对于股骨颈骨折伴有股骨头脱位，因为股骨头脱出髋臼，闭合复位成功的可能性很小，而反复的手法整复将加剧股骨头缺血性坏死。Canale对5例股骨颈骨折伴有股骨头脱位者行手法复位，只有1例获得成功，但5例都发生了股骨头缺血性坏死。如果经过1次手法整复未获成功，则是切开复位和内固定的手术指征。因为多数为后脱位，应该选择改良的Southern手术入路，从髂后上棘的远端10cm开始，沿着臀大肌纤维向大粗隆后方延长，止于大粗隆下方10cm左右的大腿近端。直视下把股骨头复入髋臼及股骨颈骨折复位之后，再从外侧另做小切口置入克氏针或螺丝钉固定。术后使用单髋人字石膏固定6-10周，保持髋关节完全伸展、外展30°和内旋10°。
新生儿的股骨近端骨骺滑脱虽然少见，但可发生于臀位分娩之后，而且不能及时做出诊断，往往被误诊为先天性髋关节脱位。通常在骨折部位出现明显的骨痂才作出诊断。此时患者已经出现固定性畸形。在临床上可见患者的大腿处于屈曲、外展、内旋的状态，肢体活动减少（假性麻痹），并有明显的短缩畸形。X线检查可见股骨干向外上方移位。当诊断有疑问时，应该做关节液的常规和生化检查，除外化脓性关节炎。关节造影不仅有助于除外先天性髋关节脱位，还有确定股骨近端骨骺滑脱诊断的价值。如果早期作出诊断，可采取皮肤牵引，控制骨折断端的位置。通常将出现不同程度的髋内翻，但随着生长可自行矫正。
（二）n型股骨颈骨折的治疗
经股骨颈的n型骨折是儿童髋部最为常见骨折，占儿童髋部骨折的45%40%。如果没有明显的移位，在X线片上见不到明显的异常，但股骨头缺血性坏死的发生率可高达43%。儿童此型骨折的股骨头缺血性坏死的发生率比成人相似骨折（15%-40%）高，可能与儿童股骨近端骨骺的血管分布和供血发生了某些改变有关。Gerber等早期切开复位和内固定治疗28例儿童股骨颈骨折，30%发生了股骨头缺血性坏死，而儿童n型骨折约有50%发生了股骨头缺血性坏死。血供的损害可能发生在骨折最大移位的瞬间。Weber、Hoekstar和Lichten-dahl认为骨折出血使关节囊膨胀，与股骨头坏死率増加有关，清除血肿可减少股骨头坏死的发生率。Boity曾对11例儿童n型骨折早期穿刺或关节囊切开清除血肿，结果无1例发生股骨头坏死。Swiontkowski报道6例儿童n型、m型骨折，采取急诊切开前侧关节囊清除血肿、切开复位和螺丝钉固定，获得了满意的临床和x线结果。尽管对此尚有争论，如果负责治疗的医生想要清除关节腔内血肿，在经外侧切口进行骨折内固定手术时，可将前侧关节囊切开清除血肿，或经皮穿钉固定后，从内收肌入路做关节囊穿刺吸出血肿也是非常安全的方法。
（a）左侧n型股骨近端骨折术前X线片显示骨折有明显的移位；（b）切开复位和松质骨螺丝钉固定术后x线片，注意螺丝钉位于骺板远端无论n型骨折是否有移位，都应该实施内固定，保持骨折的稳定，从而防止骨折再移位。对于有明显移位的n型骨折，采取Whitman手法整复的方法，在X线电视透视的监视下进行闭合复位。首先将健侧髋关节充分外展，使骨盆稳定。继之，在纵向牵引的同时，使伸展的髋关节逐渐外展和内旋，再从大粗隆前方施加向下的压力，利于髋臼上缘作为支点，恢复股骨近端的解剖关系。经X线电视透视证实骨折获得了满意的复位，将髋关节徐缓的内收，以便从外侧置入螺纹钉固定。
