的力臂也相对较短。骨折线可能为横行、螺旋形或螺旋-斜行。直接外力通常引起横行骨折。如果为近节指骨干骨折，由于伸肌腱的中央索、侧索位于骨折旋转轴的背侧，而止于骨折近端的内在肌将其向掌侧牵拉，产生具有特征性的掌侧成角。斜行骨折可产生短缩、旋转畸形，通常只有轻度的移位，重要的问题是确定是否存在旋转力线异常。如果为螺旋形骨折并出现很大的间隙，提示有软组织（如伸指装置、骨膜）嵌入，而影响闭合复位。直接外力或高速率的弯曲和旋转外力通常产生指骨干粉碎性骨折。
C型：为指骨颈骨折。指骨远端关节外骨折，主要累及指骨颈。指骨颈骨折也称为髁上骨折，多见于年幼儿童，常见的原因是关门时夹住手指并试图从门中缩回。指骨颈骨折时，指骨头仍有侧副韧带附着而发生旋转，从而导致掌板嵌入关节内。
D型：为关节内的髁部骨折。纵向负荷和成角外力作用可产生髁部骨折，剪式应力则引起骨软骨骨折。此型骨折还可能伴有关节半脱位或脱位。尽管对此型骨折的认识有所提高，仍然是既难诊断又难处理的骨折。此应力所致。
中节指骨的骺板骨折相对少见，外侧撕脱机制可引起Salter-HarrisIE型或IV型骨折，但发生骺板分离或Salter-Harrisn型骨折却非常少见。手指伸展时受到屈曲外力的作用可引起伸肌腱中央束张力増加，从而导致指骨背侧Salter-HarrisIE型骨折。侧方屈曲外力使近节指间关节（PIP）旋转轴向掌侧转移，产生钮孔样畸形（bu-tonnieredeformity）。
儿童近节指间关节（PIP）内粉碎性骨折非常少见，Stener-将其称为“pilon”骨折或骨折脱位。通常累及中节指骨的近端，可见于青少年运动员，往往在接球时受到轴向负荷所致。其掌侧的骨折片附着在掌板上，而背侧骨折片有伸肌腱中央束附着，关节的中央部分有塌陷，也发生明显的粉碎性骨折。
型骨折可包括很小的侧方撕脱性骨折单髁骨折或髁间骨折，双髁或经髁骨折以及剪式应力引起关节面及下方骨骼与指骨完全分离。
4.临床表现
除了局部肿胀、瘀斑外，手指可能没有明显的畸形。儿童不仅拒绝主动活动损伤的手指，医生或家长试图做被动活动也可遭到儿童的抵抗。有时可见受累指骨轻度偏移，提示可能有髁部塌陷。
在关节半屈曲时，指甲平面出现偏移，表明存在旋转移位。虽然可见于指骨及关节任何平面的骨折，但远节、中节指骨骨折都可产生明显的旋转畸形。
5. X线诊断
在初诊X线片上未能认识损伤的真正范围是影响某些指骨骨折远期结果的主要因素之一。指骨的骺板位于近端，关节远端周围解剖复杂是诊断某些不明显损伤的难点问题。
A型和B型骨折通常容易从X线片上并结合临床检查而做出诊断。近节指骨的近端骨折出现掌侧移位者，因为在X线片上存在指骨重叠，不能清楚的显示骨折。如果在常规X线片上存有疑问，摄取特殊体位或断层X线片则有助于确定诊断。在X线电视透视下，或者断层X线片对诊断接近骺板的指骨干骨折也很有帮助。
指骨的轴线为指骨中心与掌骨中心的连线正常时为一直线或对应线，但掌指关节（MCP）周围有骨折或脱位时此线出现偏斜。掌指关节（MCP）周围的损伤比较常见，但在这个部位有两个相对应的骨骺，有时会造成混淆。Campbells直线法（Campbellsstraight-linemethod）是一种特殊的X线测量技术，有助于判断掌指关节（MCP）的轴线是否异常。虽然对诊断掌指关节（MCP）脱位最有意义，对关节周围骨折，以及伴有的骨折移位、脱位的诊断也有很大的帮助。
