胫骨骨折后的肢体不等长是受累骨骼过度生长的结果，多见于10岁以下儿童的粉碎性骨折、开放性骨折。然而，胫骨干骨折后的过度生长却不如股骨干骨折明显，前者平均4mm，而后者平均12mm。
骨折、骨膜剥离和骨痂形成增加了骨骼的血流，从而刺激骺板软骨细胞的增殖活动而加速生长。这种股骨干骨折后加速生长的规律却不适用于胫骨骨折，因为胫骨过度生长不明显。SHannek的研究表明，胫骨骨折后平均加速生长4mm。粉碎性骨折的加速生长或过度生长最多。Swaan和Oppers的经验表明，年龄越小，胫骨骨折愈合后过度生长的可能性越大。而骨折时年龄越大，如果没有使骨折实现端对端的复位，发生短缩畸形的可能性也越大。粉碎性胫骨骨折伴有同侧股骨干骨折的病例，通常发生过度生长的危险性也最大。骨折复位存在短缩对骺板也产生影响，有短缩的骨折比无短缩的骨折，其骺板产生更多的生长。当骨折愈合时存在成角畸形，则不发生过度生长。切开复位和髓内斯氏钉固定也可引起明显的过度生长，Steinert和Bennek报道3例胫骨骨折愈合后出现2—3cm的过度生长。
（六）胫骨近端骺板闭合
胫骨近端骺板早闭是一种非常少见的并发症，但在文献上还是能见到散在的报道。Simillie报道1女性儿童遭致开放性胫骨骨折在后期并发股骨髁上骨折。这例患者也因胫骨近端前侧骺板闭合，产生继发性膝反屈畸形。1964年Morton和Starr报道2例胫骨干粉碎性骨折，但没有膝部损伤。骨折复位后，在胫骨结节远端4cm用克氏针固定。因为胫骨近端前侧骺板闭合导致继发性膝反屈畸形。Canale报道1例13岁男性儿童股骨髁上开放楔形截骨，从胫骨结节远端5cm处切取移植的骨块也发生了这种并发症。虽然这例患者出现的并发症尚不能满意的解释，但在处理胫骨干骨折时，警惕发生这种并发症。
有时在胫骨近端穿入牵引针或穿针与石膏固定，使用外固定器固定以及未发现的骺板损伤都可能产生胫骨近端骺板前方早闭，随着儿童的生长将产生进行性的膝反屈畸形。
（七）延迟愈合或不愈合
儿童胫骨骨折不愈合者很少见。一般认为，外固定器可抑制骨折愈合，特别是在骨折部位出现分离性间隙可导致骨折不愈合。切开复位、内固定术后发生感染也可出现延迟愈合。骨折伴有广泛的软组织损伤，破坏了骨折部位的血供，是发生延迟愈合的主要原因。不恰当的石膏固定使骨折部位产生某种活动也是愈合速度缓慢的因素。
当发生骨折延迟愈合或不愈合，一般都存在上述或其他因素。应该对骨折延迟愈合或不愈合进行仔细评价，消除影响愈合的因素，促进骨折愈合。在胫骨骨折不愈合的上方4cm处实施腓骨截骨，可能在胫骨骨折部位产生加压作用，具有促进骨折愈合的效应。对年幼儿童的胫骨骨折不愈合，如果胫骨的轴线正常，采取后外侧骨骼移植通常能够实现骨折愈合。有时年幼儿童肥大型骨折不愈合需要钢板螺丝钉固定和骨骼移植。年长儿童的骨折不愈合最好使用扩髓髓内钉固定，并同时进行腓骨截骨，矫正轴线异常。
（第四节）胫腓骨远端骨折
胫腓骨远端骺板骨折占骺板损伤的25%—38%，是继桡骨远端骺板骨折之后第2个长管状骨常见的骺板骨折。如果包括手指的骺板骨折，儿童手指骺板损伤最为常见，其次才是桡骨远端骺板和胫骨远端骺板骨折。胫腓骨远端骺板骨折约占踝部骨折的4%。儿童踝部骺板骨折比胫腓骨干骨折更为多见。58%的踝部骺板骨折为运动性损伤所致，占儿童所有运动性损伤10%—40%。男性儿童多于女性。胫骨远端骺板骨折常见于8—15岁儿童，腓骨远端骺板骨折常见于8—14岁的儿童。Rogers分析了118例骺板骨折，25%的病例累及胫腓骨远端骺板。这是一种严重的损伤，骺板早闭是这种骨折最严重的并发症，将导致肢体短缩畸形，或者非对称性生长产生成角畸形。
Spiegel在一组237例胫腓骨远端骺板骨折中，184例患者获得平均28个月的随访。依照Salter-Harris的分类方法，根据发生肢体短缩、成角畸形和关节不匹配的危险性，将本组病例分成3种类型。其并发症的发生率和类型与骨折类型、移位的严重程度和复位情况都有密切的关系。Salter-HarrisIII、IV型产生生长障碍的发生率很高，但在66例Salter-HarrisII型骨折中，11（16.7%）例也出现了这种并发症。多数病例只有轻度的短缩畸形，6例成角畸形并没有随着生长而获得塑型。Kling报道65例踝部骺板骨折，发现切开复位和内固定能够减少与生长有关的畸形。
