胫腓骨骨折是继股骨干骨折、桡尺骨骨折之后儿童第3种常见的长骨骨折，约占儿童骨折的15%。自从1950年以后，儿童胫骨骨折的发生率在不断增加，一般以年幼男性儿童更为多见，平均年龄为8岁，男性儿童是女性儿童的3倍。随着年龄增加，胫骨的强度也明显增加，遭致旋转外力作用也有所减少，使胫骨骨折的发生率有所减低。约有30%儿童胫骨骨折伴有同侧股骨干骨折，50%的骨折位于胫骨远端1/3，39%位于胫骨中1/3。儿童胫骨骨折的30%为斜形骨折，32%为粉碎性骨折，20%为横行骨折，13%为螺旋形骨折。
（第一节）儿童胫腓骨骨折
年龄<4岁的儿童，通常发生孤立性的胫骨中1/3、远端1/3的螺旋形骨折。年长儿童胫骨骨折往往位于踝部，通常是跌倒产生的旋转外力所致。孤立性腓骨骨折多为直接外力作用的结果。儿童胫骨开放性骨折约3%—9%，多数伴有踝部、足部损伤。
一、应用解剖
胫骨是人体第2个最长和最粗大的骨骼。胫骨近端有两个凹形的内外髁，或者称为胫骨平台。从胫骨髁上面观察，胫骨内髁比外髁大，而且也比较深，但比外髁略窄。在两髁之间有骨性隆起，称为胫骨髁间嵴。胫骨内外髁之间的前下方有一隆起，称为胫骨结节，为股四头肌提供止点。胫骨干为棱晶样，其近端宽阔，中1/3逐渐变窄，而远端1/3又逐渐增粗。胫骨内侧骨皮质没有肌肉覆盖而直接位于皮下。
胫骨的发育来自3个骨化中心，即1个骨干的初级骨化中心，其远近端各有1个次级骨化中心。在胚胎第7周骨干出现初级骨化中心，并逐渐向两端扩展。近端骨骺在出生后不久开始骨化，16岁左右与干骺端融合。
远端骨骺在2岁时开始骨化，15岁左右与干骺端融合。有时还有2个次级骨化中心，即胫骨结节、内踝骨化中心。胫骨近端与股骨髁、腓骨头分别形成膝关节和上胫腓关节，其远端与腓骨远端构成踝穴，与距骨滑车形成踝关节。此外，还有14块肌肉起止于胫骨上（表19-1）。
腓骨远端和胫骨远端与距骨相关节。腓骨干在胚胎第8周开始骨化，远端骨骺在2岁开始骨化，16岁时与干骺端融合。但近端骨骺在4岁时才开始骨化，在16—18岁与干骺端融合。9块肌肉起止于腓骨（表19-2）。
胫骨的血供有3种来源，其营养血管来自胫后动脉，在胫骨中、下1/3进入髓腔为骨髓腔及骨皮质的内侧2/3供血；骨膜血管是来自周围软组织的节段性血管为骨皮质外侧1/3供血；骺动脉来自膝下内、外侧动脉的分支为胫骨近端骨骺供血。从血管分布上，胫骨中、下1/3骨折将中断胫骨远端1/3的营养血管，此处还缺乏肌肉附着，只能依赖骨膜及干骺端血管供血，因此，影响骨折的愈合速率。腓骨的血供主要来自胫后动脉发出的腓动脉的营养血管，在腓骨干中点附近进入髓腔。腓骨周围肌肉和骨膜节段性血管是腓骨血供的另一来源。
腘动脉在股骨内外髁之间垂直下降，通过腓肠肌内外侧头，于腘肌下缘分为胫前动脉和胫后动脉。
胫前动脉在胫后肌两头之间下行，穿过胫腓骨近端骨间膜裂孔后，沿着骨间膜前面走行。在其下方数厘米胫后动脉发出数支腓动脉，主要为腓骨供血。
解剖胫前动脉可显示骨间膜的胫前动脉裂孔长而狭窄，胫前动脉与骨间膜裂孔的内外侧壁相接触，但在胫前动脉的上下方则有5mm的缺损。Steel在1971年的实验研究发现，胫骨近端截骨并向外侧成角可导致胫前动脉裂孔变窄，从而导致胫前动脉受压。如果截骨远端向内侧成角可使胫前动脉受到牵张，骨间膜胫前动脉裂孔的外侧壁向内侧移位。