D型指骨骨折，可为指骨髁部分骨折或单髁骨折，无论在影像显示还是识别上都有一定的困难。在正位X线片上可完全正常，在侧位X线片上在关节软骨下面只有轻微的重叠，这种微小的异常往往被错误认为摄片技术问题。然而，这种双密度征（doubledensitysign）是指骨f果移位的结果。斜位X线片是显7K单f果骨折及旋转移位的最好方法。在指骨颈骨折时，旋转的指骨头可误认为骨骺。然而，指骨远端并没有骨骺，因此这是一种病理现象。
指骨骨折很少以作者名字命名，Rang为纪念首次描述者，将近节指骨基底尺侧Salter-HarrisII型骨折称为关节外Octave骨折（extra-octavefracture）。临床上可见指骨超生理的向尺侧偏移。
6.治疗
多数指骨骨折可采取非手术治疗，预后也很好，因为儿童指骨塑型能力比较强，在骨骺闭合后可恢复其正常的解剖力线。尽管儿童具有非常有利的生物学特性，某些骨折还是需要手术治疗。
（1） A型指骨骺板骨折的治疗
1.闭合复位：近节指骨基底骨折是最常见的骺板骨折，多数可采取闭合复位治疗。如果只有轻微的移位，可用夹板在安全的位置上固定3周。
手法整复操作：如果骨折有明显的移位，应在局部麻醉下进行闭合复位。将掌指关节（MCP）极度屈曲，锁住骨折近端，再将指骨向畸形的相反方向推压，暂时的重叠通常可纠正骨折移位。这些骨折在伸屈方向的成角畸形，因为邻近骺板往往具有很大的塑型能力。而冠状面上畸形也可发生明显的塑型，因为此部位的关节为多方向活动的关节。将硬质的物体，如铅笔置于相对应的指蹼处，作为复位操作的支点，已经成为骨科医生训练的不朽方法。但是，可产生局部挤压性损伤导致暂时和持续性神经麻痹。
2.手术指征与技术操作：某些指骨基底骨折因骨膜、伸肌腱或屈肌腱影响闭合复位，或因骨折严重的移位导致骨折远端疝入伸肌装置内（图13-34），则需要手术治疗。某些骨折可成功的闭合复位，但复位后不稳定。如果累及关节面>25%或者遗留1.5mm的移位，也是切开复位和内固定的指征。
通过劈开背侧伸肌腱，或牵开伸肌装置可显露骨折断端，在直视下使骨折复位后，用无螺纹的克氏针与关节面保持平行的方向，将骨折片固定至骨骺上，通常不需要再将骨折片固定到指骨骨干上。年长儿童或骨折片很大者也可用微型螺丝钉固定。术后7-10天开始主动的关节活动，44周拔除内固定。关节内骨折通常需要较长的愈合时间。
近节指骨基底Salter-Harrism型骺板骨折伴有移位者，在治疗上存在特殊的困难，因为骨折块比较大，甚至累及1/4以上的关节面而影响关节的稳定。在治疗上，可分为切开解剖复位和内固定以及闭合的动力性牵引两种方法。如果骨折片很大，骨骺也没有明显的变形，值得对PIP关节切开复位。如果儿童还有1-2年的骨骼发育期，因骺板有严重的损伤，可出现生长紊乱。对于青春期儿童的这种复杂的骨折与脱位的治疗，实施将骨骺翘起和植骨手术也是一种合理的选择。
动力性牵引：这种治疗方法可避免切开近节指间关节（PIP）。可以采取几种方式的动力性牵引，但肌腱重新附着，早期活动促进关节塑型是这种治疗方法的基础。Agee偶力的概念是一种创新，但有时应用和穿戴却很困难。Schenck较大的扳机样装置，证明能获得理想的结果，但比较麻烦。随着牵引装置的发展，生产新的外固定器和外观小巧的牵开器，并有关节结构，可提供更多的选择。
