儿童骨盆骨折约占儿童所有骨折的1%-3%，通常伴有神经血管、腹部脏器、泌尿生殖系统，以及骨骼肌肉系统的损伤。脏器损伤和大量出血是威胁儿童生命的主要原因。因此，在处理上优先治疗脏器损伤、控制大量出血，最后处理骨盆骨折。以往儿童骨盆骨折的死亡率高达25%，最近文献资料显示有所下降，介于2%-12%之间。根据Ismaill996年统计1254例骨盆骨折，儿童骨盆骨折的死亡率为5%，而成人骨盆骨折的死亡率为17%；儿童骨盆骨折因大量出血导致死亡者只占0.3%，而成人却达到3.4%。
一、应用解剖
儿童与成人的骨盆解剖，还有一些明显的区别。儿童骨盆的柔韧性大，因为骨骼本身的性质、较大的关节弹性，以及可吸收能量的软骨成分多；骶髂关节、耻骨联合的弹性允许明显的移位，因而通常只发生一处骨折，而不产生传统概念上的骨盆环两处断裂；由于软骨结构所固有的脆弱，儿童的撕脱性骨突骨折比成人常见。基于同样的理由，累及Y形软骨的髋臼骨折也很常见；通过骺板软骨的儿童骨折，可引起生长阻滞、肢体不等长和发育异常，例如通过Y形软骨的骨折可产生骺板骨桥，从而引起髋臼发育不良。
儿童骨盆有3个初级骨化中心：髂骨、坐骨和耻骨。3个骨化中心在Y形软骨处彼此相邻，在16-18岁时融合。在骨盆下部的坐骨与耻骨下支于6-7岁时融合。有时在局部形成无症状、X线可显示的包块，称为坐耻骨软骨联合，注意不要与骨折相混淆。
儿童骨盆的次级骨化中心比较多，包括髂嵴、髂前下棘、坐骨结节、耻骨骨突、耻骨角、坐骨嵴和骶骨外侧翼。髂嵴次级骨化中心在12-15岁出现，15-17岁时融合。髂前下棘次级骨化中心14岁出现，16岁时融合。坐骨次级骨化中心15-17岁出现，19岁时融合，最迟者到25岁才融合。熟知这些次级骨化中心出现和闭合年龄，可避免误认为骨折。
Ponseti曾介绍了正常儿童髋臼的生长和发育。髋臼包含髂骨、坐骨和耻骨的3个骺板，合并形成Y形软骨复合体。Y形软骨复合体内软骨的间质性生长，使生长期间的髋臼直径増大，也使髂骨、坐骨和耻骨増大。髋臼凹陷性生长是存在圆形股骨头的反应，而髋臼深度的増加则是髋臼软骨中央部分间质性生长、周围部分的附加性生长和髋臼周缘膜性成骨的结果。进入青春期后，在髋臼腔周围的透明软骨出现3个次级骨化中心。髋臼骨（osacetabuli）是坐骨的骨骺，形成髋臼的前壁；髂骨骨骺称为髋臼骨骺，形成髋臼的顶壁。而较小的耻骨次级骨化中心则很难见到。最大的髋臼骨在8岁时开始发育，形成髋臼前壁重要的部分，18岁时与耻骨融合。由临近髂骨部分的髋臼软骨中发育的髋臼骨骺，在8岁时出现，18岁时与髂骨融合，形成髋臼顶壁。3个中最小的耻骨次级骨化中心来自临近耻骨的髋臼软骨，9岁时出现，17岁时与耻骨融合，对髋臼发育的作用很小。Harrison的研究支持上述发现。他发现鼠的髋臼骨、髋臼骨骺和耻骨次级骨化中心都是次级骨化中心，在每个方面都相当于其他长骨的骨骺，其位置、出现和闭合时间也很恒定。注意不要将这些次级骨化中心与撕脱性骨折、关节内游离体相混淆。
二、分类