胫神经在腘窝伴随腘动脉走行，继之，在腘肌下缘与腘动脉一并穿过比目鱼肌腱弓深面至小腿后侧，胫神经在深浅屈肌之间下行。腓总神经从腘窝上角分出后斜向外下方，沿腘窝的上外侧缘、股二头肌的内侧缘下行。在股二头肌腱与腓肠肌外侧头之间，经腓骨长肌深面绕过腓骨颈进入小腿前侧和外侧骨筋膜室。
小腿共有4个骨筋膜室，前侧骨筋膜室包含趾长伸肌、拇长伸肌和胫前肌、胫前动脉和腓深神经；外侧骨筋膜室内有腓骨长肌、腓骨短肌、腓浅神经；后侧浅面骨筋膜室包含腓肠肌和比目鱼肌；后侧深层骨筋膜室内有趾长屈肌、拇长屈肌、胫后肌以及胫后动脉、腓动脉和胫神经。
二、损伤机制
胫骨干骺端骨折、胫骨干骨折通常由间接外力作用所致。直接外力可产生胫骨横行骨折或粉碎性骨折。旋转外力往往引起斜形或螺旋形骨折。总结文献资料，表明约有半数儿童的胫骨骨折或胫腓骨骨折是行走中被机动车撞击事故所致；22%为旋转外力所致；17%为跌倒所致；11%为自行车或摩托车事故所致。跌倒是孤立性的胫骨骨折的常见原因。1—4岁的儿童容易发生自行车轮引起的骨折，但8—14岁通常因体育运动或机动车事故。
三、分类
一般根据骨折部位、有无伴发骨折对胫腓骨干骨折分成4种类型（表19-3）I型为胫骨近端干骺端骨折；II型为胫骨远端干骺端骨折；III型为胫骨干、腓骨干或胫腓骨骨干骨折；IV型为胫腓骨的特殊骨折，包括Toddlers骨折、自行车轮骨折、病理性骨折和应力性骨折等。
四、临床表现
小腿疼痛是胫腓骨骨折的典型症状，但疼痛的严重程度则与儿童年龄、创伤严重性及损伤机制有关。因为多见于年幼儿童，通常不能获得适当的创伤病史，患者也不能描述症状，因此，有时儿童拒绝行走和站立是唯一的症状或体征。
应该仔细检查下肢，寻找肿胀及压痛的部位，特别是让儿童指出疼痛的部位作为体检的线索。由于多数骨折没有明显的移位，所以肢体也没有明显的畸形。通常在骨折的部位肿胀最为明显，在此处做应力试验检查可发现异常活动和骨擦音。由于可增加儿童的疼痛，尽可能避免做此项检查。
儿童胫腓骨骨折并发神经损伤非常少见，但不可忽视踝关节、足趾的跖屈和背伸活动以及小腿的触觉是否减退或消失的检查。如果有神经损伤的体征，可能是腓总神经受到直接创伤所致。
胫骨近端干骺端骨折有明显移位可产生血管损伤，因此，需要仔细检查足背动脉、胫后动脉的搏动情况、皮肤的毛细血管充盈反应、足趾的伸屈活动，并作好记录。
五、X线诊断
常规摄取包括膝关节和踝关节的正侧位X线片，无移位的胫骨螺旋形骨折、腓骨完整者通常只能在一个体位的X线片才能看到此种骨折。有时隆凸性骨折在X线片上却不明显。因此，必须摄取真正的正侧位X线片，斜位X线片也有助于无移位螺旋形骨折、隆凸性骨折的诊断。
当X线片不能显示骨折，临床检查又支持胫腓骨骨折的诊断时，进行核素扫描却有助于隐匿性骨折的诊断。一般在骨折后1—4天，核素扫描可见整个胫骨或腓骨摄取量轻度增加，核素分布形式与骨折类型无关。骨髓炎只有局部摄取核素量增加是与骨髓炎的鉴别要点。
CT扫描和MRI检查对诊断病理性骨折和应力性骨折具有特殊的作用，可根据临床需要选择使用。
（第二节）胫骨近端干骺端骨折
