在肘部有3处脂肪堆积，并覆盖在某些结构的表面，被称为脂肪垫。脂肪垫的移位，往往意味着存在隐匿性骨折。在冠状突窝的前方、鹰嘴窝的后方，分别有脂肪垫覆盖在关节囊的表面。其中出现一个脂肪垫移位，通常称为经典的肘部脂肪垫征（classicelbowfatpadsign）。另一处脂肪堆积在旋后肌的表面，恰好位于旋后肌环绕桡骨近端的部位。鹰嘴脂肪垫完全处于鹰嘴窝内，在肘关节屈曲90°的侧位X线片上，正常时看不到这个脂肪垫（图11-19a）。关节囊因为出血、渗出而肿胀，往往产生脂肪垫向后移位，例如隐匿性关节内骨折、自行复位的肘关节脱位，甚至感染则容易看到鹰嘴脂肪垫。冠状突脂肪垫也可发生向前移位（图11-19b）。由于冠状突窝比较浅，冠状突脂肪垫位于肱骨远端前缘皮质的前方，在正常的X线片上，于肱骨远端前方显示为三角形的低密度区。尽管肘部脂肪垫移位是关节内出血、渗出的可靠指征，但在某种情况下，只发生一个脂肪垫移位。Brodeur，Kohn发现冠状突脂肪垫对轻度的关节内渗出更为敏感，因此，发生该脂肪垫移位时，却可能没有鹰嘴窝脂肪垫移位（图11-19c）。旋后肌脂肪垫是环绕桡骨近端的旋后肌前表面的一层脂肪组织，这层脂肪组织或脂肪垫正常时向前轻微凸起。如果出现该脂肪垫移位，可能意味有桡骨颈隐匿性骨折。
对于脂肪塾移位的意义有时也很难确定。Schunk在复习累及烧骨近端骨折的病例，发现只有50%的病例有脂肪垫移位。只有关节囊完整，才可能发生脂肪垫移位，这可以解释肘关节脱位自行复位者，并没有脂肪垫移位，因为这种损伤造成了关节囊撕裂。如果在肘关节伸展时，鹰嘴窝内的脂肪垫受到鹰嘴的挤压，正常时也发生移位。肱骨远端骨折可引起骨膜下出血，可掀起鹰嘴脂肪垫的近端部分，但没有肘关节渗出。在诊断肘关节损伤时，解释脂肪垫的移位与否，应该考虑这些脂肪垫阴性和阳性的意义。Corbetts在复习肘部损伤X线片时，发现存在后方脂肪垫移位时，通常能证明确实发生了骨折。但是，没有骨折也可出现前方脂肪垫的独自移位。他还发现脂肪垫移位的程度与骨折的严重程度没有关系。
（第二节）伸展型肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，年龄是发生肱骨髁上骨折的关键因素，因为几乎是发育未成熟的骨骼才发生此种骨折，特别是10岁以下儿童，16岁以后则发生此种骨折。一般认为，儿童的年龄越大，其肱骨髁上骨折的移位也越严重。Henrikson所报道的800例肱骨髁上骨折，也反映了这个规律。在严重移位的肱骨髁上骨折中，多数年龄>10岁。男性儿童肱骨髁上骨折的发生率几乎是女性儿童的2倍。
与发生率有关的因素，包括神经损伤、优势侧别、屈曲位与伸展位，但具体是哪种因素支配着肱骨髁上骨折的发生率，在不同组别也不相同，肱骨髁上骨折的发生率总结在表11-1中，平均年龄为6.7岁；左侧占优势，其发生率为60.8%；男性发生率为62.8%；开放性骨折的发生率为1%。7.7%的肱骨髁上骨折伴发神经损伤，其中以桡神经损伤最为多见，占41.2%；其次为正中神经损伤，占36%；尺神经损伤的发生率为22.8%。伴发同侧骨折的发生率接近5%。有人发现关节囊松弛、尺神经半脱位也容易发生肱骨髁上骨折。许多作者发现在骨折复位之前，多数有移位的病例出现脉搏减弱或供血不足，但真正发生Volkmann缺血性挛缩，需要手术治疗或遗留畸形者只有0.5%。新的影像技术、电动设备促进了骨折的复位及维持复位后的稳定，并且显著的减少并发症，其发生率介于2%M%。