青少年发生的某些特殊性骨折，包括Tillaux骨折和具有2—4个骨折断面的3平面骨折（triplanefractures）。
Tillaux首次描述累及胫骨远端外侧骺板的Salter-HarrisIII型骨折，后来Kleiger和Mankin对此型骨折的发生机制做了详尽的研究，认为与胫骨远端骺板内侧比外侧闭合早有关。Mamao报道所谓的有3条骨折线的三平面骨折引起了学者的关注。其后Cooperman又在15例儿童胫骨远端骨折，发现也有两个骨折线的三平面骨折。Dias和Giegerich通过对10例儿童胫骨远端骨折的深入研究，发现三平面骨折还可分成两种类型三个骨折线的三平面骨折和两条骨折线的三平面骨折。1981年Karrholm又介绍了4种骨折线的三平面骨折。
一、应用解剖
胫骨远端骨骺即次级骨化中心通常在6—12个月龄时开始骨化。在女性7岁、男性8岁左右时，胫骨远端骨骺向内踝扩展，10岁左右完成内踝的形成过程。有时内踝有独立的次级骨化中心，注意不要误认为骨折。在女性儿童14岁、男性儿童15岁时完成胫骨远端骨骺的骨化，18岁左右与干骺端融合。
这个过程约需要18个月，通常从骺板的中央开始闭合，继之向内侧扩展，骺板的外侧最后闭合。因此，胫骨远端骺板的内侧部分闭合时间比外侧部分提早18个月左右。这种生理性非对称的骺板闭合过程是踝部发育的重要解剖学特征，也是青少年儿童产生某种特殊类型骨折的解剖学因素。胫骨远端骺板的生长能力占胫骨全长的45%。腓骨远端骨骺在18—20个月龄开始骨化，其骺板位于踝关节水平。腓骨远端骺板闭合时间通常比胫骨远端骺板闭合延迟12—24个月。有时外踝也有独立的次级骨化中心。
踝关节由胫骨远端关节面及其内踝、腓骨远端的外踝和距骨组成的屈戎关节。在胫骨和腓骨远端形成的韧带联合使胫骨远端关节面与内外踝构成踝穴，与距骨形成踝关节。在胫骨和腓骨远端有3个韧带构成韧带联合。下胫腓前韧带、下胫腓后韧带分别起自胫骨远端外侧的前面和后面，止于外踝远端内侧的前面和后面。恰在下胫腓后韧带的前方是宽阔、厚韧的下胫腓横韧带，起于外踝、沿着胫骨关节面后缘向内侧延伸，止于内踝的上方。
该韧带为踝穴的组成部分对维持踝穴的稳定，防止胫腓相对于距骨向前移位起着重要作用。
在踝关节的内侧面，三角韧带是维持距骨在踝穴内稳定的主要结构。起于内踝的三角韧带可分成浅层和深层，深层为胫距前韧带。从附着点上识别，浅层又分成3束，分别为胫舟韧带、胫跟韧带、胫距后韧带。在踝关节的外侧面起自外踝的外侧副韧带，分别止于距骨和跟骨，称为距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带。儿童踝关节周围的韧带，包括连接内、外踝与距骨的韧带，连接胫骨远端骨骺与腓骨远端骨骺的韧带都附着在内外踝骺板远端的骨骺上。由于韧带的强度多大于骺板，儿童骺板损伤比韧带损伤更为常见。
当胫骨远端骺板骨折并有腓骨远端骨折时，胫骨远端骨骺随着腓骨远端的移位方向一并发生移位，而不产生韧带断裂，因此，儿童发生踝穴分离也非常少见。
二、损伤机制
儿童踝部损伤多由间接外力所致。当足部在内翻或外翻的位置上固定在地面上，小腿相对于足部发生旋转所引起的损伤，为间接损伤机制。旋转外力作用到固定的足部和小腿，外力沿着内侧三角韧带、下胫腓前后韧带和距腓前后韧带传导，产生胫骨远端骺板骨折。内翻外力引起距骨内移是产生内踝骨折的主要机制。
直接外力如轴向压力的作用虽然非常少见，却可导致严重的损伤。高能量损伤、直接外力引起的骨折也非常少见。
三、分类
儿童胫腓骨远端骨折的分类比较复杂，在历史上曾出现各种分类方法，但都未获得普遍的接受和广泛应用。目前将踝部骨折分成两大类型，即解剖学分类和损伤机制分类。解剖学分类是根据骨折部位把胫腓骨远端骨折分成累及骨骺的骨折和干骺端骨折，而损伤机制分类则根据产生骨折的外力性质、作用方向和外力作用时足部的位置对胫腓骨远端骨折作出分类。
解剖学分类具有容易分类，有利于交流的优点。通常只有几种类型，而且不涉及损伤时足部的位置，因而不容易产生误解。损伤机制分类（表19-8）不仅描述解剖部位，还包括骨折断端的相互位置关系，因而更为准确，但往往不能迅速的做出准确的分类，甚至导致交流上的混淆。