如果采取上述方法，未能实现股骨颈骨折解剖复位，则是切开复位和内固定的手术指征。通常选择外侧入路或前侧入路完成切开复位和内固定。年幼儿童使用2根螺纹克氏针固定，年长儿童则应该使用2根或2根以上的空心螺丝钉固定，务必使空心螺丝钉的螺纹部分位于骨折近端，从而起着加压作用。尽可能避免内固定进入骺板，但不应该以削弱骨折的稳定为代价。术后也需要用髋人字石膏固定6-10周，直至在X线片上可见丰富的骨痂。
由于股骨头缺血性坏死的发生率不同，应该将儿童股骨颈骨折有移位和无移位作出区别。Ratliff在一组30例发生股骨头坏死的骨折，24例是有移位的骨折，6例为无移位的骨折。而Canale报道一组22例儿童有移位的n型骨折，不管采取哪种治疗方法，14例发生了股骨头缺血性坏死。而5例无移位的股骨颈骨折，无1例发生股骨头缺血性坏死。这些结果表明，骨折有无移位是产生股骨头缺血性坏死的主要因素，似乎与治疗方法没有明显的关系。
（三）m型股骨颈骨折的治疗
股骨颈粗隆区骨折是指骨折线位于粗隆间近端的骨折（图17-12），是儿童第2位常见的髋部骨折，其发生率介于30%-37%。因为股骨颈与粗隆间移行部位的强度相对薄弱，所以骨折的发生率较高。儿童此型骨折相当于成人的股骨颈基底部骨折，成人股骨颈基底部骨折极少发生股骨头缺血性坏死，但儿童有移位的股骨颈粗隆区骨折，20%的病例将发生股骨头缺血性坏死。
有移位的股骨颈粗隆区骨折的治疗尚有不同的意见。Lam认为如果能够使骨折闭合复位，可作为无移位的骨折，用髋人字石膏在外展位固定。但是采取这种方法治疗的11例中，8例发生髋内翻畸形。另一组17例有移位的股骨颈粗隆区骨折，只有2例出现120°的轻度髋内翻畸形，穿钉固定时可接受这种轻度的髋内翻。与此相反，3例有移位的骨折中2例没有采取内固定，结果发生了80°和93°的严重髋内翻畸形。因此，闭合复位和髋人字石膏固定只适用于6岁以下的儿童，并需要密切随访并定期摄取X线片，注意在石膏固定中是否出现移位，避免发生髋内翻畸形。6岁以上儿童的m型骨折则是急诊复位和内固定的手术指征，特别是年长儿童，最好使用空心拉力螺丝钉固定。对于位于更远端的m型骨折，特别是>8岁的儿童，应用儿童髋部加压钢板螺丝钉可获得更坚强的固定。通常在骨折愈合后9-12个月后，出现股骨头缺血性坏死的第1个证据时，应该及时取出内固定，以防止内固定在股骨头塌陷后进入关节和髋臼。对于m型骨折闭合复位失败的病例，或复位不满意，可通过髋关节外侧入路（Watson-Jones切口）实施切开复位和内固定。
（四）IV型股骨颈骨折的治疗
儿童粗隆间骨折而不称为粗隆周围骨折，因为粗隆间骨折不包括大粗隆、小粗隆以及粗隆下区骨折。多数儿童粗隆间骨折是高处坠落和机动车撞击所致。此型骨折远比经股骨颈骨折和股骨颈粗隆区骨折少见，其发生率介于12%-17%。此型骨折是预后最好的儿童股骨近端骨折，几乎不发生股骨头缺血性坏死和不愈合的并发症。年幼儿童的IV骨折，允许采取皮肤或骨骼牵引，随后用髋人字石膏外展位固定，通常都能获得可接受的骨折复位。Gamble曾报道一3岁男性儿童发生髋部横行骨折，累及了股骨颈、股骨颈粗隆区和粗隆间。考虑为IV骨折而采取骨骼牵引，获得了满意的结果。对于有移位的年幼儿童，需要采取手法整复和内固定。年长儿童的无移位IV骨折，也应该实施内固定，防止在单纯髋人字石膏固定中再移位。根据儿童年龄选择内固定方法，也可用钢板和螺丝钉固定，尽可能避免损伤股骨近端和大粗隆的骺板。