成人骨盆骨折虽有多种分类方法，但是Letournel和Tile提出的方法应用最为广泛。Quinby、Rang将儿童骨盆骨折分为3种类型：即无并发症的骨盆骨折；骨盆骨折伴有内脏损伤并需要手术探查的骨折；骨盆骨折伴有急性大量出血的骨折。这种分类不仅对判断预后有重要意义，也有助于评价最终结果。正如急诊处理一样，所强调的是脏器等软组织损伤，而不是骨折本身。1985年Torode-Zieg对141例儿童骨盆骨折做了回顾性分析，根据骨折的严重程度，提出儿童骨盆骨折的分类方法（表16-1）。Tile根据损伤机制，对Pennals成人骨盆骨折分类方法进行了改良，分成前后方向压缩性损伤、侧方压缩性损伤和纵向剪式损伤3种类型。Tile将骨盆骨折分成3种类型，并被A-和ASIF（美国内固定学会）所采用，包括：（a）骨盆环后侧完整的骨折；（b）骨盆环后侧不完全断裂骨折；（c）骨盆环后侧完全断裂骨折（表16-2）。Letoumel-Judet基于骨折线的走行，将髋臼骨折分成10个类型（图。
目前在文献上多使用Torode-Zieg的分类方法，但主要还是应该确定稳定性或不稳定骨折，对制定治疗方案最有意义。值得再次强调的是，Rang报道儿童骨盆骨折的死亡率为9%，而Quinby报道的死亡率高达18%。这些数字说明对于儿童多发性损伤需要仔细的评价脏器及软组织损伤，而不要只关注骨盆骨折以及它的分类。
三、临床表现
许多儿童骨盆骨折合并头颅损伤，这是儿童骨盆骨折与成人骨盆骨折的主要区别之一。因此，儿童多不能准确的叙述病史，也缺乏对创伤过程的详尽描述。但是，应该尽可能的了解损伤机制包括是高速率还是低速率的损伤，有无先天性畸形，损伤前肢体神经血管的功能状态等。还要询问有无过敏史，最近液体和固体食物的摄入量。
1. 一般检查
儿童骨盆骨折伴发的软组织损伤容易引起出血。因此，一般检查应该立即确定呼吸和循环系统的功能状态。如果患者有昏迷或嗜睡的病史，需要作全面的神经系统检查。在评价骨盆骨折之前，需要采取紧急措施，包括气管插管、建立动脉或静脉通道，恢复呼吸功能，预防发生休克。对于儿童多发性损伤，如果没有禁忌证，应该作尿道插管监测尿量。尿道插管还有助于大体确定是否伴随生殖泌尿系统的损伤，并将尿液标本送实验室检查，确定是否有隐匿性出血。
急诊医生应该将精力投入到儿童的全身状态，而不要只关注骨盆的X线检查。对骨盆的检查应象肢体骨折一样，需要进行系统的检查。详细的记录出现挫伤、撕脱、血肿、皮下淤血的部位，把会阴和骨盆部位作为检查的重点。体表标志如髂前上棘、髂嵴、耻骨联合和骶髂关节应该进行触诊检查。如果有骨盆环断裂，向后压迫髂前上棘可诱发骨折部位的疼痛；从髂嵴向内侧挤压骨盆也可诱发骨折部位的疼痛。骨盆骨折时还能感觉到骨擦音。向后挤压耻骨联合和从后侧挤压骶髂关节诱发疼痛和活动，表明有骨盆环骨折。肢体活动范围特别是髋关节也应该进行仔细检查。在髋关节的伸屈活动，偶可诱发腹股沟疼痛，也是骨盆环骨折的征象之一。
2.骨科检查
骨盆骨折的3种常见体征：（1）Destot征--腹股沟韧带深部和阴囊内的巨大血肿；（2）Roux征--大粗隆与耻骨结节的间距减少，常见于同侧骨盆的压缩性骨折；（3）Earle征-肛门指诊发现骨突起、血肿和压痛，表明有骨盆骨折。
如果基本确定为骨盆骨折，还应该作骨盆是否稳定方面的检查，又称为骨盆稳定性试验（图16-3）。从髂嵴前方向后施加压力，测试骨盆前后方向的稳定性；从骨盆外侧向中央推挤，测试骨盆向外侧旋转的稳定性，相当“翻书样”骨盆骨折所产生的不稳定。当发生骨盆和骶髂关节骨折时，往往有腰骶丛的损伤，也可能发生坐骨神经、骨神经和闭孔神经损伤。应该常规进行下肢神经的检查，并记录神经损害的情况。