胫骨近端干骺端骨折通常见于3—6岁儿童，通常在膝关节伸直时外力作用胫骨的外侧导致胫骨内侧受到张力作用，从而产生完全骨折或青枝性骨折。通常不伴有腓骨骨折，但可出现塑型变形。高能量损伤所致的胫骨近端干骺端骨折通常有明显的移位并伴有腓骨骨折。
一、临床表现与X线诊断
儿童胫骨近端干骺端骨折后，骨折的局部往往有疼痛、肿胀和压痛，膝关节伸屈活动可加重疼痛，患者通常不能行走。由于骨折没有明显的移位，触诊检查时没有骨擦音。在X线片上一般可见3种类型的骨折，包括隆凸型、青枝型和完全性骨折。多数骨折没有明显的移位。据Robert报道的25例儿童胫骨近端干骺端骨折，9例隆凸型骨折，10例青枝型骨折，6例完全性骨折。其中50%的青枝型骨折和完全性骨折有程度不同的移位。
二、治疗
（一）非手术治疗
多数胫骨近端干骺端骨折是非手术治疗的适应证。如果有明显的外翻畸形，应该在麻醉下实施闭合复位。
将小腿向成角方向推挤，折断外侧骨皮质，矫正青枝型骨折的成角畸形。继之，在轻度内翻的位置上用长腿管型石膏固定，并对石膏采取3点塑型。完成石膏固定后，摄取双侧下肢的正位X线片，测量和比较两侧胫骨的解剖轴线。通常需要用石膏固定5—7周，并且每2周复查一次X线片，以便及时发现骨折再移位。拆除石膏后，允许负重行走，但需要每3个月随访一次，至少随访至骨折后12—24个月。
一般认为，在骨折后12—18个月期间是过度生长最为迅速时期，最多可出现18°的外翻畸形。其后通过胫骨近端和远端骺板的生长在骨折后3年内完成自行塑型，使外翻畸形明显的减少。Ziont和Macheween对7例儿童胫骨近端干骺端骨折平均随访39个月，注意到6例患者获得了适当的塑型。在长期随访中发现，在骨折愈合过程和骨折愈合后，胫骨外翻畸形出现加重的现象，在骨折后的第1年内外翻畸形发展较迅速，以后17个月内缓慢加重，并注意到胫骨过度生长的现象，最多者可达到1.7cm。在最后随访时，临床自行矫正使外翻畸形<10°。他们认为<10°的外翻将来不会增加膝关节、踝关节发生退行性关节炎的危险。
（二）手术治疗
在闭合复位之后，骨折内侧张开的间隙仍未消失，通常表明有骨膜、鹅足嵌入骨折间隙是手术治疗的主要指征。一般经内侧皮肤切口取出嵌入的软组织，直视下使骨折复位，修复断裂的骨膜或鹅足等软组织。然后，用长腿管型石膏固定。如果复位后仍有不稳定的问题，允许使用无螺纹的克氏针交叉固定，避免用钢板螺丝钉固定。术后定期复查X线片，以便及时发现骨折的再移位。通常在手术后6—8周拆除管型石膏，开始膝关节、踝关节的功能训练。在手术治疗之前，应该告知患者家长采取哪种方法治疗都有发生胫骨外翻的可能。
三、并发症及其处理
（一）膝外翻及其发生机制
儿童胫骨近端干骺端骨折看似简单的骨折，却可导致令人失望的后果，特别是容易发生膝外翻这个并发症。Cozen于1953年首次报道4例胫骨近端干骺端骨折后发生胫骨外翻畸形。以后，许多学者也发现了这种并发症。Salter和Best在一组21例胫骨近端干骺端骨折，发现13例在拆除石膏时存在11°—22°外翻畸形，在随访时外翻畸形增加到18°—25°。其中10例患者需要手术矫正外翻畸形。一般在骨折后6个月出现膝外翻并进行性加重，通常持续至骨折后2年内。在治疗儿童胫骨近端骨折之前，必须告知家长可能发生这个常见的并发症。