无论解剖学分类还是损伤机制分类，为选择治疗和判断预后都能提供非常实用的信息，因为产生的畸形与两者有密切的关系。从理论上看，损伤机制分类能够识别产生骨折的外力性质及作用方式，因此，有助于判断预后，例如剪切外力或挤压性损伤产生的胫骨远端Saler-HarrisIII、IV骺板骨折，比撕脱性外力所致的同样的骨折更可能发生骺板早闭。由于文献报道的病例比较少、每组患者年龄分布有所不同，以及不同分类方法的重复应用，也很难证明那种分类是最好的方法。
损伤机制分类的最大优点是能够为闭合复位提供基本原则，即采取与损伤机制相反的手法整复，可使骨折获得满意的复位。依赖解剖学分类的医生通常试图将移位的骨折直接恢复其解剖位置。在实际工作中，采取两者分类的医生往往使用相同的复位方法。
如果某种分类方法不容易记忆，也很难在临床中应用。Thomsen曾对一组成人踝部骨折，研究Lauge-hansen损伤机制分类和Weber解剖学分类方法的可重复性问题。对参加的医生进行两种分类方法及其应用的培训，然后对94例骨折予以分类。在第一次试验，只有Weber分类产生可接受的组间一致性。在第二次试验后，Weber分类和多数Lauge-hansen分类实现了可接受的组间一致性。Vahvanen和Aalto对310例儿童踝部骨折分别采取Lauge-Hansen分类、Weber分类以及Salter-Harris分类，比较他们的分类结果，发现只有Salter-Harris分类不仅容易应用，而且组间一致性也比较高。
1978年Dias和Tachdjian将Lauge-Hansen依照损伤机制分类的原则与Salter-Harris分类相结合，建立适合儿童踝部骨折分类的新方法。按照这种新的分类方法对71例儿童踝部骨折进行分类，结果只有4例儿童的踝部骨折不能做出适当分类。可能由于两种应力的联合作用所产生的非常特殊的骨折类型。为了使骨折做出适当的分类，必须仔细阅读X线片，并需要摄取正位、侧位和斜位X线片，有时需要摄取断层X线片和CT扫描。
1978年提出的初期分类系统只有4种类型，其第一组词表示损伤时足部所处的位置，第二组词表示作用于踝部的外力。1985年又增加了4种类型。前3种类型是从损伤机制上所作的分类，轴向压力所致的骨折，只是表示外力作用方向，不涉及足部的位置。一般认为Tillaux骨折、三平面骨折是外旋外力所致。最后一类所包括的骨折则不包含特殊的损伤机制。
四、临床表现
患者通常有明确的足踝部扭伤的病史，应该仔细询问损伤时的环境，足部与躯干的相对位置以及伤后能否负重等。足部相对于小腿的位置不仅为判断损伤机制提供重要的信息，而且有助于制定治疗方案。有时儿童患者不能准确的描述其损伤过程。
因为儿童踝部骨折有明显移位，通常产生严重的疼痛和明显的畸形。应该仔细检查局部皮肤、动脉搏动、皮肤感觉及足趾的运动功能，并做好记录。注意检查同侧小腿、足部的压痛、肿胀部位以及畸形方向。即使是胫骨干骨折的病例，也需要仔细检查踝部及足部。
如果骨折没有移位或轻度移位，局部只有轻微的疼痛，通常没有明显的肿胀和畸形。由于临床表现似乎正常，如果未做X线检查，则容易遗漏诊断。因此，注意检查骺板水平是否有不明显的压痛、肿胀，通常需要摄取X线片。
五、X线诊断
常规摄取包括膝、踝关节的正侧位X线片。但是，以胫骨中点为中心摄取的X线片却不能满意的显示踝关节，因此，还需要摄取以踝关节为中心的正侧位X线片。如果骨折没有明显的移位，还需要摄取踝穴位X线片，因为在正位X线片上胫骨远端骺板外侧部分与腓骨远端相重叠。三平面骨折的纵向骨折线，或者Tillaux骨折的纵向骨折线也往往被腓骨远端皮质所掩盖。Vangshese通过比较研究发现，正侧位X线片、踝穴位X线片的诊断作用，与侧位X线片、踝穴位X线片比较，在准确性上没有差别。因此，也可以省略摄取正位X线片。
在解释踝部X线片时，由于存在众多的副骨化中心及解剖变异，容易与真正的骨折相混淆。Powell在年龄介于6—12岁的100例儿童踝部X线片中发现内侧副骨化中心，即胫骨下骨（ossubtibiale）发生率为20%；外侧副骨化中心，即腓骨下骨（ossubfibulare）发生率为1%。如果临床检查没有体征，这些副骨化中心没有意义，但有明显压痛时则意味有损伤。对疑似副骨化中心损伤时，可摄取应力位X线片观察骨折块是否有异常活动，或者进行99锝核素扫描。