（五）股骨颈骨折切开复位的技术操作
皮肤切口起自髂前上棘的外下1.5cm，呈弧形向外侧和后侧延长，经过大粗隆的外后方止于大粗隆基底下方的5cm。寻找、确定臀中肌与阔筋膜张肌间隙，从髂前上棘与大粗隆之间开始分离，即在阔筋膜张肌与阔筋膜混合之前分离，可更容易确定该间隙。臀中肌的粗大纤维和走行方向有助于与纤细的阔筋膜张肌相区别。向近端继续解剖可显露支配阔筋膜张肌的臀上神经的下支和关节囊。接着沿股骨颈的前上方纵行切开关节囊。在切口的远端可将股外侧肌的起点翻向远端或纵行劈开，以显露大粗隆基底部和股骨近端。
如果需要更广泛的显露，可将臀中肌肌腱的前部纤维从大粗隆上切断，或者用骨刀截断大粗隆基底的前上部分，将截断的部分大粗隆和部分臀中肌一并翻向近端。由于保留了臀中肌的骨性止点，使其更容易重建止点。实现骨折的解剖复位后，再选择适当的内固定。
（六）外科治疗技术问题
在选择内固定时，应该考虑的重要因素便是儿童的年龄。对于I、n、m型骨折的内固定，一般根据年龄选择内固定方法。如果为3岁以下的儿童，应该使用无螺纹克氏针；3岁儿童允许使用直径4mm的空心拉力螺丝钉；8岁以上的儿童则应用直径6.5mm的空心拉力螺丝钉。儿童IV型髋部骨折的内固定，选择尺寸合适的儿童髋部加压钢板螺丝钉作为8岁以下儿童的内固定。成人型的髋部加压钢板螺丝钉用于8岁以上儿童的内固。
与成人疏松的股骨颈比较，儿童股骨颈骨质相对坚硬，在用螺丝钉固定时需要预先钻孔和攻丝。
多数10岁以下儿童的内固定术后需要用髋人字石膏固定。12岁以上的儿童通常不用髋人字石膏固定，并鼓励早期借助拐杖行走。而10-12岁之间的儿童是否应用髋人字石膏固定，则根据骨折内固定的稳定性和患者的顺应程度。如果存有疑虑，可用髋人字石膏固定。
实现骨折内固定的稳定是内固定最重要的目标，其次是保留骺板免受损伤。股骨近端骺板对股骨生长的长度只占15%，或每年生长3-4mm，因此防止肢体不等长不应该以损害骨折的确实固定为前提。如果骨折的稳定性存在问题，不管儿童的年龄大小和骨折类型都应该将内固定器械延伸至股骨头内，以便获得坚强稳定的固定。
七、并发症及其处理
儿童股骨近端骨折的预后不容乐观，容易发生股骨头缺血性坏死、不愈合、髋内翻和骺板早闭等并发症，通常在骨折后61个月的X线片上能够显示这些并发症。依照Ratliff的评价标准，I型骨折的优良率介于40%-50%，而n型和m型的优良率也只有60%-70%。其中股骨头缺血性坏死是影响预后的主要因素。
（一）股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死是儿童髋部骨折最常见的并发症，也最具灾难性的预后。骨折不愈合、髋内翻、骺板早闭等并发症允许二期实施矫形手术，但发生股骨头缺血性坏死之后，几乎没有任何可以改善髋关节功能的办法。根据Canale于1977年报道，儿童股骨颈骨折并发股骨头缺血性坏死的发生率，在I型、n型、m型和IV型骨折中分别为100%、50%、25%、15%，总发生率为43%。但综合多组病例，其发生率有所下降，在I型、n型、m型和IV型骨折中分别为45%、33%、14%、3%。