（2） B型指骨干骨折：根据骨折线的方向骨折粉碎的程度选择治疗方法。屈肌腱腱鞘、骨膜是保持骨折复位后稳定的因素。近节指骨的近端1/3骨干骨折，因为肌腱的牵拉作用，可产生向掌侧明显的成角畸形，在X线片也很难清楚的显示这种畸形，往往因为未能完全复位而畸形愈合。如果没能获得满意的塑型，因伸肌装置不平衡，临床表现为手指的爪状畸形。
1.闭合复位：在满意的麻醉下，先实施纵向牵引，然后屈曲使骨折复位。对近节指骨干骨折的闭合复位，先将掌指关节（MCP）极度屈曲，使手内在肌松弛和稳定骨折近端，再将骨折远端背伸而加大成角畸形，使骨折断端分离后再纵向牵引，从而在骨膜的作用下，恢复指骨的解剖轴线。继之，从指骨的长度、矢状面及冠状面上，以及是否有旋转畸形等方面判断是否实现了骨折复位。最后，用3M层石膏绷带做成石膏托置于手指的背侧及掌侧，并与邻指固定在安全的位置，即保持近节指间关节（PIP）、远节指间关节（DIP）的中度屈曲，掌指关节（MCP）最大的屈曲。中节和近节指骨骨折通常需要固定3-4周，此时局部压痛多可消失，X线片上可显示骨折的明显愈合。但还需要保护性固定2周。一般在3个月后允许参加体育活动。
2.经皮穿针固定：Stein对儿童指骨干横行骨折采取闭合复位和穿针固定，因为此型骨折即使用塑型良好的夹板固定，也不能维持<20°的成角畸形。闭合穿针固定也适于螺旋形或斜行骨折。根据骨折方向，确定穿针的角度，用2-3根克氏针与骨干大体平行的方向插入固定，可使骨折获得足够的稳定，并允许立即开始活动。
指骨塑型的限度问题是一个值得考虑和重视的问题。因为闭合复位失败可产生持续性旋转异常，横行骨干骨折的不稳定可能产生不可接受的成角畸形。Simmons-Lovallo报道10岁以下的儿童可接受与运动平面一致、
20°-25°的成角畸形，而年长儿童只能耐受10-15°的成角畸形。Coonrad-Pohlman的结论是，这两个年龄组30°和20°的成角畸形可获得满意的塑型。
3.手术治疗：严重的粉碎性骨折，或者不能获得或维持满意的闭合复位则是选择手术治疗指征。经指骨背侧手术入路，需要劈开伸肌腱，适于指骨干近端2/3的骨折。但在劈开伸肌腱时，注意勿损伤深面的骨膜。需要切开骨膜时，应该在指骨的侧方做切口，避免与伸肌腱的切口相重叠。无螺纹的克氏针、螺丝钉都可作为内固定的材料。修复这两层组织时，注意避免在肌腱滑动的表面将缝合骨膜的线结埋在骨膜内，而缝合肌腱的线结面向皮下组织这一侧。
近节、中节指骨干远端1/3骨折的显露也可选择指骨背侧手术入路，但指骨的内、外侧手术入路可避免肌腱与皮肤切口粘连。通过掀起伸肌腱外侧索，或者推开伸肌装置，直视下将骨折复位后用克氏针固定。注意不要剥离中央索的止点，防止晚期出现钮孔状畸形（butonnieredeformity）。
4.复合性损伤的治疗：儿童的好奇心和喜欢拆卸，容易发生机械或家居设备所致的损伤。在同一手指可发生皮肤、肌腱、神经血管结构和骨骼等复合性损伤。为了早期活动，则需要内固定手术。
