者加黄连、生甘草。
【口腔异味食疗方】
1.咸鱼头豆腐汤
组成：咸鱼头1个，豆腐数块，生姜数片。
制法：洗净所有材料，咸鱼头斩件稍煎后与生姜同放入煲内，加入适量清水煎约半小时，放入豆腐再煎20分钟便可。
服法：每日早晚各服1次，5～6天为1个疗程。
功效：咸鱼头味甘兼具清热作用，而豆腐性凉，有清热解毒之效，对于口腔溃烂、牙龈肿痛、口臭及便秘等都甚有功效。
2.生芦根粥
组成：芦根30g，大米50g。
制法：芦根洗净后放入煲内，加入适量清水大火煮15分钟，隔渣留汁，加入米煮成粥。
服法：每日1剂，宜每早空腹服用。
功效：专治因舌干或牙龈肿烂造成的口臭。
3.黄瓜粥
组成：黄瓜50g，大米100g。
制法：黄瓜去皮切片，与大米同煮粥，
服法：随意服食。
功效：专治肝火盛或内湿导致的舌干口臭。
4.麦冬粳米粥
组成：取麦冬煎汤取汁，加粳米、冰糖、清水。
制法：置铝锅中武火烧沸后改用文火煮粥，
服法：每日早晚各服1次，3～5天为1个疗程。
功效：专治肺胃郁热导致的口臭。
5.砂仁内金粥
组成：粳米100g，白糖适量，水800ml。
制法：入砂锅，煮至米开汤未稠时，加入砂仁末3g，鸡内金末6g，文火煮沸。
服法：每日早晚温热服，3～5天为1个疗程。
功效：专治宿食停滞导致的口臭。
6.百合芦根杏仁粥
组成：取百合30g，干芦根20g，杏仁15g。
制法：置瓦煲内，加水1000ml煎汁，去渣后加粳米50g与适量清水煲粥，加少量食盐。
服法：每日分2次食用，3～5天为1个疗程。
功效：专治痰热壅肺导致的口臭。
【典型病案】
病案一
韩某，男，30岁，2004年7月13日就诊。口味恶臭，若糟若醋，素喜厚味，爱食生冷，多因饮酒而口臭加重，查见口腔黏膜充血，齿龈红肿，探之渗血。舌体红大，苔黄厚，脉滑数。
辨证：胃火上蒸。
治法：清胃泻火，消肿止痛。
方药：清胃散加味。
当归10g，生地10g，生石膏10g，升麻10g，黄连10g，牡丹皮10g，香薷12g，丁香6g，苦参3g，3剂药后口臭顿减，厚苔渐薄。
二诊：药后口臭减轻，但有口干喜饮。原方去石膏、苦参，加麦冬、沙参各10g，5剂服后口腔黏膜充血消除，呼清气而不浊臭。
按语：此型多见年轻体状及饮食不节者。过食辛辣，则胃肠积滞而蕴热，火热之邪裹酸带腐，循经上冲于口，发为口臭。升麻、黄连、苦参直折胃火；生地、牡丹皮、当归清热凉血，香薷和中辟秽，善治口中臭气，后用沙参、麦冬，为防伤阴。
病案二
付某，女，35岁，2004年10月11日就诊。口臭逾月不消，不敢近人，经期尤甚，口疮不断，鼻衄时作，口渴喜饮，尿黄便结。舌红，苔黄腻，脉数。
辨证：心脾积热。
治法：清心泻脾。
方药：导赤散加减。
生地10g，淡竹叶10g，大黄10g，芒硝10g，栀子10g，连翘10g，黄芩10g，薄荷6g，生甘草6g。5剂后口臭减轻，二便如常。
二诊：微有口粘腻，故去大黄、芒硝，加藿香、佩兰各6g，10剂后诸症消失。
按语：劳心劳力、饥饱无常者，心脾之火俱旺。心主神志，心火盛则心神不宁，夜不安眠，脾主统血、主肌肉，脾有积热则热腐肌肉，口臭作焉。导赤散可引热下泄，甘草、薄荷载药上行，藿香、佩兰疏理中洲，诸药相配，上导下疏，清心泻脾，辟秽除臭。
病案三
刘某，女，65岁。2005年3月25日就诊。口臭数年，味若腐尸，齿龈退萎，牙根宣露，全口牙齿松动，口腔黏膜极度干燥，进酸热食物时刺痛明显，腰痛耳鸣，有时彻夜不眠。舌质嫩红，干而无苔，舌面光滑如镜，脉细数。
辨证：心肾阴虚。
治法：滋阴降火除臭。
方药：知柏地黄汤加减。
生地10g，玄参10g，天冬10g，五味子10g，丹参10g，柏子仁10g，桔梗10g，黄柏10g，知母10g，人参10g，茯苓15g。10剂后口干、口臭改善，苔薄，进食疼痛不明显。继服药30剂，口臭不著，余症均瘥。