一、应用解剖
儿童肱骨髁上部位的骨骼结构与成人存在很大不同。在肱骨髁上骨折的高发年龄，即6-7岁的儿童，其肱骨髁上部位的骨骼正处于塑型过程，其内外径和前后径都比较小，干骺端延伸至肱骨远端前方的冠状突窝和后方鹰嘴窝的远端，而且不像成人的圆柱样结构。由于是新生的骨骼，不仅骨小梁不成熟，
骨皮质也比较薄弱。在侧位X线片上，肱骨髁上部分前方骨皮质的内外侧柱并非都位于前方，因此，在冠状突窝产生前侧缺损（图11-20）。随着肱骨发育的成熟，骨骺与干骺端融合，肱骨远端的前后径和内外径増宽，能够提供更大对抗应力的作用，肱骨远端和髁上区域的骨皮质也明显的増厚。
与成人不同的另一区别是儿童韧带比较松弛。因为韧带松弛，年幼儿童正常的肘关节允许过度伸展。当年幼儿童上肢伸展时跌倒，更可能发生肘关节过度伸展。在10岁以下儿童，局部解剖特点是产生肱骨髁上骨折的主要因素。
二、损伤机制
由于儿童肱骨髁上骨折的高发年龄为6-7岁，因此，必定有产生髁上骨折的特殊解剖学因素，例如韧带松弛、肘关节正常的过度伸展和髁上区域骨骼的结构特征是容易发生肱骨髁上骨折的特殊因素。
儿童肱骨髁上骨折高发年龄的韧带比较松弛，允许关节产生过度伸展，因此儿童髁上骨折，多因肘关节伸展时跌倒，手部触地产生的传导外力所致（图11-21）。随着儿童骨骼发育的成熟，韧带变得紧张，减少了肘关节的伸展能力。肘关节过度伸展时，关节结构之间也发生改变，儿童跌倒时伸展肘关节试图终止引起跌倒的外力。由于儿童的韧带松弛，允许肘关节过度伸展，从而将线性外力沿着伸展的肘关节传导，并转换成集中在鹰嘴的弯曲外力。肘关节前方关节囊和侧副韧带的前部，在肘关节伸展时变得紧张，増加了肘前方的张力。随着肘关节伸展的増加，组成肘关节的两部分被韧带很紧张的铰锁在一起，使鹰嘴尖端进入鹰嘴窝内，将弯曲外力儿童正常肘部的侧位X线片显示肱骨髁上部分前方皮质的内外侧柱并非都位于前方，因此，在冠状突窝产生前侧缺损集中在这个区域。当外力大于骨骼强度时，则导致肱骨髁上骨折。
肱骨髁上骨骼的结构也是一重要因素，在10岁以下的儿童，特别是6岁左右的儿童，其肱骨髁上区域正处于塑型过程，髁上部分的骨骼比较薄弱，鹰嘴窝是最薄的部分，即肘关节过度伸展鹰嘴尖端抵达的部位。而富有弹性的骨骺及关节软骨，起着缓冲作用，使产生肘关节过度伸展的外力传达到髁上区域。
了解和熟知骨折的创伤解剖、伴发的软组织损伤，有助于伸展型髁上骨折的诊断和治疗。骨骨各的改变，例如轻度移位的骨折在正位X线片上，可很好的显示骨折线，骨折线通常为横行，恰好位于内外上髁的上方，累及鹰嘴窝与冠状突窝之间这个最薄弱的区域。虽然骨折线位于在肱骨远端冠状面最宽部位的上方，却是骨干骨皮质终端的下方。也可能位于最薄弱的上方，或者位于最薄弱的中央，但完全在干骺端内，通常在前后关节囊的起点的部位。骨折线也并非为一准直的横行，通常从前内向后外倾斜，使位于内侧和外侧尖锐的骨性突起，不仅损伤了周围的软组织，而且妨碍骨折的复位。在矢状面上，Kocker认为伸展型骨折的骨折线起于近端的后侧，向远端的前方延伸。然而，最近Holmberg，Nand在临床研究中，证明骨折线在侧位X线片上，80%者为横行骨折线。因此，髁上骨折的骨折线无论在冠状面还是矢状面上，往往为横向走行。