关于胫骨外翻畸形的发生机制尚有不同解释。一般认为，与初期未准确复位、早期负重、软组织嵌入骨折间隙、髂胫束及完整腓骨的拴系作用、外侧骺板损伤，以及胫骨近端干骺端骨折的刺激导致非对称性生长等因素有关。Skak认为未完全复位是主要原因，其后有人发现，即使骨折解剖复位，甚至过度复位至内翻的位置也可发生这种并发症。Pollen提出骨折愈合之前的过早负重，胫骨近端外侧压力增加，内侧受到牵张的作用是发生外翻成角畸形的机制。然而，不能负重的儿童发生此型骨折也产生膝外翻畸形。Tayler和Webe认为内侧鹅足腱断裂和外侧髂胫束的牵拉导致软组织失去平衡是产生膝外翻的原因。另有学者认为，完整腓骨起着拴系作用引起内侧过度生长和外侧生长抑制所致。Lehner和Dubas则认为胫骨内侧骨痂扩展所致。Goff指出胫骨近端骺板的外侧受到损伤产生不均衡生长，从而导致外翻畸形。Taylor提出胫骨骨折后刺激了生长，而腓骨因无骨折缺乏这种刺激产生胫腓骨非对称性生长，腓骨起着栓系的作用是产生外翻畸形的原因。Rooker和Salter发现骨膜卷入骨折的内侧间隙刺激了胫骨近端内侧骺板生长，从而产生外翻畸形。
近年许多学者发现，胫骨外翻畸形的发生机制与胫骨近端干骺端骨折伴有鹅足肌腱损伤有关。鹅足腱位于胫骨近端骺板的内侧，正如腓骨头位于胫骨近端骺板的外侧一样，都对骺板起着正常的拴系作用。当鹅足腱发生断裂并卷入骨折内侧间隙不仅丧失了正常的栓系机制，并刺激内侧骺板过度生长，从而产生胫骨外翻畸形。
Weber曾手术探查4例儿童胫骨近端干骺端骨折，术中发现骨膜、鹅足腱在骨折远端撕裂，从胫骨内侧骨皮质上剥离并嵌入骨折间隙内。从骨折间隙取出骨膜、鹅足腱才可能使骨折解剖复位。这些骨折顺利愈合，而且无1例发生膝外翻畸形。Weber认为由于软组织嵌入破坏了生物力学的平衡。鹅足腱的牵拉作用，骨膜停止在骨折部位，而外侧软组织仍然完整，因此增加了胫骨的弯矩，符合Wolffs定律，导致胫骨逐渐发生轴向弯曲而躲避弯矩的作用。另有作者认为将卷入骨折间隙的骨膜取出并予以修复，不仅使骨折容易复位，还可防止因骺板不对称性生长所致的外翻畸形复发。
骺板非对称生长被认为是另一种因素。胫骨近端内侧张开性骨折促进了内侧骺板的血流增加，增加了内侧骺板速度，从而导致骺板不对称生长。在骨折后观察到非对称性的Harris生长抑制线支持这种非对称性生长的学说。1987年Ziont应用99锝核素骨扫描，清楚的证明了胫骨近端骺板的内侧部分异常活跃。有学者报道胫骨近端骨髓炎或者胫骨近端截骨，甚至从胫骨近端切取骨骼作为移植材料也发生膝外翻畸形。Ogden对1例5岁儿童的尸体作血管造影研究，发现胫骨近端内侧的侧支血管原发性增加。Cozen、Jackson和Cozen也支持胫骨过度生长和腓骨相对短缩是产生胫骨外翻畸形的原因，他们在10例胫骨外翻畸形中发现3例伴有腓骨骨折，另7例腓骨无骨折，外翻畸形介于5°—25°。Jmakin在脊髓灰质炎患者中，发现腓骨短缩畸形可产生踝外翻、膝外翻和胫骨外旋三联征。Dias在脊髓脊膜膨出的儿童也观察到这种三联征，即腓骨短缩畸形伴有膝外翻畸形。近年Wagner对2例儿童做腓骨延长矫正了膝外翻畸形。