一旦完成所有系统的评价，应该确定优先处理的损伤提出符合逻辑的治疗方案和邀请参加治疗的专科医生。Rang、Quinby注意到儿童骨盆骨折通常伴有头颅、胸腹部和生殖泌尿系统的多发性损伤。这些骨盆骨折伴发性损伤需要优先进行手术才能使全身情况稳定。此外，重症监护的儿童多发性损伤，一般也是最后处理骨盆骨折。
四、X线诊断
当患者全身情况稳定后，再考虑进行X线检查。对于儿童骨盆骨折，除非有明显的骨折与脱位，应该推迟摄取多个体位的X线片。在患者完全稳定之后，应该做多体位的X线检查。患者仰卧时骨盆有25°的后倾，只能摄取骨盆正位X线片。实际上，摄取像长骨一样的骨盆斜位X线片则不是理想的位置。向尾部倾斜25°位（骨盆入口位）所摄取的X线片可显示内外旋转畸形和移位的程度，对诊断有很大的帮助。而向头部倾斜35°位（骨盆出口位）可确定在前后平面的旋转程度。在骨盆内旋位和外旋位摄取X线片对确定髋臼骨折、骨盆出口骨折也有帮助在阅读X线片时，注意两侧骨突的比较，通常对处理撕脱性骨折有很大的帮助。CT扫描有助于确定骨折、骶髂关节及髋臼的断裂或存在不匹配。MRI检查还能显示盆腔的脏器、血管等软组织损伤，以及大量出血或血肿。核素骨扫描偶用于无移位的骨折和应力性骨盆骨折。
由于髂骨解剖比较复杂，髋臼骨折也需要摄取特殊体位的X线片。当正位X线片显示骨折累及了髋臼，摄取倾斜45°的髋髂骨位X线片，有助于显示髋臼后侧柱和髂骨翼，而摄取闭孔斜位X线片，允许辨认髋臼前侧柱、髋臼前壁和闭孔。CT扫描虽然不能代替传统的X线片，却对X线片有补充作用，特别是能够清楚显示关节内游离骨块，这是髋脱位常见的现象。CT扫描还能帮助确定髋臼后壁骨折、隐匿性骨盆环后侧骨折。
特殊检查：当尿道外口出血或骨盆环前侧有明显移位的骨折时，应该怀疑有前尿道损伤，需要进行逆行性尿道造影。如果能将Foley尿管插入膀胱内，还需要做膀胱造影，以除外膀胱破裂。如果从临床检查和腹部CT扫描，怀疑有肾脏和尿道损伤，采取静脉肾盂造影或CT造影扫描，有助于确定肾脏和尿道的解剖及功能改变。
传统上从尿液分析，即每个高倍视野有20个以上的红细胞作为泌尿生殖系损伤的标准，目前已被放弃，因为有28%的病例产生误诊。
骶骨骨折或骶髂关节脱位，通常并发骶丛神经损伤。为了确定其损伤范围和严重程度，一般在骨折后34周，进行肌电图检查。当患者出现休克、X线片上没有严重的骨盆骨折，实施血管造影不仅有助于大血管损伤的诊断，还允许进行血管栓塞，但不适于开放性骨折伴有的血管损伤，后者需要急诊作手术探查和修复血管。
五、治疗原则
在既往的文献上，多数学者主张采取非手术方法，治疗儿童骨盆骨折。最近文献报道的31例骨盆骨折，采取卧床休息治疗者，36%病例的结果很差，表现持续性疼痛、步态异常和髋关节活动受限。骨突撕脱性骨折，例如坐骨结节、髂前上下棘撕脱性骨折，仍然主张采取非手术治疗。孤立性耻骨支、坐骨支骨折，或者耻骨坐骨四处骨折（骑跨样骨折，straddle），最好采取卧床休息或髋人字石膏固定（图16-4）。过去对翻书样骨盆骨折，采取骨盆悬吊、髋人字石膏固定，但最近对有明显移位，或者伴有脏器损伤和大量出血的病例，则主张使用外固定器固定。或者切开复位和钢板内固定治疗。