开放骨折的清创是非常重要的措施，但恢复骨折的连续及稳定也是非常重要的问题。严重的粉碎性骨折或有骨骼缺损者，往往需要分期手术，重建骨骼结构。急性期以稳定为主要目标，尽量减少侵入性方法，或者使用外固定器。为了早期活动，稳定的内固定是治疗的首要目标。在二期闭合伤口或皮肤覆盖时，实施骨骼移植修复骨骼缺损。继之，根据需要进行血管的重建，并对神经的功能状态做出评价。一期进行神经修复通常预后更好，但是，污染的伤口并存在大段的神经缺损，则需要考虑晚期进行神经移植。肌腱损伤的修复，儿童与成人有相同的治疗原则。必须建立有活性的肌腱床，对肌腱及腱鞘的状态做出准确的评价，再采取肌腱缝合或肌腱移植的修复方法。
（3） C型指骨颈骨折：指骨颈骨折也可尝试闭合复位，并可能获得成功。但是，骨折远端因侧副韧带附着而发生旋转，掌板也可能嵌入骨折间隙内，从而阻碍闭合复位。
在近节指间关节（PIP）极度屈曲时，向下挤压骨折远端，可获得满意的复位。通常还需要经皮穿针维持骨折复位。由于骨折片很小，这在技术操作上也比较困难。在X线电视透视的监视下，用两个细克氏针从指骨头两侧的侧隐窝插入，在骨折处交叉后，再将克氏针继续插入，直到从骨折近端的对侧骨皮质穿出。另一选择是从指骨近端关节面纵向插入克氏针，经过骨折端再进入骨折远端。由于内固定的克氏针穿过骺板，存在引起生长紊乱的危险，应该尽量避免应用此种方法。
如果为指骨颈上骨折，闭合复位不成功者，应该采取切开复位和经皮穿针固定。近节指骨颈骨折可通过掀起肌腱外侧索，显露、进入骨折断端；采取向一侧推开伸肌装置是显露中节指骨颈骨折的最佳入路，尽量避免劈开伸肌腱。
（4） D型指骨关节内骨折：指骨关节内骨折伴有明显移位时一般都需要切开复位和内固定。选择指骨背侧或外侧手术入路，在直视下使骨折复位后，用克氏针或螺丝钉固定是恢复解剖复位最可预料的方法。
对于指骨单髁骨折，需要纵向切开支持韧带的横行纤维，有时也需要切开两侧的中央索与侧索的间隙，才能满意的显露骨折断端，尽量减少软组织的剥离。当骨折早期出现丰富的骨痂，显露骨折断端有一定的困难，需要仔细的清除这些组织。将远节指间关节（DIP）、近节指间关节（PIP）屈曲，对进入、确定骨折间隙有很大的帮助。有时因粉碎性骨折或有塑型变形，不可能使骨折断端获得很好的接触，因此，需要从关节面的形态判断骨折的复位状况。通常需要清除髁上窝内的碎骨屑，如果忽视了这个问题，即使关节内骨折解剖复位，也容易产生关节屈曲受限。用1-2根克氏针暂时或持续性固定，可为骨折提供稳定，但应该根据骨折的形状，确定内固定的方向。髁上骨折、某些经髁骨折允许斜行插入交叉克氏针固定，但比较小的撕脱性骨折或单髁骨折最好平行与关节穿针固定。为了控制骨折的旋转移位，往往需要多根克氏针固定。注意避免克氏针穿过侧副韧带，防止软组织产生拴系作用。
单纯侧副韧带撕脱所致的骨折，通过指骨侧方切口显露，可避免关节切开。采取确实的内固定，允许早期活动。
（5）术后处理：儿童指骨骨折术后，通常用石膏夹板固定3-4周，可同时取出内固定。关节周围骨折需要延长固定时间或者采取保护性活动，
例如术后3周取出内固定，4周时再开始活动。关节周围骨折也需要密切随访，观察关节活动功能恢复的状况。虽然很少需要正式的手部康复训练，儿童必须重建指骨软组织及关节使用模式，以改善手部的柔韧性能。
边缘手指即示指和小指，手术后似乎更难恢复其正常活动的功能。