一般认为，骨折的原始性移位损害了股骨头的供血血管是发生股骨头缺血性坏死的原因，治疗方法对是否发生股骨头坏死并无影响。然而，近年来临床研究积累的经验证明，采取手术治疗，特别是切开复位，因为切开关节囊起着减压作用，减少了股骨头缺血性坏死的发生率。Cheng和Tang对10例儿童有移位的股骨颈骨折（12.9岁），7例在穿刺吸出关节腔内积血后，再实施闭合复位和内固定，另3例需要切开复位和内固定。术后随访4.6年，无1例发生股骨头缺血性坏死。Ng和Cole将6例儿童有移位的髋部骨折采取关节腔减压治疗，加上文献报道39例的相似病例，与Canale未做减压的48例相比较，发现关节腔减压，降低了n型和m型骨折发生股骨头缺血性坏死的发生率。
儿童股骨颈骨折愈合后，出现腹股沟疼痛和活动受限是股骨头坏死的早期症状。早在骨折后2个月的X线片上便可见股骨头坏死的征象，但通常在1年内（平均9个月）的X线片上才能确定是否发生股骨头缺血性坏死。与普通X线片相比较，放射性核素检查或MRI检查能够更早发现受累股骨头的缺血性改变。MRI扫描不仅能够早期作出诊断，还能够确定股骨头坏死的范围。X线改变包括股骨头硬化伴关节间隙増宽，继之，在数月内出现股骨头碎裂和塌陷，最终导致股骨头畸形。这些X线表现与Legg-Perthes病的股骨头坏死相似。虽然年幼儿童髋部骨折并发的股骨头缺血性坏死也可发生某些塑型，但是这种骨折造成的股骨头血供的突然损害，不如Le婴-Perthes病反复的缺血性损害容易产生塑型，后者的股骨头几乎总能发生有意义的塑型。
Ratliff将儿童髋部骨折并发的股骨头缺血性坏死分成3型：
I型：因外骺动脉和干骺端血管损害导致股骨头弥漫性密度増加，伴随股骨头全部受累和部分塌陷或完全塌陷。此型是最常见的坏死类型，占儿童股骨颈骨折并发股骨头坏死的50%以上。股骨头部分塌陷者，尚能保留髋关节的部分功能，但完全塌陷的预后却非常差。
n型：部分股骨头密度増加，一般位于骨折线与骺板之间的区域，股骨头通常能够免遭缺血性损害。此型约占股骨头坏死的25%，是预后最好的一种类型。
m型：因外骺动脉在进入股骨头骨骺之前发生闭塞或断裂，产生股骨头骨骺局限性坏死，通常位于股骨头骨骺的前上方，很少发生塌陷。此型约占股骨头坏死的25%，其预后明显好于I型坏死。
这种分类所描述的缺血坏死范围，对判断股骨头的预后非常重要。I型坏死因股骨头全部受累，估计将发生严重股骨头坏死，预后很差。根据Davison和Weinstein报道的长期随访结果（平均5.6年），64%的病例有严重的疼痛、髋关节活动明显受限和股骨近端畸形，44%的病例需要做髋关节成形术。尽管Ratliff曾经报道n型、m型股骨头缺血坏死的预后比较好，但Canale-组确定2例n型股骨头缺血性坏死的结果也很差，3例m型股骨头缺血性坏死的结果很好，只有股骨颈轻度増宽和短缩。另1例为I型和m型混合的股骨头缺血性坏死，从骨折基底部开始累及整个股骨颈，并跨越骺板延伸至股骨头，虽然发生骺板早闭而导致股骨颈増宽和短缩，但最终结果令人满意。