骨膜断裂的严重程度与骨折移位有关。轻度移位骨折的骨膜断裂表现为I型骨膜的改变骨膜仍然保持完整，骨折端的前方骨膜却受到牵拉性损害，并向近端剥离一定的距离。随着骨折发生更大的移位，剥离的骨膜向远端牵拉的瞬间，遭受尖锐的骨折近端边缘所切割作用，引起骨膜部分断裂。在骨折发生完全性移位，前方的骨膜完全断裂，后方及两侧的骨膜尚保持某种程度的完整，但骨折近端周围的骨膜完全剥离，骨折远端不仅向后侧移位，还向近端移位。骨膜完整的部分仍附着骨折远端，这些断裂而松弛的骨膜可嵌入骨折断端，从而产生阻碍骨折完全复位的不利作用。
在治疗肱骨髁上骨折，断裂的骨膜具有重要的临床意义，不仅可能嵌入前方骨折间隙内，而阻碍骨折的完全复位，而且在骨折断端的前方产生持续性的间隙。由于前方骨膜断裂和从骨折近端上剥离，往往在骨折断端的前方很少有骨膜产生的新生骨。与此相反，后方完整的骨膜却产生丰富的新生骨。后方完整的骨膜起着折页作用，有助于骨折成功的闭合复位。
骨折向内侧与外侧移位也具有临床意义，根据骨折远端位于近端的内侧或外侧，通常将完全移位的伸展型髁上骨折，描述向后外侧或后内侧移位（图11-24），75%的病例向后内侧移位，但机制尚不清楚。可能是肱二头肌牵拉的结果，因为其起点偏向内侧。Holmberg显示肱二头肌位于肱骨干的内侧，是引起向内侧移位的因素。由于将骨折近端向内侧牵拉，也产生骨折远端向后内侧旋转，使骨折近端内侧的骨性突起位于前方。而骨折远端向后外侧移位，很难用简单的肌肉牵拉的机制来解释。临床检查和X线片上，显示骨折远端的后外侧面，位于骨折近端的近侧和后方，导致骨折近端外侧的骨性突起位于远端的前方。骨折远端向外侧移位，或许继发于骨折后的手法整复，或者在骨折时受到成角或旋转外力作用的结果。对骨折远端向后内侧和后外侧移位的鉴别具有一定的临床意义。首先，如果骨折远端向后外侧移位，増加了血管损伤的危险，因为此种移位类型，骨折近端的内侧骨性突起更可能撞击肱动脉。其次，骨折远端移位方向可影响骨折的治疗方法。在闭合复位和石膏固定治疗时，某些学者主张依据骨折远端的位置，确定前臂的位置才能锁定所谓的骨膜铰链。再次，如果闭合复位后，经皮穿针固定，骨折远端的移位方向决定着首先穿针的部位。如果需要切开复位，应该根据骨折远端的位置选择手术入路。最后，骨折远端的位置对是否遗留畸形也产生影响，骨折远端向后内侧移位容易发生内翻成角，而后外侧移位则有发生外翻成角的倾向。骨折远端向后内侧移位还可使骨折远端发生内旋的倾向，而后外侧移位则有发生外旋的倾向。因此，这些区别对髁上骨折的处理都有重要的影响。
骨折线的走行方向对骨折移位也产生影响，因为多数髁上骨折，在正侧位X线片上，为比较直的横行骨折线。偶见骨折线从前下斜向后上方。如果远端有旋转移位，斜行骨折线则有増加成角畸形的倾向。向后内移位的骨折，骨折远端具有内旋的倾向，从而产生肘内翻。而后外侧移位的骨折，骨折远端多发生外旋，容易产生肘外翻。如果横行骨折线的远端发生水平旋转，并不产生成角畸形。