按语：年老体衰多属此型。心肾亏虚则精气无从，阴虚生内热，虚火久熏，化肉为腐故口有尸臭。口干舌裂俱是阴亏虚热之兆。心失所养则心神不宁，彻夜难眠。然阴虚不可蛮补，补则更助虚火；属火而不能峻泻，泻则阳损及阴。治当调和阴阳，标本兼顾。黄芩、生地、玄参、麦冬养阴清热，人参、茯苓、五味子益气养血；丹参、柏子仁、阿胶清心养心；石斛、花椒益肾；设桔梗为载药之舟，与甘草相配，意在使药性更柔和。
附：口味异常
口味异常是指患者自觉口中的味觉异常，如酸、苦、咸等感觉，这往往是脏腑功能失调的外在表现。现代医学认为，口味出现异常，常常是消化系统的功能紊乱、消化腺分泌过多或过少引起的，病变器官常涉及胃、肠、胰腺、肝、胆等内脏。中医认为，口腔出现异常，常常是肝、脾、胆、心等脏腑功能失调，如胃气不和、脾气不运、肝胆湿热等，因此患者口味异常变化常作为中医诊治疾病的辨证依据之一。口腔异味的常见种类主要有以下几种：
口苦：口苦多由于情志郁结或五志过极化火，肝胆郁火内蕴，疏泄失职，胆气上溢所致，表现为口苦心烦、口干欲饮，太息易怒、头晕头痛、目赤止眩、两腹胀痛、小便黄、大便偏干、舌边尖红、苔薄或黄腻、脉弦数。宜清热利湿，可灵活选用小柴胡汤或龙胆泻肝汤。
口甜：又称“口甘”，指患者常自觉口内发甜，饮白水也觉得甘甜，多由于脾胃热蒸或脾胃气阴两虚引起。脾胃热蒸者表现为口中发甜，口干欲饮，多食善饥，或唇舌生疮，大便干，小便黄，舌红苔黄而燥，脉数有力等，治宜清胃泻火。脾胃气阴两虚者表现为口甜，不思饮食，口干欲饮不多，神疲乏力，脘腹作胀，便秘，小便黄短，舌质嫩红少苔，脉细数无力等，宜补脾益气、养阴生津。
口酸：多为脾虚肝乘所致，表现为口中觉酸，或吐酸呕苦，或嗳气太息，纳谷不香，食后腹脘痞胀，倦怠乏力，大便溏薄，舌苔白，脉细弦或弦缓。宜健脾和胃，兼以平肝，可灵活选用左金丸。口酸还常见于宿食停滞，纳呆恶食，脘腹胀满，便下不爽，舌苔厚腻，脉滑有力，当消食导滞，可灵活选用保和丸。
口咸：口咸多主肾虚，但有阴虚阳虚之别，其共同症状是腰酸腿痛、夜尿频多、全身无力。肾阳虚则表现为畏寒肢冷，舌淡胖有齿印，脉细无力，当补肾壮阳，可灵活选用桂附地黄丸；肾阴虚伴见咽干口燥、头昏耳鸣、舌红苔薄、脉沉细而数无力，宜补肾滋阴，可选用六味地黄丸。
口辣：口辣是指口内常觉辛辣或舌体麻辣，如食辣椒样感觉，常由肺热或胃热引起，肺热者常见口味辛辣，鼻咽干燥，咳吐粘稠黄痰，烦躁口渴，小便黄赤，舌红苔黄，脉滑数等，宜清肺泻热，可灵活选用泻白散。胃热者常见口辣，口舌干燥，消谷善饥，胃脘灼热，齿龈肿痛，大便燥结，舌质红，苔黄厚，脉滑数等，宜清胃泻火，可灵活选用清胃散。
口淡：多为脾胃虚弱，表现为食不知味、神疲短气乏力、脘痞腹胀、便溏、舌淡、脉缓弱。当益气健脾和胃，可灵活选用香砂六君汤。
口腻：口腻是指口舌粘腻，滞涩不爽，甚则食不知味，多由寒湿困脾而引起。表现为口中粘腻，口淡不渴，不思饮食，胃脘满闷，肢困乏力，大便溏薄，小便不利，舌体淡胖，苔白腻水滑，脉濡缓等，宜健脾燥湿、芳香化浊，可灵活选用平胃散。
§§§第二节口疮
口疮是口腔黏膜上生有黄白色如豆大的溃疡，又名“口疳”，口中糜烂而疮曰“口糜”，多为湿热所致。《内经至真要大论》：“少阳之复，大热将至，火气内发，上为口糜。”现代医学认为口疮为口腔肌膜上（多在唇、舌、颊及齿龈部位）出现黄白色如豆大、表浅的小溃点，反复发作，此起彼伏。其溃疡形态有四大特点：红（溃烂边缘色红），黄（假膜色黄），凹（溃疡凹陷），痛（灼热疼痛）。溃疡点中央凹陷，周围黏膜鲜红，微肿，甚或融合成片，单发或复发于口腔黏膜任何部位，灼热疼痛。
【文献述要】