过去通常采取股骨牵引治疗的有严重移位的骨盆骨折，包括耻骨或坐骨纵向剪式骨折，伴有同侧或对侧骶骨骨折或骶髂关节脱位是一种标准的治疗。随着外固定器的广泛应用，用外固定器治疗儿童骨盆骨折的病例也不断増多（图16-5），发现此种方法虽然改善了股骨牵引的治疗结果，但有些病例还是产生骶髂关节融合、畸形愈合和肢体不等长等并发症，因此，目前多采取闭合复位和内固定治疗有移位的骶髂关节脱位、骨盆环后侧和骶骨骨折（图16-6）。SilberJS、FlynnJM等发现儿童骨盆骨折的骨折类型及处理方法，随着年龄増加而发生明显改变。在166例骨盆骨折中，97例Y形软骨仍开放的儿童，平均年龄5.7岁。32例Y形软骨闭合，平均年龄14岁。前者为儿童组，多为孤立性耻骨支、髂骨翼骨折，通常采取卧床休息治疗，重点是伴发损伤治疗。后者为骨骼发育成熟组，多为髋臼骨折、耻骨骨折和骶髂关节脱位，在治疗上需要切开复位和内固定。
儿童髋臼骨折也一直采取非手术治疗，例如轻度移位者卧床休息，有移位者使用骨骼牵引44周。但是，粉碎性髋臼骨折、累及Y形软骨的骨折以及牵引未能实现复位者通常产生令人失望的结果。成人有移位的髋臼骨折的手术治疗，通常能获得满意的结果，对处理儿童髋臼骨折也产生很大的影响，因此，目前对髋臼负重区骨折有>2mm的移位、髋臼后壁不稳定性骨折与脱位都主张切开复位和内固定（表16-3）。
儿童骨盆骨折的治疗有许多方法可供选择，包括（1）卧床休息；（2）骨骼牵引；（3）骨盆悬吊；（4）髋人字石膏固定；（5）外固定器固定；（6）闭合复位和外固定；（7）切开复位和内固定。通常根据骨盆的稳定程度，骨折部位及移位程度，选择治疗方法。
（第一节）骨盆环完整的骨折
一、骨盆骨突部撕脱性骨折
骨盆骨突撕脱性骨折一直被认为是罕见的骨折。然而，由于更多的儿童参加体育活动使这种骨折变得很常见。尽管骨突受到慢性反复牵拉可引起无创伤的撕脱性骨折，通常是肌肉的强力收缩引起附着点的撕脱性骨折。缝匠肌剧烈收缩可引起髂前上棘骨折，股二头肌、内收肌剧烈收缩可引起坐骨结节的撕脱性骨折，股直肌直头的剧烈收缩可引起髂前下棘骨折。从文献统计的91例撕脱性骨折中，坐骨结节撕脱性骨折为38%，髂前上棘骨折占32%，
髂前下棘骨折占18%（图16-7）。髂嵴撕脱性骨折只占3%，股骨小粗隆撕脱性骨折占9%。
1.损伤机制
缝匠肌的剧烈收缩，特别是髋关节伸展膝关节屈曲时，可引起髂前上棘撕脱性骨折。髂前下棘撕脱性骨折则因股直肌直头牵拉所致。当髋关节过度伸展、膝关节屈曲时，股直肌直头的张力最大，从事踢、跳跃等动作的体育运动最常产生这种骨折，而较少发生髂前上棘撕脱性骨折。这可能与髂前下棘比髂前上棘融合得早有关。胭绳肌在起点的最大收缩可产生坐骨结节撕脱性骨折。这种损伤也常见于参加体操、足球、田径等体育活动的青少年。坐骨结节骨突可能是愈合最晚的一个骨突，一般在15岁时开始骨化，直到25岁以后才发生融合。
2.临床表现与X线诊断
局部肿胀和撕脱骨折部位的压痛是常见的症状，可能只有较轻疼痛，也可能有明显的疼痛，但活动却明显受限。反复活动所引起的慢性撕脱性骨折，疼痛和活动受限也逐渐加重。坐骨结节撕脱性骨折的儿童，屈髋、伸膝活动可诱发坐骨结节处的疼痛。在此位置上髋关节外展，可使疼痛加重。患者坐位和在坐骨结节处发生活动也引起局部疼痛。