多数肱骨髁上骨折，肱肌可保护神经血管结构免遭损伤。但在严重移位的骨折，骨折近端的内、外侧骨性突起，可完全穿通肱肌及其筋膜直至皮下组织，在皮下可触及骨性突起，甚至可刺破真皮层，产生表皮皱褶。如果骨性突起侵及神经血管结构，往往导致后者损伤。当骨折远端向后外侧移位时，骨折近端的内侧骨性突起穿通皮下组织，在骨性突起前方的正中神经或肱动脉，受到骨性突起的挤压。Rowe发现一些病例出现滑车上动脉与肱动脉被骨性突起挤压，导致血管完全闭塞。偶见肱动脉和正中神经移位至骨折近端的后方，嵌入骨折断端。骨折远端向后内侧移位时，近端断端外侧骨性突起往往穿入肱肌内，容易产生桡神经损伤。
三、分类
骨折分类的目的，旨在指导治疗和判断预后，有利于医生之间经验的交流。因此，要求分类方法既简便又实用。
必须确定这是真正的位于肱骨干骺端的髁上骨折，需要与肱骨远端骨干骨折、经髁骨折相鉴别，后者往往为骺板骨折。真正的肱骨髁上骨折是邻近骺板，但仍位于干骺端的骨折。而骨干骨折多为不稳定骨折，又由于骨皮质愈合缓慢，往往需要比较长的时间固定。经髁和肱骨远端骨折也容易与肱骨髁上骨折相混淆，在成人有真正的经髁骨折，儿童极少发生经髁骨折。由于骨折线的内、外侧延伸至髁上区域，在鹰嘴窝的下方还有完整的骨皮质，看似经髁骨折，但仔细阅读X线片，骨折线通常累及骺板线，因而是真正的肱骨远端骺板骨折。
对于真正的髁上骨折，一般主要基于骨折线的部位和移位程度两个因素，对髁上骨折进行分类。熟知骨折移位程度，有助于确定是否需要实施手法复位。而骨折线的部位不仅有助于估计复位后的稳定性，还可判断是否可能发生晚期畸形。
1959年Gartland根据骨折移位的3个阶段，将伸展型髁上骨折分出3型I型，无移位的骨折。n型，轻度移位的骨折。m型，完全移位的骨折。这种简单的分类方法，已被大家普遍接受，并在儿童骨折的专著中广泛引用。
I型：骨折无移位或只有轻度移位。在侧位X线片上，肱骨远端的前缘线，仍然通过肱骨小头骨骺的中心（图11-26a）。如果很难看到骨折线，摄取斜位X线、测量肱骨干-肱骨髁角，以及观察脂肪垫是否有移位等，则有助于骨折的诊断。有时原来疑似有髁上骨折，在随访的X线片上看到有新生骨痂，才做出骨折的诊断。
n型：骨折线斜向走行并有骨折远端移位，但后方骨皮质仍完整。骨折远端的移位或轻或重，移位方向多为线状的向后移位，或者同时伴有向内侧成角或向外侧成角。治疗此型骨折时，应该考虑后方完整骨皮质足以维持骨折的稳定，在肘关节屈曲120°时，可将前臂外旋。
m型：如果在肘关节屈曲120°和前臂外旋时，没有完整的后方骨皮质提供内在的稳定，或者骨折发生完全的移位，则为m型骨折。通常在骨折两端没有骨皮质相接触。将此型骨折再分成后内侧移位型和后外侧移位型，对选择治疗方法、预测后遗症畸形等均有一定的帮助。
四、临床表现
如果为髁上m型骨折，肘部出现两个成角畸形，因此，呈现S形的外观。因骨折近端位于远端的前方，在上臂的远端产生向前方的凸起。骨折远端向近端移位，使后方的鹰嘴更为隆起，又因为骨折远端在肘关节水平发生屈曲，在肘关节前方出现凹陷，加重了S形的外观。
在上臂远端的前方通常有皮下瘀血，如果是骨折完全移位，骨折远端穿通肱肌，皮下出血则更为严重。因此，在肘前方出现皮肤皱折征（puckersign），通常表明骨折近端的骨性突起刺入真皮层。这种“皱折征”可提醒治疗的医生，这是一种采取单纯闭合复位很难成功的骨折。
